舒芬太尼或艾司氯胺酮联合丙泊酚在妇科麻醉中的应用效果比较

孟 祥

（菏泽市第六人民医院，山东 菏泽 274000）

近年来，随着医疗技术的发展，微创手术以其切口小、创伤小、痛苦轻、出血少、利于恢复等优势在妇科疾病诊疗中得到了广泛应用。然而，妇科微创手术的操作时间较短，给麻醉技术提出了较高的要求[1]。完善的妇科微创手术麻醉方案应具备麻醉充分、不良反应少、苏醒快速等特点。丙泊酚是一种作用时间短、起效快速、利于苏醒的短效静脉麻醉药，但其镇痛作用有限，且大剂量使用时存在宫缩疼痛、呼吸抑制等风险，所以往往与其他镇痛药物联合应用。现阶段，临床主要采用阿片类药物联合丙泊酚进行妇科微创手术麻醉[2]。然而一些研究发现，阿片类药物联合丙泊酚方案存在呼吸抑制、低氧血症、心血管抑制、低血压等不良反应[3-4]。艾司氯胺酮属于氯胺酮的右旋异构体，其作为新型静脉麻醉药能够阻断N-甲基-天冬氨酸受体传导，不仅起效快速、镇痛与镇静作用强，且保留了氨胺酮循环兴奋影响小、呼吸抑制轻微等优势。为了进一步完善妇科微创手术患者的麻醉方案，本研究将收治的80例宫腔镜手术患者分别应用了舒芬太尼和艾司氯胺酮联合麻醉，比较两种方案的效果与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021 年1 月—2022 年5 月于本院行妇科宫腔镜手术的80 例患者，随机分为观察组和对照组，每组40 例。对照组年龄27～59岁，平均（44.32±3.02）岁；观察组年龄25～58岁，平均（44.30±2.98）岁。两组一般资料比较，P>0.05，差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准：符合《妇产科学》9 版[5]中对于宫腔镜手术的适应证；患者及家属均知情并签署同意书。排除标准：宫颈管严重狭窄、宫颈或子宫先天畸形、宫腔粘连等因素难以开展宫腔镜治疗者；麻醉药物过敏史者；有严重心脑血管疾病、甲状腺功能亢进、肝肾功能不全及免疫系统疾病者；术前1周使用过非甾体类抗炎药或阿片类药物；凝血功能异常；精神异常者。

1.2 方法 两组患者术前禁饮6～8 h，入手术室后开放上肢静脉通道，常规监护脉搏、血压、心电图、血氧饱和度等指标，持续面罩吸氧，流量为3 L/min。对照组应用丙泊酚（规格：10 mL:0.1 g，国药准字H20170305，北京费森尤斯卡比医药公司）1.5 mg/kg 进行诱导，之后静脉给予（0.1～0.15）μg/kg 舒芬太尼（规格：2 mL:100μg，国药准字H20054172，宜昌人福药业有限责任公司）。观察组应用艾司氯胺酮（规格：2 mL:50 mg，国药准字H20193336，江苏恒瑞药业有限公司）0.5 mg/kg 麻醉诱导。两组术中泵入(4～6)mg/（kg·h）丙泊酚维持麻醉。术中检测患者BIS 值，根据情况调整丙泊酚使用剂量，保持术中BIS 值50～60，若有体动推注0.5 mg/kg 丙泊酚，收缩压较基础值降低20%注入麻黄碱（规格：1 mL:30 mg，国药准字H32021530，成都倍特药业有限公司）6 mg，较基础值上升20%注入乌拉地尔（规格：5 mL:25 mg，国药准字H20010806，广州万正药业有限公司）10 mg，心率下降至50 次/min 以下注入阿托品（规格：1 mL:0.5 mg*10 支，国药准字H42020590，湖北兴华制药有限公司）0.5 mg，血氧饱和度低于90%以下加压给氧，呕吐患者应用昂丹司琼（规格：2 mL:4 mg，国药准字H10970065，齐鲁制药有限公司）4 mg。完成手术后，两组患者均在复苏室内留观30 min。

1.3 观察指标 （1）术中丙泊酚用量。（2）术毕恢复苏醒时间。（3）不同时间点（术前30 min、麻醉诱导后、完成手术时）收缩压、舒张压与心率指标。（4）不良反应：呼吸抑制、心动过缓、低血压、恶心呕吐、体动和呛咳等。

1.4 统计学处理 应用SPSS21.0 统计学软件，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，行χ2检验；P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中丙泊酚用量与术后苏醒时间比较 观察组术中丙泊酚用量较对照组低（P<0.05），术后苏醒时间较对照组短（P<0.05）。见表1。

表1 两组术中丙泊酚用量与术后苏醒时间比较（±s）

表1 两组术中丙泊酚用量与术后苏醒时间比较（±s）

组别 n 术中丙泊酚用量（mg） 术后苏醒时间（h）观察组 51 223.52±26.65 5.03±2.00对照组 51 308.65±25.32 6.20±1.98

2.2 两组不同时间点收缩压、舒张压与心率指标比较 两组术前收缩压、舒张压、心率指标比较，P>0.05；两组麻醉诱导、完成手术时收缩压、舒张压、心率指标比较，P<0.05。见表2。

表2 两组不同时间点收缩压、舒张压与心率指标比较（±s）

表2 两组不同时间点收缩压、舒张压与心率指标比较（±s）

组别 n 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 心率（次/min）观察组 术前30min 51 112.20±12.03 80.12±6.03 90.65±5.95麻醉诱导后 51 98.32±10.23 77.65±4.56 94.56±6.56完成手术时 51 110.12±10.02 77.98±3.56 94.02±5.03对照组 术前30min 51 112.65±11.79 80.15±6.44 90.68±6.03麻醉诱导后 51 92.56±8.56 72.65±3.46 99.65±4.56麻醉诱导后 51 94.52±9.56 73.65±4.03 100.46±5.03

2.3 不良反应 对照组51 例，呼吸抑制1 例，心动过缓2 例，低血压3 例，恶心呕吐1 例，体动1 例，呛咳1 例，不良反应率为17.65%；观察组51 例，心动过缓1例，恶心呕吐1例，不良反应率为3.92%。两组术后不良反应比较，P<0.05。

3 讨论

妇科微创手术主要包括宫腔镜手术、腹腔镜手术和阴道手术等，其中宫腔镜手术操作时间短，加之术中宫内操作，牵拉与扩张宫颈，所以对麻醉镇痛的充分性、起效速度、苏醒时间均提出了较高的要求[6]。丙泊酚作为短效静脉麻醉药物，现已广泛应用于妇科宫腔镜手术中[7]。丙泊酚通常与肌松药、镇痛药与吸入性麻醉药联合使用，静脉给药后可在全身快速分布，在40 s内形成睡眠状态，具有起效快速、苏醒快速等优势。然而，单纯应用丙泊酚的镇痛作用不理想，在刮宫或扩张宫颈等疼痛剧烈的操作时，易引起患者无意识体动[8]。同时，大剂量使用丙泊酚对于呼吸与循环系统具有抑制作用，能够引起暂时性呼吸停止、低血压等不良问题[9]。舒芬太尼是临床常用的特异性μ阿片类镇痛药物，其亲脂性是芬太尼的2 倍，利于穿透血脑屏障，提高血浆蛋白的结合率，强效亲和阿片受体，不仅镇痛效果稳定、作用时间长，且能够抑制围术期应激反应。然而，有临床研究发现，舒芬太尼能够干扰心肌收缩力，减慢心率[10]。同时，舒芬太尼具有阿片类药物常见的不良反应，例如呼吸抑制、肌肉强直、低血压、心动过缓等，若未及时处理，后果较为严重。

本文研究显示，观察组麻醉诱导时与完成手术时收缩压、舒张压指标较对照组高（P<0.05），心率指标较对照组低（P<0.05），且不良反应较对照组低（P<0.05）。可见，妇科宫腔镜手术患者采用艾司氯胺酮联合丙泊酚麻醉效果更理想，究其原因可能与舒芬太尼能够干扰心肌收缩力，减慢心率有关[10]。N-甲基-D-天冬氨酸受体是一种兴奋性谷氨酸受体，能够参与疼痛信号传导，艾司氯胺酮对其受体具有非竞争拮抗作用，可以抑制相关受体通道开放，阻止痛觉过敏与中枢敏化反应。此外，氯胺酮对于肾上腺素摄入具有抑制作用，提高了循环内肾上腺素指标，其中左旋单体仅可以抑制神经元摄取，而右旋异构体对于神经元外摄取也有抑制作用，长时间突触作用下，进一步提高了去甲肾上腺素水平，阻断丙泊酚的循环抑制机制，继而消除或缓解麻醉不良反应

综上所述，相较于舒芬太尼联合丙泊酚麻醉，艾司氯胺酮联合丙泊酚麻醉能够稳定血流动力学，缩短苏醒时间，在妇科宫腹镜手术中的应用效果更有优势，值得临床推广及应用。