血清TBIL、GGT、HCY、LP（a）等指标在PCAD 和LCAD 风险评估中的价值

叶丹 赵阳 张春婷 毛星星 冯磊

国家卫生健康委员会发布的《中国卫生健康统计年鉴2022》［1］显示，冠心病（coronary artery dis⁃ease，CAD）是我国城乡居民疾病致死的最主要原因之一。近些年西方国家的CAD 死亡率呈下降趋势，但我国却呈持续升高趋势，且发病呈低龄化趋势，防控形势日益严峻。血清生物指标可反映机体生理或病理代谢过程，部分血清指标近年被发现是CAD 的新危险因素［2］。但新近关于血清指标与CAD 发生风险的研究中，将性别和发病年龄纳入一起研究的报道较少。美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第3 次会议报告［3］首次提出早发冠心病（premature coronary artery disease，PCAD）的概念，指CAD 发生时男性小于55 岁，女性小于65 岁，反之则为迟发冠心病（late⁃onset coronary ar⁃tery disease，LCAD）。为探讨不同性别和不同发病年龄CAD 人群的危险因素，本次研究对13 项常规血清指标水平进行了分析，旨在为CAD 早期预防和诊断指标的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016 年03 月至2020 年12 月于玉溪市人民医院行冠状动脉造影提示至少有1 支主要冠脉血管狭窄程度≥50%的确诊CAD 患者1 827 例，排除临床资料不全、恶性肿瘤、免疫系统疾病、严重感染、严重血液系统疾病、肝肾功能不全、近期有输血和手术史的患者，再选取同期健康体检者2 643 名，依据性别和年龄分成四个病例组和四个对照组。男性PCAD 组335 例，平均年龄（47.83±4.43）岁，对照A 组523 例，平均年龄（49.14±4.43）岁；男性LCAD 组892 例，平均年龄（68.00±6.68）岁，对照B 组1 078 例，平均年龄（65.48±8.21）岁；女性PCAD 组268 例，平均年龄（57.31±5.20）岁，对照C 组579 例，平均年龄（54.03±5.76）岁；女性LCAD 组332 例，平均年龄（72.04±4.29）岁，对照D组463 例，平均年龄（73.80±5.27）岁。

1.2 方法

研究对象的性别、年龄、病历信息收集于本院电子病历信息系统。入组后，同步检测病例组和对照组甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、载脂蛋白A1（apolipopro⁃tein A1，APOA1）、载脂蛋白B100（apolipoprotein B100，APOB100）、高密度脂蛋白胆固醇（high den⁃sity lipoprotein cholesterol，HDL⁃C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL⁃C）、同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）、脂蛋白a［lipoprotein a，LP（a）］、尿酸（uric acid，UA）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、直接胆红素（direct bil⁃irubin，DBIL）、间接胆红素（indirect bilirubin，IBIL）、γ⁃谷氨酰转肽酶（γ⁃glutamyl transferase，GGT）13 项血清指标的数值。所有检测均使用瑞士Roche cobas c701 全自动生化分析仪。本实验室已通过ISO 15189 认可，所有检测均按照标准操作程序执行。本研究已通过玉溪市人民医院伦理委员会审核，受试者已签署知情同意书。

1.3 统计方法

将所收集的材料整理入Excel 数据库，采用SPSS 27.0 统计软件进行数据分析。先对13 个血清指标数据进行K⁃S 正态性检验，符合正态性分布或近似正态分布的计量资料以（）表示；不符合正态分布的变量将其进行对数转换（ln）成正态分布或近似正态分布后再进行后续分析。两组均数比较采用t检验；血清指标相关性分析采用pearson 相关性检验；各病例组危险因素筛查采用二元Logistic 回归分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 男性PCAD 组和LCAD 组与对照组的血清指标水平比较

男性PCAD 组APOA1、HDL⁃C、UA、TBIL、IBIL 低于对照A 组，LP（a）、GGT 高于对照A 组，差异有统计学意义（P<0.05）；男性LCAD 组TG、TC、APOA1、HDL⁃C、UA、TBIL、IBIL 低于对照B组，APOB100 和LP（a）高于对照B 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 男性PCAD 组和LCAD 组与对照组血清指标水平比较（）Table 1 Comparison of serum indicator levels between male PCAD and LCAD groups and the same age control group（）

表1 男性PCAD 组和LCAD 组与对照组血清指标水平比较（）Table 1 Comparison of serum indicator levels between male PCAD and LCAD groups and the same age control group（）

注：ln 为对数转换。

2.2 女性PCAD 组和LCAD 组与同龄对照组的血清指标水平比较

女性PCAD 组TC、APOA1、HDL⁃C、LDL⁃C、TBIL、IBIL 低于对照C 组，TG、APOB100、HCY、LP（a）、DBIL、GGT 高于对照C 组，差异有统计学意义（P<0.05）；女性LCAD 组TC、APOA1、HDL⁃C、TBIL、IBIL 低于对照D 组，APOB100、HCY、DBIL、GGT 高于对照D 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 女性PCAD 组和LCAD 组与对照组血清指标水平比较（）Table 2 Comparison of biochemical indicators between female PCAD and LCAD groups and the same age control group（）

表2 女性PCAD 组和LCAD 组与对照组血清指标水平比较（）Table 2 Comparison of biochemical indicators between female PCAD and LCAD groups and the same age control group（）

注：ln 为对数转换。

2.3 影响不同性别PCAD 和LCAD 发生的相关因素分析

回归结果显示，男性PCAD 的发生与APOA1、UA、TBIL 呈负相关，与LP（a）、GGT 呈正相关（P<0.05）；男性LCAD 的发生与UA、TBIL、TC、HDL⁃C呈负相关，与LP（a）、GGT 呈正相关（P<0.05）；女性PCAD 的发生与TBIL、HDL⁃C 呈负相关，与LP（a）、GGT、HCY 呈正相关（P<0.05）；女性LCAD的发生与TBIL、HDL⁃C 呈负相关，与GGT、HCY呈正相关（P<0.05）。见表3。

表3 影响不同性别PCAD 和LCAD 发生的相关因素分析Table 3 Analysis of relevant factors affecting the occurrence of PCAD and LCAD in different genders

3 讨论

CAD 不仅能引起心绞痛和心肌梗死，还能引起心肌缺血，进而造成心力衰竭、心脏扩大、心律失常等一系列临床表现，严重者可突发猝死［4］。血清指标较冠状动脉造影更为经济和普及，适用于临床早期预防、诊断和治疗监测。笔者通过对13 个血清指标水平进行性别和CAD 发病年龄的分组研究，结果显示，男性PCAD 和LCAD 组APOA1、HDL⁃C、UA、TBIL、IBIL 均低于对照组，LP（a）高于对照组。TC、TG、APOB100 这三个指标只在男性LCAD 与对照人群中比较差异有统计学意义，GGT 则只在男性PCAD 与对照人群中存在差异。与男性不同，女性PCAD 和LCAD 组TC、APOA1、HDL⁃C、TBIL、IBIL 低于对照组，APOB100、HCY、DBIL和GGT高于对照组。LDL⁃C、TG、LP（a）这三个指标只在女性PCAD 组与对照人群中存在差异。TC、TG、HDL⁃C、LDL⁃C 四个指标在女性PCAD 组的结论与既往报道［5］的研究结果一致，但在其他三个组的结果却不相同。分析出现这种差异的原因为该报道病例偏少，而且对照组年龄与病例组差异较大，不排除是年龄因素导致了实验结果的偏差。

本次研究从13 个血清指标中共筛选出8 个CAD 的相关因子，APOA1、UA、TBIL、TC、HDL⁃C与CAD 发生呈负相关，是保护因子；LP（a）、GGT、HCY 与CAD 发生呈正相关，是危险因子。但四个病例组相关因子构成不同，TBIL 是四个病例组共同的保护因子，GGT 是共同的危险因子。这两个指标过去一直被认为是肝脏和胆道阻塞性疾病的评价指标，但最新研究显示TBIL 与CAD 呈负相关，尤其是绝经后女性更为显著，这可能与女性雌激素可抑制CAD 炎症进展有关［6］。同样有研究表明GGT 活性升高与CAD 发病风险和相关死亡率相关，且在两种性别中均观察到［7］。在本次研究四个病例组也均得到证实。除共同因子外，研究显示UA 是男性独有的CAD 保护因子，但其OR 值接近1（OR=0.998），与CAD 的相关性较弱。UA 是目前国内外研究中有争议的一个指标，有研究报道［8］UA 与CAD 呈正相关性；也有报道［9］UA 是女性CAD 的独立危险因素，与男性不相关；还有研究［10］认为当前没有切实证据可将高UA 视为CAD的独立危险因素。各种研究结论相矛盾，分析原因可能是UA 检测的影响因素较多，饮食、药物等均会导致尿酸的明显变化，所以该指标不建议作为CAD风险评估的因子。此外，HCY 是女性CAD 发生的危险因子，与陈斌等［11］报道一致。本次研究也证实APOA1 和HDL⁃C 是CAD 保护因子，LP（a）是CAD的独立危险因子，与传统的CAD 血脂危险因素一致［12⁃14］。但与既往认知相悖的是，本次研究结果中，TC 是男性LCAD 组保护因子，且四个病例组的TC水平都低于对照组，而LDL⁃C 又没有进入任何一个组别的危险因子。分析出现这种结果可能与中国血脂管理的成效以及目前国人的健康意识提高有关，这两个指标已成为日常健康体检的重点筛查项目，多数人发现异常后会通过生活习惯的改变或降脂药物的干预来降低指标水平［15］。

综上所述，不同性别PCAD 和LCAD 危险因子构成存在差异，应用血清指标评估和防治CAD时有必要进行性别及发病年龄的区分。