局部超声征象联合左室射血分数预测ICU患者皮肤压力性损伤的临床研究

李振刚,袁 媛,祁进芳,董正惠

(1.新疆医科大学 护理学院, 新疆 乌鲁木齐 830092;2.新疆医科大学第一附属医院 重症医学中心, 新疆 乌鲁木齐 830092;3.新疆医科大学第六附属医院 护理部, 新疆 乌鲁木齐 830092)

压力性损伤是临床常见的护理并发症,其定义为皮肤皮下组织的局限性损伤,可累及皮下脂肪、筋膜、肌肉等组织,甚至深达骨皮质[1]。重症监护病房(intensive care unit,ICU)患者是压力性损伤高危人群,文献报道其发生率16.9%～23.8%;骶尾部较臀部和足跟部更容易发生压力性损伤[2-3]。压力性损伤不仅增加患者痛苦,还与住院期间谵妄、全身感染等负性事件有关[4-5]。通过使用风险预测工具早期筛选压力性损伤高风险患者,采取针对性预防措施有助于减少压力性损伤的发生;但目前常用的压力性损伤风险预测工具预测效能有限[6]。已有研究确认左室射血分数降低增加压力性损伤发生风险[7]。同时局部超声征象(不连续的浅筋膜、皮下组织层次结构不清、皮下低回声损伤)可能对压力性损伤有一定预测价值[8-9]。因此本研究筛选与骶尾部压力性损伤相关的局部超声征象,联合左室射血分数预测ICU成人患者骶尾部压力性损伤,从区分度、校准度及临床应用价值3个层面评价该方法对压力性损伤实际预测价值;旨在为选择新的ICU患者压力性损伤预测工具提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 研究队列和分组 选择2021年9月至2022年6月入住新疆医科大学第一附属医院ICU的患者为研究对象,根据纳入排除标准入组患者236例并建立研究队列。以入ICU为起点,发生压力性损伤或ICU住院时间满7 d或转科、出院、死亡等为终点;队列中发生压力性损伤的59例患者为压力性损伤组,以性别、年龄(±5岁)为匹配条件,按照1∶3的比例选择队列中未发生压力性损伤的177例患者为非压力性损伤组。

1.1.2 纳入排除标准 纳入标准:①年龄≥18岁;②预期ICU住院时间≥72 h;③急性生理和慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation II,APACHEII)评分≥8分;④Braden评分≤12分;⑤入ICU时无压力性损伤;排除标准:①需要采取限制性体位或俯卧位的患者;②骶尾部存在无法进行压力性损伤评估的皮肤疾患;剔除标准:①患者或法定代理人要求退出;②患者在72 h内出院、转科、死亡等无法继续接受观察;③由于病情及治疗的需要,在观察期内需要制动体位或俯卧位通气的患者。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 研究者采使用自行设计的一般信息收集表,通过医院电子信息系统收集患者转入ICU 24 h以内的一般资料、治疗措施、实验室检查结果等相关信息。一般信息包含研究对象的性别、年龄、身高、体重、诊断、APACHEII评分、生命体征(体温、脉搏、呼吸、平均动脉压);治疗措施包含血管活性药物评分(vasoactive inotropic score,VIS)、机械通气、镇静;实验室检查结果包含白蛋白、血红蛋白、血乳酸、动脉血氧分压、氧合指数等指标。

1.2.2 超声探查 患者在转入ICU后2 h内接受超声检查。超声检查所用设备为床旁超声机(迈瑞M9,迈瑞,深圳,中国);模式为B模式,景深为4 mm,选择频率为10 MHz的线阵探头实施检查。检查时研究对象取侧卧位,线阵探头均匀涂抹耦合剂,分别采用骶尾部骨隆突处长轴及短轴图像,探查局部组织是否存在不连续的浅筋膜、皮下组织层次结构不清、皮下低回声损伤3种局部超声征象。3种超声征象的图像特征:①不连续的浅筋膜:为皮下脂肪层中穿行的强回声带中断伴或不伴有回声减弱;②层次结构不清:表皮与真皮、真皮与皮下组织、皮下组织与骨骼间的清晰界限消失难以辨认,脂肪变为粗糙纹理;③皮下低回声损伤:皮下组织层和(或)肌肉层出现与周边组织界限清晰或模糊的低回声区,中间伴或不伴有不均质回声;各超声征象特征见图1。局部组织评估完毕后患者取平卧位,将超声切换至M模式获得胸骨旁长轴切面,分别测量左心室舒张末内径及收缩末内径,通过超声机内置软件包自动计算左室射血分数。检查所得超声图像由检查者与一名超声专业医师共同判读,当结果存疑时由一名超声专业副主任及以上医师进行最终判定。

A:正常皮肤皮下组织超声图像;由上至下箭头所指处为:a为真皮;b为皮下组织(脂肪);c为筋膜;d为骨皮质。B:不连续的浅筋膜;与A相比,脂肪层中筋膜回声突然减弱或消失。C:层次结构不清; 与A相比,真皮与脂肪层间界限消失,低回声或无回声的脂肪组织变为粗糙纹理。图1 局部超声征象特征

1.2.3 压力性损伤评估 患者在转入ICU时进行首次压力性损伤评估,之后于每日10 时交接班时进行,直至出现压力性损伤或ICU住院时间满7 d、转科、出院或死亡。 压力性损伤的诊断以美国国家压力性损伤咨询委员会(National pressure ulcer advisor y penal,NPUAP)2016年压力性损伤管理指南中的压力性损伤分级标准作为诊断依据。 压力性损伤分为1～4期、不可分期和深部组织损伤。压力性损伤诊断标准:1期压力性 损伤为指压不可褪色的红斑;2期压力性损伤为水疱或部分表皮缺失伴真皮层暴露;3 期压力性损伤为全层皮肤缺失;4期压力性损伤为全层组织缺失;不可分期为损伤处表面有焦痂覆盖,难以辨别实际损伤深度;深部组织损伤时皮损表面可为深红色、紫色甚至发黑,质软,可有血疱形成。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入符合研究要求的研究对象236例,其中男性176例(74.6%),女性60例(25.4%),平均年龄(60.44±8.85)岁,平均ICU住院时间为5.5 d。59例患者在ICU期间发生骶尾部压力性损伤,49例为1期压力性损伤,10例为深部组织损伤(表1)。

表1 压力性损伤组与非压力性损伤组患者一般资料比较

比较压力性损伤组与非压力性损伤组患者一般资料、治疗措施、实验室检查,结果显示两组患者的BMI值、APACHEII评分、VIS评分、白细胞、血红蛋白、血乳酸水平差异具有统计学意义(见表1);比较两组患者间超声征象发现层次结构不清、左室射血分数差异具有统计学意义(表2)。

表2 压力性损伤组与非压力性损伤组患者超声指标比较

2.2 影响ICU患者压力性损伤发生的多因素分析结果 以是否发生压力性损伤为因变量(0=未发生,1=发生),以BMI值、APACHEII评分、白细胞、血红蛋白、VIS评分、血乳酸水平、左室射血分数(赋值为原始测量值)及层次结构不清(0=无,1=有)为自变量构建Logistic回归模型;结果显示VIS评分、血红蛋白、血乳酸、层次结构不清、左室射血分数进入最终模型,与压力性损伤相关的超声征象为层次结构不清与左室射血分数(表3),以列线图表示两种超声征象与骶尾部压力性损伤的关系(图2)。

表3 压力性损伤影响因素的Logistic回归分析

图2 超声征象联合左室射血分数预测压力性损伤列线

2.3 层次结构不清联合左室射血分数对压力性损伤预测效能和应用价值分析 分析层次结构不清与左室射血分数对压力性损伤的预测效能:层次结构不清预测压力性损伤AUC为0.799(95%CI0.699～0.898),灵敏度及特异度为0.647和0.950;左室射血分数预测压力性损伤的最佳截断值为46%,AUC为0.864(95%CI0.766～0.925),灵敏度及特异度分别为0.676和0.909。两种指标ROC曲线及灵敏度特异度分析(图3、表4)。

表4 层次结构不清与左室射血分预测压力性损伤灵敏度及特异度分析

图3 层次结构不清联合左室射血分数预测骶尾部压力性损伤的ROC曲线

层次结构不清联合左室射血分数预测ICU成人患者骶尾部压力性损伤的AUC为0.916(95%CI0.856～0.976),灵敏度和特异度分别为0.872和0.912;一致性指数为0.920,Hosmer-Lemeshow检验结果:χ2=2.609,P=0.106;使用Bootstrap法重复抽样1 000次,可得校准曲线(图4),校准曲线显示预测概率与实际概率一致程度较高;以上结果表明层次结构不清联合左室射血分数预测ICU成人患者骶尾部压力性损伤拟合效果较好。决策曲线分析结果显示当风险阈值在0.07～0.83时,使用层次结构不清联合左室射血分数预测ICU成人患者骶尾部压力性损伤收益较高(图5)。

图4 层次结构不清联合左室射血分数预测骶尾部压力性损伤的校准曲线

灰色横线:研究对象不接受干预时的获益情况;灰色斜线:研究对象接受干预时的获益情况;红色曲线:模型预测的获益情况。图5 层次结构不清联合左室射血分数预测骶尾部压力性损伤的决策曲线

3 讨论

3.1 压力性损伤相关超声征象 真皮、皮下组织在表皮出现明显改变前可能已经发生损伤[10]。超声可清晰显示皮下及肌肉组织结构,早期即可发现真皮、皮下组织及肌肉改变,因此可用于预测压力性损伤[11-12]。正常状态的表皮和真皮为强回声,表皮与真皮间为弱回声;脂肪组织为低回声或无回声,中间包裹浅筋膜表现为连续的条状强回声带;肌肉组织表现为羽毛状的低回声线;皮肤、皮下脂肪、肌肉、骨骼等各组织间结构完整,各组织间分界清晰[13-15]。文献提示3种局部压力性损伤超声征象(皮下浅筋膜连续性中断、皮下组织层次结构不清、局部低回声损伤)与压力性损伤有关。浅筋膜连续性中断表现为脂肪层中的不连续的强回声带,与正常筋膜回声相比其回声减弱,可能与剪切力与摩擦力引起的皮下组织损伤有关[8-9]。皮肤、皮下组织、肌肉发生损伤后由于炎症反应出现水肿,在超声下脂肪组织变为粗糙纹理,各层组织间的界限模糊不清[16-18]。随着组织损伤加重,皮下脂肪液化、皮下组织大量炎性渗出,坏死组织形成,在超声下表现为与周边组织边界清晰的低回声影,低回声影中央伴或不伴有不均质回声[13]。本研究证实层次结构不清对压力性损伤有一定预测价值,但不连续的浅筋膜及皮下低回声损伤与压力性损伤无显著关联。这一结果可能与本研究中绝大多数患者均发生1期压力性损伤,损伤尚未累及深部组织有关。此外,本研究证实左室射血分数与压力性损伤发生风险呈负相关,与Komici等[7]研究结果一致。心输出量直接影响皮肤、皮下组织及肌肉灌注,当心输出量减少时皮下组织灌注不足缺血缺氧,此时较轻的压力即可引起组织损伤[19]。

3.2 局部超声征象联合左室射血分数对压力性损伤的预测效能和应用价值分析 目前常用的压力性损伤风险预测工具包括Braden量表、Norton量表以及针对ICU患者疾病及治疗特点所设计的Cubbin&Jackson量表等。研究证实以上风险评估工具对ICU患者压力性损伤预测效能有限,其原因与量表纳入因素较少,评估易受到评估者主观因素影响有关[20-24]。系统评价表明运用量表筛选压力性损伤高风险患者临床收益较低[25]。本研究尝试使用层次结构不清联合左室射血分数预测ICU成人患者骶尾部压力性损伤,结果显示其AUC为0.916,敏感度及特异度较为均衡,分别为0.872及0.921,均优于Braden量表[20-22]。一致性指数用于评价预测工具所估计的风险事件发生概率与实际概率的一致程度,一般认为一致性指数大于0.9时准确性较好[26]。层次结构不清联合左室射血分数预测压力性损伤的一致性指数为0.920,同时Hosmer-Lemeshow检验及校准曲线均表明该两种征象联合预测的风险事件发生概率和实际概率拟合效果较好。决策曲线分析显示层次结构不清联合左室射血分数在较大的风险阈值范围内均可获得收益,说明该方法有较高的临床应用价值。超声探查局部组织征象联合测量左室射血分数预测ICU患者压力性损伤具有较好的区分度、准确度及临床应用价值,可能是良好的压力性损伤预测工具。本研究使用列线图表示层次结构不清与左室射血分数与压力性损伤发生概率的关系,应用列线图可直接获得压力性损伤的发生概率,更加利于护士在临床实践中使用。

3.3 研究局限性 本研究存在以下几点不足:①研究为单中心研究,样本量相对不足且研究实施单位所收治患者年龄及病种较为集中;②未能在不同年龄、不同类型的(内科、外科)患者中实际预测效能进行进一步验证;③超声设备、检查流程、检查者操作手法和临床经验可能会影响超声成像质量和图像判读结果[27]。但目前超声评估压力性损伤设备、检查程序及检查者和患者要求均无同一标准。因此,需要更多的研究探索和完善超声评估压力性损伤的标准操作规程,并通过在不同类型的患者中进行实际预测能力验证以进一步确认层次结构不清联合左室射血分数对压力性损伤的预测价值。

层次结构不清联合左室射血分数预测ICU骶尾部压力性损伤风险有良好的区分度、校准度及较高临床应用价值,可用于预测ICU患者压力性损伤风险。