心电图联合超声心动图对急性肺栓塞的诊断价值

吴绍岚，乔汉勇

（临沂市第三人民医院，山东 临沂 276023）

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是指全身静脉系统以及右侧心腔内的各种栓子堵塞肺动脉主干或其分支,引起肺循环和呼吸功能障碍的一种临床综合征。肺栓塞发病率较高，症状复杂隐匿，死亡率也很高，已经构成了世界性的重要医疗保健问题。在美国，肺栓塞在心血管疾病中的发病率仅次于冠心病和高血压，每年有65～70 万人发生肺栓塞[1]。近年来APE 死亡率总体呈上升趋势，但是由于症状缺乏特异性，临床上仍存在较严重的漏诊、误诊现象，确诊需特殊的检查技术，因此对APE 的早期诊断越来越受到重视[1]。本文通过近年来我院收治的43 例APE患者的临床资料，探讨心电图和超声心动图联合应用在APE 诊断中的临床意义。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2018 年8 月—2022 年8 月在我院接受治疗的43 例APE 患者作为研究对象，其中男19 例，女24 例；年龄43～71 岁，平均（59.3±1.3）岁；下肢深静脉血栓病史 9 例，慢性阻塞性肺部疾病15 例，骨折手术史者9 例，腹部外科手术史者3 例，脑梗塞2 例，不明原因者5 例。所有受检患者均同意参与此次检查，并签署知情同意书。本次研究经过医院伦理委员会批准。

纳入标准：经肺动脉造影证实为APE 塞者；发病时间不超过15 天；具有良好的临床依从性。排除标准：有高血压、冠心病、急性心肌梗死等疾病者；有 CT 肺动脉造影检查禁忌。

1.2 方法 （1）心电图检查：常规心电图检查使用深圳理邦数字式12 导联心电图机，所有数据由科室同一医师采集。检查时要求患者平卧位，平静呼吸，尽量减少其他因素的干扰。描记标准12导联及部分右胸导联（V3R、V4R、V5R）心电图检查。（2）超声心动图检查：超声心动图采用Philips EPIQ7C 型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5～3.5 MHz。患者取左侧斜卧位或平卧位，取各个标准切面。心尖四腔心、大动脉短轴等标准切面发现肺动脉主干及左右肺动脉、右心房、右心室的血栓情况，操作时需注意反复旋转探头以排除假阳性。心电图联合超声心动图检查方式同上。

1.3 观察指标 以CT 肺动脉检查结果为金标准，比较心电图、超声心动图及联合检查的检出率。

1.4 统计学处理 应用SPSS 21.0 统计软件处理数据，计数资料以n（%），采用χ2检验，以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺动脉造影检查结果 APE 患者43 例中，左侧肺动脉栓塞5 例， 右肺动脉栓塞8 例，右下肺动脉栓塞10 例，双侧肺动脉栓塞20 例。

2.2 心电图、超声心动图及联合检出率比较 对比肺动脉造影检查结果，心电图检出率为69.77%，超声心动图检出率为62.79%，联合检出率为95.35%。心电图与超声心动图检出率比较，P>0.05，联合检查检出率与其它两组比较，P均<0.05。见表1。

表1 心电图、超声心动图及联合检出率比较[ n（%）]

3 讨论

APE 导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度血流动力学和气体交换障碍。轻者几乎无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心衰竭，是APE 死亡的主要原因，严重危害人体健康[2]。过去我们一直视APE 为“少见病”，随着广大医疗工作者对于这个疾病的认识以及相关诊断技术的提高，这种观念被彻底改变。近年来APE 发病率逐年递增，但由于缺乏特异的临床症状和体征，确诊需要CT 肺动脉造影、放射性核素肺通气/血流灌注显像、核磁共振造影、肺动脉造影等特殊检查[3]，一般基层医院无法开展上述检查，因此APE 在基层医院临床漏误诊率仍居高不下。而APE 的早期诊断、及时治疗可大幅降低死亡率。因此，本研究探讨心电图和超声心动图联合应用在APE 诊断中的临床意义，以期为APE 的早期诊断、及时治疗提供参考。

肺栓塞时由于肺动脉压力急剧升高，右心压力负荷增加，压力传导，心室肌缺氧、劳损，几乎所有有症状的APE 患者心电图都会不同程度地改变。心电图异常改变一般多在肺栓塞后即刻就出现，只是表现形式不同，有动态改变，有些图形数小时至数天内消失，呈现多变性，应该及时记录观察。心电图演变有助于心电图溶栓疗效的评价。因此应密切联系临床，将发病前后的心电图进行对比诊断分析，动态观察心电图典型、不典型轻微改变对筛选肺栓塞具有一定价值。有效溶栓治疗以后，胸前导联T 波倒置加深可能是右室负荷减轻的一种表现[4]。

心电图可以评价APE 的严重程度并进行危险分层。SIQIIITIII、肺型P 波、右束支阻滞的出现提示病情较为严重，可能为肺动脉主干栓塞；胸导联T 波倒置是判断大面积肺栓塞最好的心电图预测指标；随着右胸导联T 波倒置范围的左移，APE 的严重程度逐渐增高[5]。

超声心动图对于APE 的危险分层有重要的诊断价值。严重的APE 患者超声心动图可以发现右心室扩张、右室壁运动幅度减低、肺动脉高压等右心功能障碍的表现。如果患者在右心房或右心室发现新鲜血栓，同时临床表现符合APE，即可以作出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确诊。另外肺栓塞的栓塞来源多为下肢静脉血栓，故超声心动图结合下肢静脉多普勒检查可对肺栓塞做出及时、准确的诊断[6]。肺动脉压力升高时，三尖瓣会出现不同程度的反流，为临床提供肺动脉高压的程度，从而进一步确定肺栓塞的早期诊断。

目前，肺动脉造影、螺旋CT、核磁共振、核素肺显像均能较准确地诊断肺栓塞，但是上述检查价格昂贵，而且在国内部分条件有限的医院，特别是在医疗条件不佳的地区，上述检查普及率很低，难以成为常规[7]。因心电图和超声心动图检查迅捷而有效，对肺栓塞的快速诊断具有不可替代的重要价值，在提示诊断、预后评估及排除其他心血管疾病方面有重要的价值，是基层医疗机构诊断肺栓塞的常用技术。对于症状严重的急性大块肺梗塞，肺动脉造影、CT 肺动脉造影、核素造影等常难以实施，心电图和超声心动图是最有价值的检查。它是一种无创检查，适用范围广，通过观察典型体征，如SIQIIITIII，可以快速诊断肺动脉及其分支充盈缺损的程度。此外，心电图和超声心动图可以排除冠心病、心肌梗塞、主动脉夹层动脉瘤等类似疾病，提高临床诊断效率，是对患者更经济适用的临床诊断方法[8]。但在APE 患者中，单靠临床症状、心电图或者超声心动图单一诊断的特异性低，临床诊断准确率较低。本研究结果显示，以动脉造影为诊断标准，心电图的诊断准确率为69.8%（30/43），超声心动图诊断准确率为62.7%（27/43）。心电图的诊断准确率显著高于超声心动图，两者比较差异有统计学意义（P0.05）。心电图联合超声心动图的诊断准确率为95.3%（41/43）。由此可见，心电图联合超声心动图的诊断准确率高于心电图或超声心动图单一诊断，差异有统计学意义（P0.05）。

综上所述，心电图、超声心动图两种方法联合应用在APE 诊断中表现优异，性价比和检出率高，该方法适合临床推广应用。