血清总胆红素、NLR、动脉血乳酸水平变化与ECMO辅助治疗患者预后生存的关系

邢学勇 郭浩 张保全 袁帅飞 崔星斌 张科技

近些年来，全球体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）支持患者呈逐年上涨趋势。ECMO 支持技术的提高，尤其是插管技术的普及、生物材料的改进，为机体提供了有效呼吸循环支持，恢复机体微循环，缓解心功能障碍程度，既往的禁忌症逐渐转变成为适应症［1］。对此，临床广泛认为ECMO 治疗对改善患者预后有一定积极影响［2］。而经长期临床实践发现，ECMO 支持技术虽能有效延续患者生命，但其费用高昂，且会给患者带来一定损伤［3］。面对日益增长的患病群体，如何有效提高患者生存率成了当下治疗的重点。侯剑峰等［4］调查显示ECMO 支持后仍会出现死亡现象。黄金梦等［5］猜测ECMO 治疗患者死亡可能与高胆红素血症等并发症有关。而综合过往文献发现中性粒细胞、淋巴细胞、动脉血乳酸水等指标对患者预后均有一定的风险预测价值［6］。对此，本文推测中性粒细胞、淋巴细胞、动脉血乳酸、血清总胆红素水平变化对ECMO 辅助治疗患者生存率有一定影响，故本文以此为基点展开如下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2022 年9 月期间新乡医学院第三附属医院收治的74 例需进行ECMO 辅助治疗患者，根据ECMO 撤离1 个月内患者预后情况进行分组，分为生存组（n=53）、死亡组（n=21）。其中生存组男32 例，女21 例；年龄：41～72 岁，平均年龄（55.43±7.62）岁；死亡组男14 例，女7 例；年龄：43～70 岁，平均年龄（62.96±7.88）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经院医学伦理委员会批准通过，受试者家属已签署知情同意书。

纳入标准：①均在进行ECMO 辅助治疗；②临床资料完整；排除标准：①非首次进行ECMO 辅助治疗患者；②合并恶性肿瘤患者。

1.2 方法

所有患者均进行经皮穿刺，扩张皮下血管后将ECMO 系统管路进行连接，并开启ECMO 系统，根据患者情况逐渐调节转速。分别在ECMO 治疗前、治疗1 d、2 d 后采集患者静脉血5 mL 及动脉血3 mL，将其中2 mL 静脉血进行离心（2 500 r/min，离心半径10 cm，12 min）后取其血清，采用全自动生化分析仪（型号：AU⁃5800，贝儿曼库特株式会社，国械注进2016092939）联合重氮酸盐法检测血清总胆红素水平；剩余3 mL 静脉血经血液细胞分析仪（型号：BC7500，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，粤械注准20212220570）检测出血细胞计数并计算出中性粒细胞与淋巴细胞比值（Neu⁃trophil to Lymphocyte Ratio，NLR）；对3 mL 动脉血进行离心（2 500 r/min，离心半径10 cm，12 min）后取其血清，采用血气分析仪（型号：ABL90FLEX 北京盛景志翔医疗设备有限公司，国械注进20192221680）检测动脉血乳酸水平。乳酸正常参考范围：<2 mmol/L，血清总胆红素正常参考范围：<23 μmol/L，NLR 正常参考范围：>18%［7］。

1.3 观察指标

①比较两组临床数据情况：经各项检查后对比两组年龄、性别、左心射血分数、ECMO 建立时间、急性生理与慢性健康评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE⁃Ⅱ）评分等临床数据。

②比较两组ECMO 辅助治疗前1 h 及治疗1 d、2 d 后动脉血乳酸情况：包括各时间段患者机体内动脉血乳酸水平及ECMO 治疗48 h 内乳酸清除率，清除率=［（ECMO 治疗前1 h 乳酸水平⁃ECMO治疗2 d 后乳酸水平）/ECMO 治疗前1 h 乳酸水平］×100%。

③比较两组ECMO 辅助治疗前1 h 及治疗1 d、2 d 后血清总胆红素水平。

④比较两组ECMO 辅助治疗前1 h 及治疗1 d、2 d 后NLR 情况。

⑤分析影响ECMO 辅助治疗患者死亡的危险因素。

1.4 统计学方法

采用SPSS 27.0 统计学软件分析数据，计量资料采用（）的形式表示，组间比较采用t检验；计数资料采用n（%）表示，组间比较采用卡方χ2检验；采用多元Logistic回归分析影响ECMO 辅助治疗患者死亡的危险因素；以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床数据情况比较

死亡组年龄大于生存组，其平均动脉压、氧合指数均低于生存组，APACHE⁃Ⅱ评分均高于生存组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组在其他临床数据方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组临床数据情况比较（）Table 1 Comparison of clinical data between the two groups（）

表1 两组临床数据情况比较（）Table 1 Comparison of clinical data between the two groups（）

2.2 两组ECMO 辅助治疗前1 h 及治疗1 d、2 d后动脉血乳酸情况比较

死亡组在治疗前动脉血乳酸水平高于生存组，经ECMO 辅助治疗后两组动脉血乳酸明显下降；死亡组治疗各阶段动脉血乳酸水平高于生存组，而死亡组乳酸清除率低于生存组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组ECMO 辅助治疗前1 h 及治疗1 d、2 d 后动脉血乳酸情况比较（）Table 2 Comparison of arterial blood lactic acid 1h before ECMO adjuvant therapy and 1d and 2d after ECMO adjuvant therapy between the two groups（）

表2 两组ECMO 辅助治疗前1 h 及治疗1 d、2 d 后动脉血乳酸情况比较（）Table 2 Comparison of arterial blood lactic acid 1h before ECMO adjuvant therapy and 1d and 2d after ECMO adjuvant therapy between the two groups（）

2.3 两组ECMO 辅助治疗前1 h 及治疗1 d、2 d后血清总胆红素水平情况比较

经ECMO 辅助治疗后两组血清总胆红素明显降低，死亡组各阶段血清总胆红素水平明显高于生存组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组ECMO 辅助治疗前1 h 及治疗1 d、2 d 后血清总胆红素水平情况比较（）Table 3 Comparison of serum total bilirubin levels 1 hour before ECMO adjuvant treatment and 1 day and 2 day after treatment between the two groups（）

表3 两组ECMO 辅助治疗前1 h 及治疗1 d、2 d 后血清总胆红素水平情况比较（）Table 3 Comparison of serum total bilirubin levels 1 hour before ECMO adjuvant treatment and 1 day and 2 day after treatment between the two groups（）

2.4 两组ECMO 辅助治疗前1 h 及治疗1 d、2 d后NLR 情况比较

经ECMO 辅助治疗后两组NLR 明显升高，死亡组各阶段NLR 低于生存组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组ECMO 辅助治疗前1 h 及治疗1 d、2 d 后NLR情况比较（）Table 4 Comparison of NLR 1 h before ECMO adjuvant therapy and 1 d and 2 d after treatment between the two groups（）

表4 两组ECMO 辅助治疗前1 h 及治疗1 d、2 d 后NLR情况比较（）Table 4 Comparison of NLR 1 h before ECMO adjuvant therapy and 1 d and 2 d after treatment between the two groups（）

2.5 影响ECMO 辅助治疗患者死亡的危险因素分析

综合上述表以治疗2 d 后动脉血乳酸水平、血清总胆红素、NLR 及乳酸清除率为自变量，以生存=0，死亡=1 为因变量进行分析，结果显示，治疗2 d 后动脉血乳酸水平、血清总胆红素、NLR 为ECMO 辅助治疗患者死亡的独立危险因素（P<0.05）。见表5。

表5 影响ECMO 辅助治疗患者死亡的危险因素分析Table 5 Analysis of risk factors affecting the death of patients receiving ECMO adjuvant therapy

3 讨论

近些年来，我国ECMO 支持手术逐渐成熟，救治数量和成功率逐年上升［8］。ECMO 治疗虽能一定程度上为机体提供循环辅助，但预后不良患者仍时有出现。

本文研究显示，死亡组年龄大于生存组，其平均动脉压、氧合指数均低于生存组，APACHE⁃Ⅱ评分均高于生存组，与周浩等［9］的结论一致。分析可知，大龄患者自身基础疾病较多，其免疫屏障及机体功能下降，心功能代偿能力低下，影响患者预后效果；平均动脉压、氧合指数下降，会造成机体各组织器官缺氧、缺氧，加重机体负担，造成预后不良。乳酸在正常生理状态下由机体新陈代谢产生，但血液中乳酸异常增加会导致机体血液酸化，加重原发病情，进而危及生命。赵嘉美等［10］提出乳酸可反映机体循环状态及组织灌注情况。本研究显示，经ECMO 辅助治疗后两组动脉血乳酸明显下降，死亡组治疗各阶段动脉血乳酸水平高于生存组，而死亡组乳酸清除率低于生存组，与李伟等［11］结论吻合。分析可得，患者出现微循环障碍，促进无氧酵解环境下葡萄糖的分解，致使机体乳酸水平上高，经ECMO 治疗后为心脏输出提供支持，恢复部分微循环，使得乳酸大幅度下降，乳酸清除率升高，而结果可见乳酸在ECMO 治疗后有短暂的回升，是因为在循环障碍时乳酸堆积难以进入循环，当循环逐渐恢复后，部分堆积乳酸进入血液造成短期“洗出效应”。此外，有学者提出血清总胆红素可作为心血管不良事件的预测指标［12］。而本文研究表明，经ECMO 辅助治疗后两组血清总胆红素明显降低，死亡组各阶段血清总胆红素水平明显高于生存组，与曹晓光等［13］研究相符。推测其原因为，总胆红素能抑制机体氧化作用，有效反映肝功能情况，但高水平总胆红素会对机体产生一定毒副作用进而损伤神经系统，经ECMO 治疗后肝脏组织供血恢复，总胆红素水平下降，但ECMO 治疗可能导致血液动力学不稳定，而死亡组患者氧合指数较低，对肝脏组织灌注的恢复产生负面影响。另一方面，因NLR 与炎性反应存在密切关联，研究学者对重症疾病患者体内NLR 情况进行分析发现，NLR 变化与预后情况有一定联系［13］。本研究得出，经ECMO 辅助治疗后两组NLR 升高，死亡组各阶段NLR 低于生存组，同曹志龙等［14］研究结果一致。分析原因为，因组织灌注异常，导致机体出现过度应激反应，诱导免疫细胞凋亡，使NLR 降低，经ECMO 建立管路连接后刺激免疫细胞活性，有效提高了NLR 比值。而死亡组患者因素自身免疫力低下，且氧合作用弱导致机体获能减少，同时在ECMO 治疗过程中会对机体带来一定损伤，导致炎症的发生，致使免疫炎症处于失衡状态，一定程度上阻碍了NLR 比值的恢复，使其致NLR 持续低于生存组。进一步分析发现，治疗后动脉血乳酸水平、血清总胆红素、NLR 为ECMO 辅助治疗患者死亡的独立危险因素。与王海斌等［15］的研究结果一致。推测其原因可能为，NLR 降低导致机体免疫功能下降，而血乳酸、胆红素水平异常升高对机体产生了负面影响，进一步损害患者机体，严重干扰预后效果。

综上所述，治疗2 d 后血清总胆红素及动脉血乳酸高水平，NLR 低会导致ECMO 辅助治疗患者预后不佳，应早期进行检测，保障预后生存率。