护士在临床中应用《住院患者跌倒预防临床实践指南》的质性研究

刘加婷 邓子银 赵丽蓉 程云

(1.复旦大学附属华东医院,上海 200040;2.复旦大学护理学院,上海 200032)

住院跌倒是医疗机构中常见且严重的不良事件,约占所有不良事件的30%～40%[1-2]。研究[3]显示,患者住院期间跌倒的发生率为1.4～18.2/1 000住院日,并随着年龄的增长而增加。跌倒会给患者带来一系列不良后果如骨折、脑外伤甚至死亡,严重影响患者疾病转归和生活质量[4]。研究[5]表明,基于指南的循证实践将规范化护理和个体化护理相结合,可以有效地预防住院患者的跌倒。《住院患者跌倒预防临床实践指南》[6]发布于2011年5月,是成磊等研究者依托于复旦大学JBI循证护理中心,将经过严格评鉴的有关于跌倒预防的最佳证据和临床情境结合起来构建的临床实践指南。通过在上海市综合医院的适用性调研发现,该指南可以提高护理人员预防跌倒的意识,规范临床防跌倒流程,在一定程度上降低了病房内跌倒发生率[7-8]。随着高质量新证据的出现以及外部环境的改变,对该指南进行适当的更新以确保其可靠性是重要且不容忽视的工作[9]。本研究通过对临床一线护理人员和护理管理者进行访谈,拟探讨目前指南在临床中的应用情况以及护士应用该指南的促进因素和阻碍因素,以期为更新指南提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 于2022年9-11月,采用目的性抽样法,选取上海市应用该跌倒指南的3所综合性医院即复旦大学附属华东医院、华山医院和中山医院的心内科、神经内科、骨科的临床护理管理者和一线护士为研究对象。纳入标准:具有护士执业资格;在该病房工作≥5年;自愿参加本研究。排除标准:目前在其他科室轮转者;因产假、进修等不在岗者。样本量以达到饱和,不再有新主题出现为标准。共访谈13名护士,编号为N1～N13,均为女性,年龄29～45岁,工作年限5～25年。受访者一般资料,见表1。

表1 受访者一般资料(n=13)

1.2方法

1.2.1半结构式访谈 本研究研究方法采用描述性质性研究。访谈方式为面对面访谈,访谈前提前和研究对象取得联系,约好时间和地点,访谈地点为安静不受干扰的会议室。以签署知情同意书的方式向研究对象说明本研究的目的和意义,对访谈全过程进行录音并承诺录音只用于学术研究,将严格保密其个人隐私和相关信息,同时做好访谈笔记和备忘录。通过查阅文献、头脑风暴法拟定访谈提纲。访谈提纲包括:(1)您平时对住院患者的跌倒管理包括哪些内容?(2)您对指南的熟悉程度如何?您觉得指南应用过程中促进和阻碍因素有哪些?(3)您觉得跌倒管理的重难点是什么?(4)除了指南的内容,您觉得还应为患者提供什么服务来预防跌倒?访谈时间限制在30～40 min。该研究经医学中心伦理委员会审查批准(审批号:20220109)。

1.2.2资料分析方法 访谈结束后,研究者反复听取录音并在24h内将录音转录成文字。使用Nvivo 12.0软件对访谈资料进行编码,运用内容分析法[10]进行资料分析。访谈人员在每次访谈结束后对资料进行初步编码,根据研究目的,将频繁出现的陈述进行归类,从而形成主题。

1.2.3质量控制措施 为确保研究质量,采取以下措施:(1)纳入访谈的对象考虑到年龄、学历、工龄、临床经验、职称及职务等各方面,都具有代表性,尽量避免因受访对象产生的选择偏倚。(2)访谈过程中避免使用诱导性语言,全身心倾听,围绕提纲不断深入访谈。(3)资料分析时由本人及课题组内具有丰富经验的质性研究专家2人共同提炼主题,进行反复讨论达成共识。(4)资料分析完成后返回受访者进行求证确保研究的准确性与严谨性。

2 结果

2.1指南应用下预防跌倒的实践内容 3家医院依据指南实施的内容大同小异,主要包括跌倒风险评估、跌倒干预计划及跌倒后处理。在跌倒风险评估基础上,不同科室再根据指南所提供的跌倒危险因素制定适合各自人群的入院跌倒风险表单,并在患者出现病情变化时跟进评估。跌倒干预计划侧重在患者的健康宣教,跌倒后的处理措施根据医院的不良事件上报流程规范化管理。N3:“我们从患者住院到出院全程给他进行动态评估,尤为重要的是在他入院的时候,对于评估出来跌倒危险系数比较大的人,着重的给他进行一些健康指导,服用特殊药物像镇静剂也要及时告知患者药物不良反应,其他还有周围的东西怎么放,拖鞋要防滑等。”N8:“入院以后我们先有跌倒的评估,对于中高风险的患者,我们会做好警示标识提醒大家关注,在环境方面我们更多地会对容易出现问题的环节进行一个监控,比如说浴室洗手间,患者入院时护士也会给患者做好宣教方面的工作,万一患者发生跌倒的话我们会及时评估患者有没有受伤,然后写不良事件表单上报之类的。”N6:“作为护理管理者,要对跌倒预防措施的落施情况不停地跟踪评价,包括环境方面、病房的安全性等。”

2.2指南应用的促进和阻碍因素

2.2.1促进因素 随着科室对护理人员跌倒培训的不断强化,护士预防跌倒意识加强,是指南应用的促进因素。N5:“现在职工的教育是比较好的,科室的培训尤其是针对已经发生的不良事件的经验分享,从这种事件当中去吸取经验教训,为护士提供不断更新的知识来增加护士的重视程度。”N10:“护士对制度落实的执行力还是比较强的,比如说评估、护理病例书写还有宣教基本上都能够做到位。”

2.2.2阻碍因素

2.2.2.1指南层面 指南内容条目描述较为笼统不够细致,导致护理人员无法掌握条目的具体实施方法,加大了证据转向实践的难度。N7:“协助患者合理运动的话,这个话是很笼统的,评估的量表是什么,怎么样是合理而安全的,对护士来说没有量化的一个指标。”N8:“对患者进行陪护和定时观察这样的描述比较笼统,具体的时间和方式都没有阐述。”

(1)指南个别条目表达不清,易致护理人员产生争议。主要集中在“评估时间点:当患者的健康和功能状况发生改变。”“评估患者有无足部问题”以及“尽可能不使用任何的约束。”3个条目上。N3:“这个足部问题是指因为他的足部受伤会影响他走路的意思吗?我不知道要评估哪个方向,是有没有肢体障碍,还是说他这个脚存在什么痛风啊疼痛啊影响他走路了。”N9:“尽可能不使用任何形式的约束,是用了约束可以增加这个跌倒和坠床的几率吗?从我20年的工作经验来说,约束是有约束指征的,不会凭空去约束患者,对正常的人都不会进行约束,只有躁狂或者术后有瞻望的患者不配合医疗的,有伤人伤己行为的再去约束,不约束他反而有坠床的可能,但是需要约束的大多数是用气管插管机械通气的病人,这种患者坠床几率也是很小的。”

(2)指南中一级条目与二级条目存在不匹配的情况,体现在将“按需合理使用髋关节保护器,并及时记录和评估”以及“按需合理服用维生素D和补钙”归类为个体层面的预防措施上。N3:“我觉得补维生素D和钙不会影响到它摔和不会摔的问题,应该是预防跌倒之后可能会产生骨折问题之类的,减轻跌倒产生的一个伤害。同样的髋部保护器也是来防止跌下来后髋关节的股骨颈骨折。”N6:“按需合理使用髋部保护器和合理使用维生素补钙这两条我觉得不是特别特别相关,你不能说缺钙的人都会跌倒,这不是一个充分的跌倒条件。”

(3)指南中部分内容存在与目前实际临床状况不适用的问题,阻碍了指南在临床中的应用。N13:“协助患者进行合理的运动锻炼是没有可操作性的,像长期躺在床上的人跌倒几率是很小的,而活动自如的人也没必要去做这件事情,如果把他归类为脑卒中这一类患者康复内容的话,运动康复本来就是他整个治疗过程的一部分,会有专门的康复医师来帮他们做这件事,并且很多人来医院看病主要关注在病情上,并不会关注到运动来防跌倒这件事,这一点在普适性上不太合适。”N4:“床旁海绵防滑垫的选择还是挺讲究的,有些垫子放着反而更容易滑倒,没铺好的话翘起来了,有可能他们踩上去没站稳,反而增加患者跌倒的风险。”

(4)指南内容不够全面有待完善,缺乏对患者跌倒史、老年人衰弱营养状况以及自身疾病状况的评估以及患者夜间的需求。N11:“有时候因为疾病发生跌倒的很多很多,像心脑血管疾病也是跌倒的高危疾病,还有他的跌倒史也需要评估的。N12:“我觉得白天视线好,患者上厕所方便一些,是否可以加一个夜间,因为夜间有的时候会关灯或者开那种小夜灯。然后可能就是下来的时候视线不太好。”

(5)指南中推荐起床/离开轮椅报警器和髋部保护器设备的引进,除了目前国内和国外的医疗设备仍有差距的问题以外,部分受访者认为只对特定人群的使用更有效。N12:“髋部保护器适用于那些髋部发育不良,走路不稳、反复跌倒的人,像帕金森、癫痫、晕厥之类的,其他的人还是要看情况吧。”N4:“报警装置其实也没啥用,如果护士正好在患者旁边,报警装置响了还能看到,如果离得远患者已经站起来,时间会赶不上,或者他只是撑一撑,会有假阳性的问题存在。”

2.2.2.2护士层面 指南中涉及到跨学科方面的知识和人员合作,对于护士来说存在能力不足。N3:“这个前庭功能的障碍要怎么来评估,我们护士可能还要再学习一下。”N5:“有一些评估涉及的专业度比较高,比如说认知功能的改变,近视远视散光的一些知识。护士评估的准确性可能存在能力不足。”

(6)除此以外,护士需要增强责任心,增强临床判断力制定患者的个性化跌倒预案,对健康宣教的落实情况及时跟踪来提高宣教的效果,同时加大对家属及照护者的宣教。N1:“我们做了宣教后期对患者的执行力度没有很好地跟进,有可能我们觉得跟他讲完了觉得他就应该懂了,也有可能我们临床护理工作比较忙,后期没有时间跟进。”N2:“对照护者的宣教也是很重要的,因为有些病人年纪大了听不懂,那对家属和照护者的宣教应该是和我们起到一个协同作用,这么多病人光靠我们护士肯定是不够的。”N6:“医务人员一定要详细掌握患者病情,责任护士知道患者有心脏病或者脑梗这种病史,肯定要预想到跌倒这个问题的。”

2.2.2.3患者层面 患者依从性差,尤其是老年人对跌倒认知不足及照护者照护能力缺乏,是跌倒护理措施难以落实到位的重要原因。N4:“因为我们就是按照流程来评估和宣教,但是患者接受的程度是因人而异的,有些能接受,有些说完之后他照样不做,就像穿防滑拖鞋,他们就觉得宾馆的一次性拖鞋穿得挺舒服的,我们说你这个不能穿,第2天他还在穿。”N2:“我觉得患者的潜意识里面没有根深蒂固的跌倒意识,他们之前在家里没有跌倒的,但是他们没有想到生病了,或者神经科方面四肢活动能力、肌力肯定比平时差一点。还有环境的改变啊,家里其实弄得干干净净的,但是在病房里面毕竟有9人间和4人间,可能前1 s别人弄湿了没有及时清理,后面进去就会摔倒。”

2.2.2.4医疗系统层面 医疗卫生系统过多地将跌倒的责任归咎于护士,实际的临床工作中跌倒的管理需要多部门来协调工作。N7:“医生给病人开利尿剂,他只会和患者说用完药以后小便会多的。但是不会跟患者说下床小便的时候走路当心一点,其实跌倒就我们护士怕,其他的人都不怕的,医生就把他的思想都放在患者的治疗上,跌倒最多骨折了转骨科,脑子摔伤了转脑外,所以压力还是在护士这里。”N13:“护理人员肯定是注意到这个方面的,但是其他辅助人员包括护工和工勤人员,他们其实对跌倒认识也是不足的,工勤人员他们来接患者去做检查,他们会催促患者,这个我觉得是一个很危险的因素,医生也不会考虑到患者的跌倒风险让患者的检查集中在一起做。”人力资源不够,医疗资源较为紧张,病房床位多造成拥挤,也是跌倒管理的重难点。N3:“国外一个护士只照顾4～8名患者,但我们晚上一个人护士要照顾42张床。可是护士除了关心患者,还要关心其他的治疗,没有精力去关注跌倒。”N5:“现在医院医疗资源相对紧张,环境设施跟不上,3人间其实是4人,有加床就是5人和6人,房间里没有晾晒的地方,卫生间可能会潮湿,还有人多就不停地上厕所,造成地面比较滑其实都有跌倒的危险。”

2.3指南更新的建议 在指南后期的更新中需要关注到患者及家属对跌倒的认知情况,对患者的依从性进行培训。其次也要关注特殊人群的个性化防跌倒措施以及患者出院后的延续性护理。N8:“我觉得指南里应该有对患者依从性的培训内容,就是应该要问一下他们对跌倒的这个认知和对跌倒健康宣教的反馈情况。”N5:“我们这边有帕金森的患者,他会有冻结步态,这个和他服药是有关系的,而且他的冻结可能会随时出现,指南里是不是也要对这一类特殊人群有所说明?”N3:“我觉得认知障碍的人也是跌倒的一个管理重点,指南应该将这一部分人划分出来。”N7:“在一些社区以及养老机构等,家属不在身边照顾的,存在很多瞒报现象,而且现在提倡延续性护理,所以这一方面的内容我们也应该去关注。”

3 讨论

本研究探讨了指南在临床中的应用情况以及指南应用的促进因素和阻碍因素,确定了3个主题。指南应用过程中的促进和阻碍因素包括指南层面、护士层面、患者层面、医疗系统层面。

3.1指南层面因素分析 本研究结果显示,指南中部分条目易产生歧义,且相关内容没有给出详细的干预方案。一部分与指南以最佳信息册的方式传播导致篇幅有限有关,在语言描述的精准度上有待考究,另一部分与指南制定时间较早,证据有限有关。其次由于指南制定时跌倒的前沿性研究尚少,对相关名词定义如跌倒、跌倒损伤阐述不清晰,因而造成了指南内容的一级与二级条目整理上略有偏差以及指南内容不够完善的问题。此外,指南制定时大多借鉴国外的研究,然而国外与国内的人力资源、设备仍有一定的差距,阻碍了指南证据在中国医疗环境的应用。

随着高质量研究的出现,现行指南的部分内容已经较为落后。最新系统评价研究[11-12]表明,床位/椅子报警器与降低跌倒发生率无关,且本次访谈中部分研究对象也认为警报器对于有活动能力的患者是没有意义的,一些条目已经不适用临床。系统评价以每天平均11篇的速度发表,要使临床指南包含的推荐意见与最新的研究证据保持一致且不过时,需要持续监测和评估数量激增的新证据,以确定临床指南是否需要更新[13]。因此,对原指南按照标准化的流程进行更新是保证其权威性和时效性的重要方法。

3.2护士、医疗系统层面因素分析 护理人员是指南的主要执行者,加强护士对患者跌倒不良后果的认识和安全意识的培训对于减少患者跌倒以及促进指南的实施有着重要的意义[14]。本研究显示:护士在临床中需增强责任心,给予患者健康宣教后要关注患者的落实情况。此外,在跌倒评估的部分条目上专科性较强,考虑到医疗系统的责任分配不合理的问题,提倡多学科协作来提高评估的准确性。多学科团队是跨学科的整合管理模式,由专科医生、护士、康复师、临床药师等组成团队对老年病患者实施全面评估。针对共同问题达成一致性解决方案,实施综合医疗、康复、护理等服务[15]。Dibardino等[16]等采用了多学科跌倒预防方案显著减少了患者跌倒的发生率。因此,更新后指南应该推广到其他学科进行学习和培训,以增加多学科人员的对跌倒的认知和合作意识。医疗系统层面也需加大资金的投入,合理配置人力资源,努力创建安全合理的住院环境。

3.3患者层面因素分析 本研究部分研究对象表示患者依从性差,不愿意遵循院内的跌倒管理。这可能是与指南缺乏对患者依从性培训的内容以及干预措施与患者意愿冲突有关。指南与循证实践(Evidence based practice)模式强调证据转化到临床的3大重点在于证据、专业知识及患者的价值观偏好,患者的参与和意愿因具有主观性和个体差异性,极大程度影响了跌倒预防的效果[17]。有研究[18]显示,评估住院患者对自己跌倒风险的看法并且让他们参与到跌倒预防工作中可以减少约50%跌倒的发生。因此,除了加强对住院患者的健康宣教来提高依从性,也要关注患者对跌倒的认知,在指南更新过程中纳入患者代表,尊重患者的价值观和意愿促进指南的应用。

3.3指南更新的建议分析

3.3.1指南需要关注特殊人群 帕金森、心血管、脑卒中等病疾的患者涉及到疾病、药物以及康复因素,此类特殊人群因本身具有高跌倒风险需要重点关注。目前国内外相关学会发布了基于帕金森跌倒预防专家共识的临床实践[19]、心血管跌倒预防指南[20]、脑卒中跌倒预防指南[21],旨在为这类人群提供针对性的跌倒预防策略。因此对于住院帕金森、心血管、脑卒中疾病的患者可纳入指南更新的目录内。研究[22]表明,每年患认知障碍的老年人发生跌倒和骨折的风险高达60%左右,认知障碍已经被认定为跌倒的一个重要危险因素。因而对认知障碍的跌倒管理也需引起关注。

3.3.2指南需要关注延续性护理 社区、居家是住院患者出院后的主要生活、康复场所。尤其是对于老年人来说社区跌倒发生率较高,每年约有1/3的65岁以上社区老人发生跌倒,其中50%会出现再次跌倒[23]。据统计,65岁及以上的来院急诊病例中,10%～15%来源于跌倒[24]。NICE指南中建议出院时应将患者转诊至适当服务机构并交接相关护理干预以确保护理的连续性[25]。因而在指南更新中应适当增加患者出院后延续性护理相关内容来提高居家患者的安全。

4 小结

本研究通过对3家上海综合医院的神经内科、心内科和骨科的一线临床护士及护理管理者进行访谈,共归纳出3个主题(指南应用下预防跌倒实践的内容、指南应用的促进和阻碍因素以及指南更新的建议),指南应用的促进和阻碍因素包括指南层面、护士层面、患者层面以及医疗系统层面。指南更新时应关注特殊人群的个性化跌倒预防策略以及延续性护理的内容。