不同剂量的马来酸麦角新碱联合缩宫素对剖宫产术后NO、NOS 及D⁃二聚体水平的影响

王立敏 左志洪 刘晓伟

剖宫产是一项在妇产科领域不可或缺的手术方式，在目前该术式是挽救产妇、围产儿生命与解决产科合并症的一项有效手段［1］。产后出血是指胎儿娩出后24 h 内分娩者阴道出血≥500 mL、剖宫产术后出血≥1 000 mL，产后出血是全球范围内产妇死亡的主要原因，占产妇死亡的四分之一，产后出血的发生率高达5～10%［2］。绝大多数产后出血可通过使用促宫缩药物来预防与治疗，大量的循证医学证据表明，预防性使用促宫缩药物可有效降低产后出血的发生率。关于产后出血的防治药物，缩宫素是世界卫生组织（World Health Organization，WHO）指南中积极推荐使用的促宫缩药物之一［3］，但单独使用缩宫素预防与治疗产后出血，效果仍达不到期望。与单独使用缩宫素相比，联合使用马来酸麦角新碱可更有效降低产后出血的发生率［4］。本研究对186 例患者进行分组比较，探讨不同剂量的马来酸麦角新碱联合缩宫素对剖宫产术后血管内皮与凝血功能相关指标的影响，旨在为临床剖宫产后出血的防治提供依据。报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年1 月至2020 年12 月于廊坊市人民医院产科接受剖宫产的186 例孕妇作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组、观察1 组与观察2 组各62 例。纳入标准：①年龄20～40 岁；②妊娠36 周以上；③单胎，并可符合剖宫产手术指征；④无血液病、血栓形成史、凝血功能正常且对本研究所使用药物无过敏史。排除标准：①合并严重的心、肺、肾、肝等重要器官功能障碍或损伤；②近期使用过抗凝药物；③存在宫颈裂伤、胎盘前置、胎盘早剥等情况；④合并严重的精神疾病；⑤临床资料完整者。对照组：年龄平均（27.49±2.18）岁；孕周平均（39.58±0.33）周；孕次平均（1.25±0.21）次；孕前体质量指数（body mass Index，BMI）平均（24.63±0.67）kg/m2；其中初产妇33 例，经产妇29 例；合并妊娠糖尿病6 例、其他2 例。观察1 组：年龄平均（28.74±2.56）岁；孕周平均（39.45±0.28）周；孕次平均（1.51±0.30）次；BMI 指数平均（24.25±0.58）kg/m2；其中初产妇30 例，经产妇32 例；合并妊娠糖尿病7 例、其他3 例。观察2 组：年龄平均（27.93±2.77）岁；孕周平均（39.66±0.32）周；孕次平均（1.53±0.24）次；BMI指数平均（24.31±0.61）kg/m2；其中初产妇34 例，经产妇28 例；合并妊娠糖尿病5 例、其他4 例。三组产妇一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有孕妇或家属均知情同意。本实验经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

主要药物：注射用缩宫素（马鞍山丰原制药有限公司，国药准字H34020472，10 U），马来酸麦角新碱注射液（成都倍特药业有限公司，国药准字H32024525，1 mL：0.2 mg）。

对照组：胎儿娩出后宫体内注射缩宫素10 U（加入500 mL 生理盐水中），给药速度为150 mL/h，10 U 滴注完毕，回病房后另取20 U 缩宫素（加入500 mL 生理盐水中）进行静脉滴注预防产后出血给药速度为100～150 mL/h。观察1 组：在对照组的基础上，在子宫切口第一层缝合后，于切口处的宫体基层注射马来酸麦角新碱注射液0.2 mg。观察2 组：在对照组的基础上，在子宫切口第一层缝合后，于切口处的宫体基层注射马来酸麦角新碱注射液0.4 mg。

1.3 观察指标

1.3.1 出血量估算

于剖宫产术中、术后2 h、术后24 h 采用容积法与称重法估算三组产妇的出血量，并进行比较。容积法：在术中，子宫切开，破膜将羊水吸尽，胎儿娩出后更换负压瓶时收集出血，并进行测量。称重法：术后予以产妇专用护垫，2 h、4 h 后各更换1 次，直至术后24 h。分别对护垫进行称重，出血量=（护垫使用后重量⁃护垫使用前重量）/1.05。

1.3.2 血管内皮与凝血功能指标检测

分别于术前、术后12 h 采集产妇空腹静脉血8 mL，以3 500 r/min 速率离心（半径为10 cm）离心10 min（离心机购自海世嘉生物科技有限公司，型号：L⁃500），分离血浆与血清。采用全自动血液分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：BC⁃10）检测血管内皮功能指标：一氧化氮（nitric oxide，NO）、一氧化氮合酶（nitricoxide synthase，NOS）水平；采用免疫比浊法检测凝血功能指标：D⁃二聚体（D⁃dimer，D⁃D）水平，试剂盒购自北京九强生物技术股份有限公司，操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.3.3 不良反应观察

观察治疗中产妇出现的不良反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、瘙痒、头痛、低血压等，并比较三组的不良反应发生率。不良反应发生率=发生不良反应例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 进行统计分析。计量资料用（）表示，两组间比较用t检验，多组间比较用F检验，进一步两两比较用SNK⁃q检验；计数资料用n（%）表示，比较用χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组术中、术后2、24 h 的出血量比较

术后2 h与术后24 h患者出血量：对照组>观察1组>观察2组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 三组术中、术后2、24 h 的出血量比较（mL，）Table 1 Comparison of blood loss between the 3 groups at intraoperative，2 h，and 24 h（mL，）

表1 三组术中、术后2、24 h 的出血量比较（mL，）Table 1 Comparison of blood loss between the 3 groups at intraoperative，2 h，and 24 h（mL，）

注：与对照组比较，aP<0.05；与观察1 组比较，bP<0.05。

2.2 三组术前、术后12 h 的NO、NOS 及D⁃D 水平比较

三组术后12 h 的NO、NOS 水平均低于术前、对照组与观察1 组术后12 h D⁃D 水平低于术前，术后12 h 患者NO、NOS 水平：对照组>观察1 组>观察2 组，D⁃D 水平：观察2 组>观察1 组>对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 3 组术前、术后12 h 的NO、NOS 及D⁃D 水平比较（）Table 2 Comparison of NO，NOS and D⁃D levels in the 3 groups before operation and 12 h after operation（）

表2 3 组术前、术后12 h 的NO、NOS 及D⁃D 水平比较（）Table 2 Comparison of NO，NOS and D⁃D levels in the 3 groups before operation and 12 h after operation（）

注：与对照组比较，aP<0.05；与观察1 组比较，bP<0.05。

2.3 三组治疗期间不良反应发生率比较

三组治疗期间不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 3 组治疗期间不良反应发生率比较［n（%）］Table 3 Incidence comparison of adverse effects during treatment among the 3 groups［n（%）］

3 讨论

剖宫产率在过去10 年中从5%稳步上升到30%～32%［5］，随着我国3 胎政策的开放，我国剖宫产率也随之逐年上升。产后出血可导致大量失血，损害母体血流动力学稳定性，从而导致严重的母体并发症，相关研究表明剖宫产与产后出血存在显著的相关性［6⁃7］。而宫缩乏力是产后出血的四大主要因素之一，该原因造成的产后出血占70%，因此缩宫剂是预防与治疗产后出血的一类重要的药物。但是单独使用缩宫素后产妇阴道出血仍不能及时减少或停止时，还需联合使用其他缩宫药物，以求达到更快、更有效的治疗效果。马来酸麦角新碱是麦角新碱的半合成衍生物，可引起子宫血管平滑肌中血管收缩，作用与子宫下段及宫颈部位，与缩宫素受体的分布位置相互补［8］。

本研究结果显示，联合使用马来酸麦角新碱的两组产妇产后出血量显著低于单独使用缩宫素产妇，表明联合使用马来酸麦角新碱预防与治疗产后出血效果更佳。其中原因可能为，缩宫素主要加强对子宫内血管的压迫从而达到止血效果，而马来酸麦角新碱于胎盘娩出后子宫基层注射，加强子宫下段和宫颈的肌纤维收缩，以压迫子宫供血有关，以达到增加止血效果的目的，同时马来酸麦角新碱作用快，效果持续更久。而使用0.4 mg 马来酸麦角新碱组产妇的效果优于使用0.2 mg 马来酸麦角新碱组产妇，结果与以前研究［9］结果相同，增加马来酸麦角新碱的使用剂量可加快子宫肌的强直性收缩，与对破裂血管产生更强的机械压迫，从而达到比低剂量更有效的止血效果。但与其它研究［10］缩宫素联合使用0.2 mg 与0.4 mg 马来酸麦角新碱术后出血量无明显差异的结果不一致，其中原因可能为研究对象之间存在个体差异，同时出血量的测量操作也可能存在差别，从而导致研究结果的不一致。

在缺血、缺氧或应激等过程中，NOS 表达增加，而NO 也随之增加，进而引起养护应激、炎症反应等情况［11］，因此抑制NOS 与NO 的表达，可促进血管收缩，从而减少子宫出血［12］。D⁃D 是反应人体血栓水平的指标［13］，其水平升高可使凝血功能增强，对产后出血具有预防作用。本研究结果显示，三组术后12 h 的NO、NOS 水平与对照组与观察组术后12 h D⁃D 水平低于术前；联合使用马来酸麦角新碱术后12 h NO、NOS 水平降低，D⁃D 水平更高；而使用0.4 mg 马来酸麦角新碱产妇的NO、NOS 水平更低、D⁃D 水平更高，其中机制尚未明确，仍需要更深入的研究。表明马来酸麦角新碱可能通过增加NO、NOS 表达的抑制作用、提高D⁃D 水平，以达到更好的止血效果。而相关研究表明［14⁃15］，马来酸麦角新碱可能引起产妇血压异常升高，本研究中并未发现血压异常升高的产妇，因此仍需进一步探讨。

综上所述，马来酸麦角新碱联合缩宫素可降低剖宫产产后出血量、改善血管内皮与凝血功能，0.4 mg 剂量较0.2 mg 剂量的马来酸麦角新碱效果更显著，不良反应不明显，或可对该方案进行推广。