维持性血液透析患者发生骨质疏松的危险因素分析

魏 雪，纪云龙，仇方忻

（青岛市城阳区人民医院，山东 青岛 266000）

随着现代科技的发展和医疗技术的进步，慢性肾衰竭终末期患者通过维持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD）治疗使生存周期大大延长，提高了患者的生存质量。但MHD患者往往本身合并多种基础疾病，经过长期的MHD 治疗后，会出现不同程度的骨质代谢紊乱，易发生骨质疏松（Osteoporosis，OP）[1]。OP 是一种以骨微结构破坏、骨量减少、骨脆性增加等为主要临床特征的全身代谢性骨骼系统疾病，极易导致脆性骨折(Fragility Fracture)的发生，存在较高致残率以及致死率，严重影响了MHD 患者的生活质量，并给社会和家庭带来巨大的经济负担[2]。对于MHD 患者的骨健康问题应引起足够的重视，充分了解 MHD 患者发生OP 的危险因素，才能更好地指导临床医师进行正确的诊治及干预，减少MHD 患者OP 的发生和改善生活质量[3]。本研究分析我院MHD 患者发生OP 的危险因素，为临床医师在MHD 诊治过程中提供一定参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2019 年9 月—2022 年3 月行MHD 治疗的118 例患者，根据是否发生骨质疏松（OP）分为两组，OP 组46 例，非OP 组72 例；年龄22～87 岁，平均年龄为（58.75±12.19）岁；其中男性患者 62 例，女性患者 56 例；透析时间为6～246 个月，平均透析时间为（75.07±50.01）月，收集其临床资料进行关于OP 的相关研究分析。两组在合并基础疾病、体质量指数（BMI）、白细胞（WBC）、中性粒细胞、血红蛋白（HGB）、血小板（PLT）、肌酐、血磷、血钙、白蛋白（ALB）、C 反应蛋白（CRP）的比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意。

纳入标准：均有明确的慢性肾脏病史且临床资料完整；均于本院接受长期规范的血液透析治疗，且行MHD 治疗时间≥6 个月；所有患者均行骨密度（BMD）检查，确诊为OP；所有患者病情稳定。排除标准：合并甲状腺疾病、急慢性感染、恶性肿瘤等影响骨代谢疾病；合并骨折或先天性骨骼发育不全；合并严重肝等重要脏器功能不全，并在短期内行住院治疗的患者；临床资料不完整或拒绝参与本研究患者。

1.2 方法 （1）血液透析：MHD患者使用freseniusmedical care4008s血液透析机，3 次/周，4 h/次，均使用一次性Fx60 透析器（膜面积1.4 m2），血流量（240～260）mL/min，低分子肝素抗凝，碳酸氢盐透析液，透析液流量500 mL/min。（2）实验室检查：所有MHD 患者均采集空腹静脉血于青岛市城阳区人民医院检验科采用sysmexXE-2100 仪器测血常规；日立HITACHI7600-210 生化仪测白蛋白、碱性磷酸酶、尿酸等生化指标；罗氏e601 全自动电化学发光分析仪测定甲状旁腺素。（3）骨密度测定：DPX-L双能X 线吸收仪(美国Lunar)测定腰椎L2～4、股骨、股骨Wards 三角区骨密度(bone mineral density,BMD)及T 值。骨密度判定标准：T 值﹤-2.5为骨质疏松；T 值为-2.5～-1.0 为骨量减少，T 值>-1.0 为骨量正常[4]。

1.3 观察指标 收集入组患者年龄、性别、透析时间、BMI、合并基础疾病（高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病）、血常规（WBC、中性粒细胞、HGB、PLT）、生化指标（PTH、血磷、血钙、ALP、ALB、血尿酸、CRP）、骨密度等数据资料，分析导致MHD 患者发生骨质疏松的危险因素。

1.4 统计学处理 应用SPSS21.0 软件分析数据，计量资料以± s 表示，采用t 检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；多因素使用Logistic 回归分析；以P0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨密度情况 本研究中共有118 例MHD 患者，其中合并骨质疏松患者46 例（38.98%），未合并骨质疏松患者72 例（61.02%）。

2.2 危险因素分析

2.2.1 单因素分析 OP 组在年龄≥60 岁、女性、透析时间大>5 年、PTH>250 pg/mL、UA ≤420 μmol/L、ALP>110 U/L 的比例明显高于非OP 组（P0.05）。见表1、表2。

表1 MHD 患者的一般资料分析[ n（%）]

表2 MHD 患者的一般资料分析（±s）

表2 MHD 患者的一般资料分析（±s）

组别 OP 组（n=46） 非OP 组(n=72) t P HGB（g/dl） 120.70±15.39 117.89±16.41 0.028 0.355 ALB（g/L） 38.81±5.42 38.60±4.36 2.042 0.813肌酐（μmol/L） 799.89±312.38 721.74±217.14 2.988 0.142 WBC（×109/L） 6.08±1.89 6.20±2.11 -0.316 0.735中性粒细胞（×109/L） 4.38±1.63 4.17±1.83 0.609 0.544 PLT（×109/L） 179.39±70.51 178.50±70.38 0.067 0.947血钙（mmol/L） 2.26±0.19 2.25±0.14 0.418 0.677血磷（mmol/L） 1.95±0.56 1.86±0.57 0.846 0.399 CRP（mg/L） 25.93±16.68 23.82±19.75 0.600 0.550

2.2.2 多因素分析 高龄、女性、透析时间>5 年、PTH>250 pg/mL、ALP>110 U/L 为MHD 患者发生骨质疏松的独立危险因素。见表3。

表3 MHD 患者发生骨质疏松的危险因素分析（多因素）

3 讨论

MHD 患者的矿物质骨异常的常见临床类型是OP[5]，MHD 患者因OP 导致的骨折风险均明显高于普通人群，严重威胁到患者的身体健康及生活质量，带给患者巨大的痛苦，也导致骨折后MHD患者的住院率和死亡率显著增加[6]。本研究中，118 例行MHD 治疗患者中OP 组46 例（38.98%），非OP 组72 例（61.02%）。有流行病学研究显示，MHD 患者骨质疏松的发生率为20%～50%[7]，提示该研究的发病率介于中高发生水平，因此，研究MHD 患者骨质疏松的相关危险因素分析，对临床减少骨质疏松的发生及制定相应的预防干预措施至关重要。

对于MHD 患者，随着年龄的增长，患者因各种疾病的加重，导致日常活动量下降及光照时间缩短，导致骨密度下降明显，容易导致OP，且MHD 患者长期处于肾功能衰竭的疾病状态，致使体内钙磷代谢紊乱的状态无法改善并长时间存在，随着时间的增长，患者的各个器官处于逐渐衰退的状态，胃肠道吸收功能逐渐减弱，对药物的反应及激素的敏感性下降，进一步加重了MHD 患者的骨质疏松状况[8]。而本研究结果与此相同，所以高龄为MHD 患者骨质疏松的独立危险因素。

女性停经在50 岁左右，本研究提示MHD 的女性患者年龄在50 岁以上者占76.79%，该研究MHD 女性患者中绝经期女性占比82.14%，MHD女性多数为绝经期女性。绝经期女性因为细胞膜NADPH 氧化酶活跃度升高、抗氧化体系水平降低，导致过氧化物大量累积，出现氧化应激，进而损伤细胞核、DNA、转录因子、线粒体、细胞膜脂类等大分子物质，同时加快成骨细胞、骨细胞凋亡，破坏骨的微结构，影响骨的重建，从而降低骨密度[9]。女性患者一般都经历妊娠及分娩的情况，上述情况消耗较大，增加了卧床时间，加之上述时期都会把维生素D 转移给胎儿或者婴幼儿，导致骨质流失，特别见于生育次数多的女性患者[10]。因此，女性为MHD 患者合并OP 的独立危险因素。

MHD 患者随着透析时间的延长，很多患者由于自身依从性较差，未能合理正确的使用磷结合剂，使得降磷效果欠佳，或者不合理应用钙剂，导致钙磷升高，并且患者随着透析时间的增长，会出现各个器官的病变加重或增多的情况，加之自控力下降，容易导致透析不充分及营养不良，导致内分泌紊乱及钙磷代谢紊乱，容易出现骨质疏松[11]。

MHD 患者多伴有继发性甲状旁腺机能亢进，导致PTH 分泌增多，一方面PTH 增多可促进成骨细胞及破骨细胞激活，导致骨吸收，另一方面PTH 可导致骨硬化及骨皮质变薄，增加骨折的风险，容易导致OP[13]，与本研究相符，PTH>250 pg/mL 为MHD 患者发生骨质疏松的独立危险因素。ALP 在成骨细胞的细胞表面表达，被磷脂酶裂解后释放到血液,ALP 的合成与骨的形成率正相关[14]。因此，ALP 能体现机体的骨形成状态，可显示MHD 患者的OP 进展情况。与本研究相符，提示ALP 为MHD 患者骨质疏松的独立危险因素，ALP 较高的患者容易骨质疏松。

本研究提示MHD 患者的OP 独立危险因素不包括BMI、并发症的多少、UA、HGB、ALB、肌酐、WBC、中性粒细胞、血小板、钙、磷、CRP。但有研究[15]显示BMI 越高的人，机体承受的机械负荷就越大，升高的机械负荷不仅可以减少骨吸收，还可以刺激骨形成，从而推迟OP 症的发生，考虑MHD 患者BMI 高的同时容易合并严重的水钠潴留、心力衰竭，长期饮食控制差导致钙磷代谢紊乱明显，也容易影响骨代谢，导致OP。王琪等[16]研究显示UA 与OP 具有相关性，考虑高UA 水平会损伤供应骨骼的血管内皮功能，而且增加血液黏稠度，影响骨骼血的供应，最后导致骨量丢失，导致OP，与本研究不同，考虑与MHD 患者依从性及透析充分性有关，一次血UA 水平不能反映患者长期的血UA 水平有关。HGB 及ALB 等与机体的营养状态相关，蛋白质的缺乏以及能量摄入不足可以导致机体消耗、免疫功能低下以及器官功能减退，从各方面影响患者的骨代谢，可导致OP[17]，与本研究不同，考虑与MHD 患者的尿量不同，从尿里丢失的蛋白量不同有关，而且MHD患者透析时需要抗凝治疗，每人透析时丢失的红细胞及消耗的血小板数不同，透析后是否存在潜在的出血，特别是消化道出血的风险也不同，导致HGB、ALB、血小板等数值不能反映MHD 患者的长期营养及血小板状态，导致与OP 无明显相关性。WBC、中性粒细胞、CRP 与患者炎症反应有关，MHD 患者有些长期处于慢性微炎症状态，特别是炎性骨髓微环境，可刺激炎性因子释放，可影响信号通路及酶蛋白因子的表达，从而调节体内成骨细胞、破骨细胞及间充质干细胞的活性及功能，直接或间接的影响机体的成骨及破骨进程，导致OP[18]，与本研究不同，考虑患者长期的慢性微炎症不一定为骨髓的炎性微环境，且MHD患者的免疫力低，长期奔波于医院，容易出现呼吸系统等的感染，所以上述因素与骨质疏松无相关性。并发症的多少与患者的遗传史有关，有些依从性及透析充分性好的患者受遗传史的影响，会出现并发症较多的情况，但患者长期血糖、血压及体重都控制很好，导致OP 的风险会降低，所以并发症的多少与骨质疏松无相关性。

综上所述，高龄、女性、透析时间>5 年、PTH>250 pg/mL、ALP>110 U/L 为MHD 患 者OP的独立危险因素，在临床工作中需要格外注意。此类患者相对于普通MHD 人群更容易导致OP 的发生，甚至引发不良后果。本研究通过明确与发生OP 有关的危险因素，临床医师在诊疗工作中可作为一定参考，并对此类MHD 患者进行及时的干预，以降低MHD 患者OP 的发生率和死亡率，对提高MHD 患者的生活质量具有重要的意义。因本研究为一项回顾性研究，且样本量不大，尚有待多地区大规模的研究进一步论证。