经皮注射自体富血小板血浆治疗距骨骨不连1例报道

梅皓,金日,苏杭,伏守用,宋国,王旭,金龙浩*

(1.延边大学附属医院骨科,吉林 延吉 133000;2.四平市中心人民医院骨科,吉林 四平 136000)

根据美国食品和药品监督管理局给出的骨不连定义:骨折和损伤后至少9个月,并且在接下来的3个月内没有进一步的愈合倾向[1]。距骨骨折为高能量创伤,是一种罕见的致残性骨折,因其形态复杂、多重关节及血供脆弱,即使进行良好的治疗坏死率和骨不连发生率仍然高达33%[2]和12%[3],最终可能会导致永久性的踝关节和足部功能丧失。临床中距骨骨折发生坏死大多进行关节融合治疗,严重影响患者日常生活及功能。发生骨不连可进行自体及异体骨移植、外固定架以及两者联合应用等治疗,但是手术切开极易二次破坏距骨血运。而注射自体富血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP)为临床治疗骨不连提供了新方法。PRP是一种富含血小板浓度高于正常全血所含血小板浓度的自体血浆制剂[4],其源于自体具有很好地组织相容性,无疾病传播、免疫反应和排斥反应。Li等[5]注射PRP成功治疗1例尺骨骨不连,Rani等[6]注射PRP成功治疗71例长骨骨不连。2021年3月24日延边大学附属医院采用注射自体PRP成功治疗1例距骨骨不连,现报告如下。

1 病例资料

1.1 一般资料 64岁男性患者,因“左足疼痛、活动受限9个月”入院。既往体健。18个月前因车祸致左足疼痛、肿胀、活动受限,当地医院拍X线片见左距骨骨折线,断端位移明显;诊断:左距骨骨折;行急诊手术给予3枚空心螺钉固定,术后3个月功能锻炼,出现疼痛且逐渐加重。

就诊本院。查体:左足轻度肿胀,内外踝压痛,踝关节稳定性较差,痛性活动受限,各足趾无感觉障碍;左脚踝X线片:内固定物位置良好,骨小梁不连续,骨折端钙化(见图1)。诊断:左距骨骨折术后骨不连。采用注射自体PRP治疗距骨骨不连。

1.2 PRP制备 严格无菌操作,避免PRP污染。用含乙二胺四乙酸抗凝剂采血管抽取一侧肘静脉血,24个采血管每管2 mL,然后将采血管放入离心机中,在230 g离心力下离心15 min[7]后分为3层(见图2a),上层为上清液,下层为红细胞,两者之间淡黄色层即为PRP,用10 mL注射器连接7号长针头抽取中间层(见图2b)即可获得PRP(见图2c),采血48 mL静脉血可以制备约5 mL PRP,须在短时间内注入治疗部位。

a 离心机及抗凝管 b 抽取PRP c 获得的PRP

1.3 治疗过程 完善术前准备,于入院第2天在全麻+神经阻滞麻醉下行左踝关节镜联合PRP治疗。先给予踝关节镜下关节腔清理以及软骨修复(见图3)。镜下观察到骨不连间隙,将装有预制的5 mL PRP的7号长针头插入其中并注入PRP,嘱患者左足避免负重。

图3 关节镜下行关节腔清理及软骨修复

第1次PRP注射后1个月再次入院。查体:左足无肿胀,内外踝压痛较前减轻,踝关节稳定性尚可,活动痛性受限,各足趾无感觉障碍;复诊X线片:左脚踝骨折线模糊,骨折端软化(见图4)。完善术前准备,于入院第2天在局部麻醉C型臂透视下再次行左踝PRP治疗。患者取仰卧位,常规消毒铺巾,1%利多卡因注射液4 mL局部浸润麻醉,先在体表找到胫距关节,并经C型臂精准定位后(见图5),把7号长针头插入骨不连间隙,并将预制的5 mL PRP注入到骨不连间隙及周围,注射过程中无阻力,无不良反应。出院后避免左足负重并按时复诊,根据愈合情况确定负重时机。

图4 第1次PRP注射后1个月X线片示左脚踝骨折线模糊,骨折端软化

图5 C型臂透视下定位骨不连间隙

第2次PRP注射后2个月复诊X线片:骨折线模糊,关节间隙正常(见图6);6个月后复诊X线片:看不到骨折线,但距骨穹窿出现轻微塌陷(见图7)。

图6 第2次PRP注射后2个月X线片示骨折线模糊,关节间隙正常

图7 第2次PRP注射后6个月X线片示看不到骨折线,但距骨穹窿出现轻微塌陷

3 讨 论

注射PRP为距骨骨不连治疗提供了新方法。与新鲜骨折相比,骨不连部位生长因子水平极低,Gandhi等[6]建议使用自体PRP增加骨折部位的生长因子。PRP含有血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、血小板衍生生长因子(platelet derived growth factor,PDGF)、转化生长因子(transforming growth factor,TGF)、胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor,IGF)等[8],在骨与软组织的修复过程中发挥重要作用,加速细胞分化,促进成骨细胞增殖,加快纤维蛋白和细胞外基质合成。此外,PRP源于自体,具有很好地组织相容性,无感染性疾病传播、免疫反应和排斥反应等禁忌[9]。

在抽取PRP时只抽取红细胞层上方淡黄色部分,同时要尽量避免抽取过多红细胞,红细胞过多会影响间充质干细胞的增殖、分化及附着[10]。每个采血管抽取约100 μL PRP,抽取过多会影响生长因子浓度。用Mazzocca法[7]自行制备的VEGF浓度为(142.9±12.5) pg/mL,PDGF浓度为(42 273.9±2 902.4) pg/mL,TGF浓度为(141 286.9±12 576.1) pg/mL,IGF浓度(672.9±378.4) pg/mL,在这些浓度范围内的生长因子可促进骨再生。在踝关节镜下注射时须将冲洗液完全吸出,以避免影响生长因子浓度;经皮注射时须在C型臂下精准定位找到骨不连间隙,并将7号长针头深深插入骨不连间隙,尽量避免PRP从骨不连间隙流到踝关节腔,这种微创方法极大地减少了患者创伤及痛苦。

本例患者在PRP治疗6个月后愈合,但距骨穹隆出现轻微塌陷。研究表明血小板中大多数生长因子寿命较短,PRP所带来的益处会随着时间而消退[11]。Wu等[12]认为PRP注射的最佳时间是受伤后3～6个月,重复注射间隔为2～8周。本例患者年龄大而且诊疗时间晚,其次在X线片上可以看到骨折线已累及关节面,PRP中的细胞因子及生长因子可能受到关节液的影响,塌陷出现可能存在坏死,但术前并未进行CT或MRI扫描。Borst等[13]利用Ilizarov外固定架成功治疗1例距骨部分性骨坏死及骨不连。如果距骨骨不连病例更早及多次注射PRP并联合Ilizarov外固定架减轻负重相信能达到更好的治疗效果。

综上所述,PRP具有创伤小、取材方便、无感染性疾病传播、无免疫排斥反应等优点,PRP中富含的生长因子可促使骨不连断端组织中骨再生,促进骨不连断端愈合,为治疗骨不连提供有效的治疗方法,值得在临床中推广应用。