血栓分子标志物在下肢深静脉血栓患者中的诊断价值及抗凝疗效

孙国栋，王秀霞，苏艳红，谷洪婷，马波民

(菏泽市立医院，山东 菏泽 274000)

静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE) 是包括深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT) 和 肺 栓 塞(pulmonary embolism，PE)在内的一组血栓栓塞性疾病。静脉血栓栓塞症的年发生率为（100～200）/10 万，已是继急性冠状动脉综合征和中风之后的第三大常见血管疾病，具有发病率高、诱发因素多、临床症状不明显，目前尚缺乏有效的实验室检测手段，存在误诊漏诊、潜在临床后果严重等特点，严重威胁患者生命安全及影响患者生活质量。因此，如何采取有效措施降低VTE 的发病率和死亡率是非常重要的。

在临床研究领域，血浆中血栓分子标志物的测定越来越受到重视。本研究通过检测与评估新型血栓分子标志物四项，可以有效地代表凝血途径的所有阶段[1-2]。凝血酶-抗凝血酶复合物（thrombin-antithrombin, TAT）是体内凝血酶原激活成凝血酶后，迅速被抗凝血酶结合成无活性不可逆复合物，可作为凝血途径的敏感指标；血栓调节蛋白（thrombomodulin, TM）是血管内细胞表面的凝血酶受体，通过与凝血酶结合降低凝血酶活性，在调控血栓形成剂溶解中发挥作用，是内皮损伤的金标准[3]；组织型纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活抑制复合物（tissue-typeplasminogen activator inhibitor complex, t-PAIC）和纤溶酶-抗纤溶酶复合物（plasmin-α-antiplasmin inhibitor complex, PIC），PIC 是纤溶酶生成后与α2 抗纤溶酶1:1 结合生成复合物，当凝血功能启动后，激活纤溶系统，血液中的t-PA 与生理性抑制因子PAI-1 形成复合物t-PAIC。t-PAIC 与PIC 均可用来反映机体纤溶功能，但t-PAIC 可早期反映纤溶系统激活。通过观察上述指标对于VTE 患者的辅助诊断价值和抗凝、溶栓治疗的预后，评价其对VTE 发生的风险评估价值。同时，结合常规凝血指标（如D-D、FDA、APTT、PT 等），为VTE的临床诊疗与防控提供精准指导。

1 材料和方法

1.1 研究对象 纳入我院确诊为下肢深静脉血栓的患者54 例，男24 例，女30 例；年龄27～92 岁，平均（61.70±15.99）岁。另选择106 例健康人群为对照组，男70 例，女36 例；年龄24～86 岁，平均（59.71±11.56）岁。两组患者基线资料比较，P>0.05，差异无统计学意义，具有可比性。该研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准：通过影像学检查证实了DVT；年龄≥18 岁。排除标准：双下肢深静脉以外部位存在血栓者；妊娠、肿瘤、肝肾功能严重不全者；依从性差及其他不能入组者。

1.2 方法 所有患者抽取清晨空腹静脉血6 mL，其中3 mL 静脉血采用0.109 mol/L 枸橼酸钠1 ∶9抗凝，以3 000 r/min 离心10 min，在2h内完成血浆血栓分子标志物TAT、PIC、t-PAIC、TM、D-D和FDP 水平检测。TAT，PIC，t-PAIC 和TM 通过电化学发光法，采用全自动化学发光免疫分析仪（中国Wondfo FC-302）和原装试剂盒检测。D-D和FDP 通过免疫比浊法，采用全自动血凝仪（德国 Siemens CA-7000）和原装试剂盒测定。均严格按照各自试剂盒说明书的要求操作。另外3 mL 静脉血完成常规凝血指标APTT、PT、PT%、INR、TT 的同步检测。血栓组的患者确诊后根据患者情况用低分子肝素（那曲肝素钙注射液，0.6 mL/d，皮下注射）进行抗凝治疗，对血栓较为严重的患者施行抗凝、溶栓联合治疗。并于患者入院时以及治疗后第1、3、7 天检测血浆血栓分子标志物TAT、PIC、t-PAIC、TM、D-D 和FDP 水平。抗凝治疗时间一般为5～7天，同时进行常规凝血指标APTT、PT、PT%、INR 和TT 的同步检测。检测方法同上。

1.3 统计学处理 应用SPSS 20.0 软件进行数据分析，非正态分布数据用中位数（Q1，Q3）表示，并使用One-way Anova 方法比较两组之间的差异，使用Logistic 回归分析TAT、PIC、t-PAIC、TM、D-D、FDP 和DVT 之间的关系，ROC 曲线用于评估诊断效率，以P0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血栓分子标志物和常规凝血指标水平比较血栓组患者血浆中TAT、PIC、D-D 和FDP 水平明显高于对照组（P0.05），提示TAT、PIC、D-D、FDP 指标对于静脉血栓具有一定辅助诊断价值；而两组间TM 和t-PAIC 的水平差异无统计学意义（P>0.05），提示TM、t-PAIC 指标因其对血管损伤的反应比较敏感处于血栓形成前状态，而在血栓已经形成的后期的辅助诊断价值不大（图1A）。两组常规凝血指标APTT、PT、PT%、INR 和TT 的水平比较，P>0.05，差异无统计学意义（图1B）。

图1B 两组常规凝血指标水平比较

图1A 两组血浆中血栓分子标志物水平比较（＊＊＊P0.001，ns 为两组差异无统计学意义）

2.2 血浆中血栓分子标志物水平以及常规凝血指标对DVT 诊断的ROC 曲线分析 血栓标志物水平诊断DVT 的ROC 曲线下面积（AUC）分别为0.720、0.810、0.579、0.596、0.938 和0.943，对应的分子标志物的cut-off 值及灵敏度、特异度和Youden 指数（见表1）。常规凝血指标作为诊断DVT 的AUC 分别为0.698、0.511、0.393、0.715、0.402。TAT、PIC、TM、t-PAIC、FDP、D-D六项指标联合诊断DVT 的AUC 为0.938，见图2。

表1 血栓分子标志物的ROC 曲线分析

图2 血栓分子标志物六项联合ROC 曲线

2.3 血栓组抗凝治疗前后血栓分子标志物与常规凝血指标水平比较 血栓组患者抗凝治疗后血浆中TAT、FDP 水平明显低于抗凝治疗前（P<0.05）。而血浆中PIC、TM、t-PAIC 和D-D 水平在抗凝治疗前后差异无统计学意义（P>0.05），而常规凝血指标PT、APTT、TT、INR、PT%抗凝治疗前后水平变化，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 血栓组抗凝治疗前后血栓分子标志物与常规凝血指标水平比较

3 讨论

下肢静脉血栓早期症状不明显，不但治疗难度高，而且加大了诊断的难度。因此，对下肢静脉血栓进行早期诊断至关重要，有利于临床对患者实施干预，减少不良事件的发生。静脉造影虽是诊断DVT 的“金标准”, 但它具有创伤性，而且容易发生过敏反应。在血液检测上目前主要有FDP、D-D 作为辅助依据评估，但是仅在血栓形成后才能检测到。本研究侧重于在临床诊疗条件下，评估血栓分子标志物（TAT、PIC、TM、tPAIC）对于DVT 辅助诊断、治疗监测与高危人群风险评估的价值，以期为临床应用开展提供有力支持。

本研究有54 例确诊为下肢深静脉血栓的患者以及106 例健康人群对照组被纳入研究范围。研究结果显示：血栓组患者血浆中TAT、PIC、D-D、FDP 水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示TAT、PIC、D-D、FDP 对静脉血栓具有辅助诊断价值, 而两组间常规凝血指标水平比较，差异无统计学意义。沈薇等[4]深静脉血栓患者的监测研究中发现，对于诊断急性DVT 来说，D-D、FDP、TAT、TM、PIC、tPAI-C 这 六项指标均有良好的诊断价值；慢性DVT 患者相对于正常人群而言，TM、tPAI-C 表现增高，说明血栓后血管修复是一个漫长持续的过程，而对于急性期DVT 而言，D-D、FDP、TAT、PIC 下降明显，对于DVT 的诊断和治疗有良好的指导意义；现有文献报道新型血栓分子标志物在血栓性疾病的风险评估、早期诊断、抗凝、溶栓治疗监测中以及骨科手术相关VTE 中均体现出较好检测价值。孟英等[5]对108 例创伤骨科手术患者的观察，结果显示TM、t-PAIC、PIC、D-D 血浆水平升高对骨科术后静脉血栓形成具有良好的辅助诊断价值；在廉应涛[6]重症监护患者DVT 的研究中，结果显示TAT 的诊断价值高于D-D 和FDP，另外在季洪良等[7]研究中同样发现下肢或骨盆骨折患者术后的TAT 水平可以作为这些患者术后VTE 的筛选检测，在术后第7 天，TAT cutoff 水平为3.0 ng/mL，对于预测VTE 发生的灵敏度和特异性分别为93.3%和70.1%，和本研究通过ROC 曲线分析结果表明TAT、PIC、TM、t-PAIC、FDP、D-D 诊断血栓的AUC 分别为0.720、0.810、0.579、0.596、0.938 和0.943 及对应的分子标志物的cut-off 值及灵敏度、特异度均优于常规凝血指标PT、APTT、TT、INR、PT%（AUC 分别为0.698、0.511、0.393、0.715、0.402）基本一致。

本研究针对已经确诊下肢深静脉血栓患者组给予低分子肝素（那曲肝素钙注射液，0.6 mL/d，皮下注射）进行抗凝治疗，并于治疗后第1、3、7 天再次检测上述指标，结果显示抗凝治疗后血浆中TAT、FDP 水平明显低于抗凝治疗前，差异有统计学意义（P0.05），而在抗凝治疗前后常规凝血指标PT、APTT、TT、INR、PT%水平变化无统计学意义（P>0.05）。说明血栓分子标志物TAT 和FDP 在血栓术后指标的早期监测中有重要意义。生理情况下，体内凝血酶原生成极少量的凝血酶，凝血酶生成后很快与抗凝血酶以 1 : 1 结合成 TAT 而失去活性，以维持机体凝血/抗凝的平衡。TAT 能够敏感地反映体内凝血酶的生成。TAT 水平在血栓前状态可明显升高，所以临床上可以通过检测 TAT 的水平来反映机体内血液高凝状态[6]。由此可见，新型血栓分子标志物TAT 对抗凝治疗疗效反映敏感性较高，是更灵敏的指标，在监测治疗效果上优于常规凝血指标，可作为凝血状态改善的指标。

综上所述，新型血栓分子标志物TAT、PIC、TM、t-PAIC 在凝血、纤溶的启动阶段明显升高，被认为是血栓性疾病的早期分子标志物，在评估患者早期凝血状态，进行血栓风险分级发挥了重要的作用，而且明显优于常规凝血指标APTT、PT、PT%、INR、TT，可以作为下肢深静脉血栓诊断的一种有效手段，同时也可用于临床抗凝治疗疗效监测以及预后评估。尤其是其中TAT 直接反映了凝血系统的活化，更有早期提示血栓形成的预警作用以及抗凝治疗后的效果监测，为VTE患者发生风险评估及早干预提供了精准指导。