痴呆症综合认知功能评估工具的研究进展

管成果 和巾杰 王婧

(1.西安交通大学护理系,陕西 西安 710061;2.西安文理学院经济管理学院,陕西 西安 710065)

痴呆症是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征,常伴有精神、行为和人格异常,会导致患者日常生活能力、工作能力、学习能力及社会交往能力明显减退,给患者本人、家庭和社会带来极大的负担,被世界卫生组织列为全球公共卫生重点问题[1-2]。痴呆症目前尚无法治愈,早筛查、早预防、早发现、早干预是全球应对痴呆症的重要策略[3]。神经心理学测评是认知评估的重要手段,多种神经心理学测评工具已被开发,其敏感性和特异性参差不齐,评估内容及适用场所也有所差别[3]。现有关于认知功能评估工具的综述或不全面,或距今间隔时间较长[4-6]。因此,对现有认知评估量表进行及时更新和汇总很有必要,可帮助评估实施者针对不同的评估情境选择合适的评估工具,提高痴呆症筛查率,延缓疾病的发生和发展。本文通过综述我国常用的痴呆症综合认知功能评估工具,对相关评估工具展开讨论、包括不同认知功能评估工具的比较与选择、认知功能评估工具的联合使用,并对我国痴呆症筛查现状进行思考,旨在为量表的选择及我国人群痴呆症认知功能评估的发展提供参考。

1 常用的痴呆症综合认知功能评估工具

现有的认知功能评估工具很多,本文基于社区、医院、个人的认知筛查,着重讲述了包含多认知域的综合认知评估工具,列举6种在我国常用的综合认知评估工具,研究者可从信度、效度、评分方法、测评时间、优缺点等多方面进行比较,根据研究目的选择合适的评估工具。我国常用痴呆症认知功能评估量表的信息汇总,见表1,扫二维码获取表1。

1.1简易精神状态评估量表(the mini-mental state examination,MMSE) MMSE是国内外用于痴呆症认知功能筛查最广泛的量表[1],于1975年由Folstein等学者编制,1988年由李格汉化引入中国,根据地域不同出现多个版本,量表共包括30项,5个维度(定向、注意与计算力、记忆、回忆和语言),Cronbach′s α系数为0.81[8]。MMSE的结果易受到受试者教育程度的影响,使用率较高的是张明园所提出的界定值(文盲组≤17分,小学组≤20分,初中或以上组≤24分)和北京协和医院神经内科AD(alzheimer′s disease,AD)课题组所制定的标准(文盲组≤19分,小学组≤22分,初中及以上组≤26分),其中后者检出率最高[8]。MMSE虽现广泛应用于社区大样本调查及可疑病例初步检查[17],但有一定局限性。在使用MMSE对老人进行痴呆症筛查时,可根据其地域特性对MMSE进行适当调试,根据受试者人群特征选择最佳界定值,同时可配合其它辅助诊断工具共同筛查,如日常生活活动能力量表。

1.2蒙特利尔认知功能评估量表(the montreal cognitive assessment,MoCA) MoCA于2004年由Nasreddine等[18]编制,共30个条目,8个维度(视空间与执行、命名、记忆、注意、定向、语言和抽象思维)用于筛查轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)及轻度AD,自2006引入我国后已出现多个译本,较常使用的有北京版、广州版、长沙版和中国香港版[19]。研究[7,9]发现MoCA筛查认知损害的敏感性高但特异性较低,具有良好的信效度,Cronbach′s α系数为0.82。MoCA内容生动但指导语难以被低教育水平的老人所理解,对于一些文盲、书写能力弱的老人也不能完成[19]。针对受教育影响这一问题,在教育水平平均9.8～14.4年的人群中,使用汉语版MoCA筛查痴呆症,最佳界定值为23.5分[7];一项大型流行病学调查推荐教育年限≤6年和≤12年,分别以28分和27分为界定值筛查MCI,同时推荐年龄在60～79岁、80～89岁和≥90岁时筛查MCI的最佳界定值为≤25分、≤24分和≤23分[19];2014年在加拿大和泰国合作开发的项目中研发了针对受教育年限<5年的低教育水平人群的MoCA-Basic版本[20],由郭启浩教授汉化后形成中文版本,在MCI筛查及不同教育水平人群中区分认知正常、MCI、轻度和中度AD都具有较高的敏感性[19];且为避免重复使用量表而产生学习效应引起结果偏倚,Chertkow等[21]在MoCA基础上开发了两个替代版本MoCA-7.2和MoCA-7.3。

1.3痴呆症筛查量表8项(8-item ascertain dementia,AD-8) AD-8于2005年由华盛顿大学学者Galvin编制[22],共8个条目,测评内容包括记忆、定向、判断和功能,最初是一项通过询问知情者筛查认知功能障碍的工具,能有效区分非痴呆症和极轻痴呆症(临床痴呆量表评分为0.5分),2007年Galvin[23]证实英文版本的AD-8作为自评量表使用也能较好地筛查痴呆症。简体中文译本于2012年由李涛等翻译修订,Cronbach′s α系数为0.78,适用于自评和询问知情者,当无可靠知情者提供信息时,若老人日常生活能力良好可自评[10],但有研究结果表明询问知情者的AD-8比自评AD-8筛查MCI和轻度痴呆症患者更有效,考虑到MCI和轻度痴呆症患者的元认知能力,不建议使用自评AD-8[24]。AD-8由于简单易行,耗时短,评估者无需专业培训,也不受患者的年龄、教育程度、性别等影响[10],可应用于基层医疗机构。

1.4画钟测试(clock drawing test,CDT) CDT自1950年以来一直在使用,测试时要求受试者在空白纸上画出或临摹一个钟表,并标出数字和指定的时间,测评内容包括记忆、定向、计算、抽象思维等[11,25]。自首次使用以来,约20余种评分体系相继被提出,每种评分体系都可以反映大脑不同的受损区域,至今尚未达成共识而形成统一的标准[11]。评分体系可归类为定量、半定量以及定性,定量与半定量评分体系可较好地用于中、重度痴呆症评估,定性评分体系有助于区分早期AD及额颞叶痴呆症和其他情况[25]。CDT评分体系虽多,但评分方法的优劣与其复杂程度无较大关系,其中Shulman评分体系研究最多,在Park等人的Meta分析中也推荐Shulman评分体系,其筛查痴呆症具有高敏感性;但若是想要提高痴呆症检测的准确性,则推荐使用Sunderland评分体系[11,25-26]。CDT受语言文化等影响较小;需要设备少,便于携带;对测试者要求少,非专业测试人员及护士均可使用;临床上使用便于患者病情记录[26]。在使用CDT时,需考虑年龄和教育程度的影响,根据研究目的选择最佳评分方法,可考虑运用现代的评分建模如神经网络模型。

1.5全科医生认知功能评估量表(general practitioner assessment of cognition,GPCOG) GPCOG是适用于全科医生使用的痴呆症筛查工具,于2002年由Brodaty等学者建立,其量表项目来源于剑桥认知考试、老年心理评估量表和日常生活工具性活动量表,以两阶段法进行测评,分为患者认知测试(9个条目,包括姓名和地址记忆、定向、画钟测验、时事和回忆6项)和信息提供者(6个条目,包括患者对事情的记忆、对话回忆、找词、理财、能否独自安排服药和出行情况)2部分[27]。该量表已有多个语言版本,2008年朱敏捷等人将其引入我国,Cronbach′s α系数为0.68[13]。GPCOG是一种经济有效的在基层医疗中使用的痴呆症筛查工具[13,27-28]。由于两阶段评估法效率更高与稳定,在同等诊断准确性的情况下耗时更短、容易实施、易于管理,易被全科医生和患者接受[27]。GPCOG不受性别、受教育程度及受试者身体健康状态等影响,社区样本测量有较高预测值[28],在社区大样本快速痴呆症筛查中有一定的应用价值。

1.6认知能力筛查量表(cognitive abilities screening instrument,CASI) CASI由美国南加州大学李眉[29]教授于1987年编制,内容由与长谷川痴呆量表(hasegawa dementia scale,HDS)、MMSE、改良简易心理状态测试(the modified mini-mental state,3MS)相同或相似的项目和另外增加的一个关于判断的新条目共20个条目组成,8个维度(定向、注意、计算、记忆、语言、思维流畅、构图和抽象判断)。CASI的条目易被修改以适应不同研究人群的文化和教育背景,CASI C-2.0(cognitive abilities screening instrument,Chinese version 2.0,CASI C-2.0)是Liu等[14]于1994年根据我国文化背景,为低学历人群编制的中文版本,Cronbach′s α系数为0.90[16]。CASI C-2.0在使用时缺乏公认的界定值,有学者根据台湾地区老年人受教育程度建议当受教育年数为0时界定值为≥50分,受教育年数为1～5年时界定值为≥68分,受教育年数≥6年时界定值为≥80分[14]。CASI作为痴呆症筛查工具可以检测疾病进展,HDS、MMSE、3MS的得分可以从CASI项目的子集中估计出来[14,29],但由于花费时间较长不太适用于大样本快速筛查。

1.7其他痴呆症认知功能评估工具 其他认知功能评估工具如六项认知障碍测试(the six-item cognitive impairment test,6CIT)、老年认知功能减退知情者问卷(informant questionnaire on cognitive decline in the elderly,IQ-CODE)、简版社区痴呆症筛查量表(the brief community screening instrument for dementia,CSI-D)、老年人快速认知筛查检验(quick cognitive screening scale for elderly,QCSS-E)等,在我国虽也有使用,但较前6种量表不常用,实用性和适用性弱。如量表6CIT虽对于肢体和视力损害的患者友好,但在初级保健及综合医院使用的可靠性受到质疑[30];IQ-CODE是针对知情者所设计的评估工具,较知情者版AD-8更费时间[31],且由于该量表评估的是过去10年患者的变化情况,所以对知情者要求严苛;简版CSI-D是结合受试者测试和知情人访谈而研发的量表,该量表被证实得分与文化和教育因素无关,操作简单[32],但该量表尚未在临床被证实和广泛使用;QCSS-E虽是在我国本土环境中研发,但其适用性缺乏多地区不同人群较全面的验证。

2 痴呆症认知功能相关评估工具的讨论

2.1不同认知功能评估工具的比较与选择 《2018中国痴呆症与认知障碍诊治指南》推荐MMSE用于痴呆症筛查,MoCA用于MCI筛查[1]。MMSE和MoCA在内容上基本相同,但在内容的难度和各部分所占的分数比重有所不同;均有简单易操作的特点,在国内外使用较广泛,但在使用时具有一定的局限性,诊断性能受教育、文化背景的影响。MMSE已针对不同认知水平和教育年限的受试者形成筛查常模[8],而MoCA至今尚未确定筛查痴呆症和MCI的最佳界定值,且缺乏根据教育程度调整分数的共识[1,7]。有研究者联合使用二者对老年痴呆症患者进行测试,表明二者差值可以辅助鉴别AD和非AD[33]。

CDT是MoCA成套认知功能检测工具的一部分,用于认知障碍的纵向评估有助于预测痴呆症的转化以确定高危人群,但其有效性及在初级保健中的应用需要进一步探究[34]。AD-8可自评和他评,能够区分非痴呆症和极轻度痴呆症,适用于大规模人群筛查,可在初级卫生保健机构中使用,但单独使用误诊率较高,可作为大规模初筛工具[35]。如果要进行社区大样本调查时,可以选用GPCOG,该量表适用于基层医疗机构,是全科医生痴呆症筛查的首选量表[30],但施测者不仅仅局限于全科医生,还可以是护理人员、医疗助理等;有研究表明GPCOG在筛查痴呆症时比MMSE具有更高的敏感性,可替代MMSE,在时间管理上更优于MMSE[28]。

2.2认知功能评估工具的联合使用 《中国记忆体检专家共识》建议记忆体检时结合自评与他评量表[36],即主观与客观量表的联合使用。尚延昌等[37]研究表明,AD-8与MMSE串联使用(所有测量结果为阳性时即为阳性)能有效提高检出痴呆症患者的特异度和可靠性,建议在基层临床工作时,可以先用AD-8初筛,对可疑认知功能障碍者再联用MMSE。裴芳等[38]的研究结果显示,MMSE与MoCA联用在进行认知障碍筛查时有互补作用,在应用时先使用MMSE,再用MoCA。有研究者对MMSE、AD8、CDT和简易智力状态评估量表(mini cognitive assessment test,Mini-Cog)进行串联和并联(至少有一项测量结果为阳性即为阳性)研究,结果表明多个量表串联或并联使用时,能提高特异度/灵敏度,但相应灵敏度/特异度就会下降,该研究者认为联合使用并不能显著提高痴呆症筛查的能力,且与量表单独使用相比增加测量时间[39]。同时,有学者串联使用MMSE和延迟记忆测验,结果提高痴呆症筛查的准确性[40]。因此,研究者可根据研究目的合理选择,如想提高筛查的特异性可以串联使用或与单认知域的筛查量表联用。

对于筛查阳性者需要进一步明确痴呆症的诊断和分类,现有的痴呆症综合测评工具尚不能全面满足其要求,故需要针对不同认知域选择标准化测验进行系统评估[1-2]。同时在综合评估的基础上,联合单认知域的精确评估,对于痴呆症患者的针对性康复训练也至关重要[41]。2020年版《中国阿尔茨海默病痴呆诊疗指南》[42]中推荐AD诊断应正式评估综合认知和至少4个认知域,其中包括记忆、语言、视空间和执行。田金洲等[43]制定的适用于我国人群的痴呆症筛查和评估框架中对于单认知域的评估给出最佳评估工具及替代测评工具的推荐,如使用延迟故事回忆测试和霍普金斯词语学习测试测评记忆,视空间/注意力测评使用连线测试-A和画钟测试-复制图形,连线测试-B和画钟测试-画制图形测试执行功能,对于语言的评估使用波士顿命名测试-30项和波士顿命名测试-12项。

综上,MMSE适用于痴呆症筛查,大样本快速痴呆症筛查时推荐使用GPCOG和AD-8,CDT可用于临床记录痴呆症患者病情变化,对于MCI的筛查可以MMSE和MoCA联合使用,对于痴呆症的诊断需要考虑单认知域的测评。

3 我国痴呆症筛查现状及思考

我国在《探索老年痴呆防治特色服务工作方案》中明确提出需完成社区(村)老年人认知功能筛查率达80%的目标。据统计,我国痴呆症临床漏诊率高达76.8%,在社区超过90%的痴呆症病例未被检出[44]。笔者分析,漏诊率高可能与以下原因有关。(1)我国目前用于痴呆症诊断中所使用的测量工具均来自国外,虽经汉化及本土化,但部分量表尚未建立常模;我国地域辽阔文化多样性,针对不同地区,量表的部分项目对于受试者仍然难以理解和完成,因此在痴呆症判定时会产生偏差。(2)我国记忆门诊开设较少且分布不均衡。在我国的三级医院中,仅有约10%的医院开设记忆门诊和痴呆中心[45]。(3)中国痴呆症专科医生短缺。我国约有96 000名神经科医生,其中痴呆专科医生约2 000名[45]。(4)我国医疗发展不均衡,医院级别不同,其诊断标准存在一定的差异性[45]。

针对上述原因,构建符合我国本土实际的、标准化的认知评估工具是提高痴呆症筛查率和诊断率的重要环节,建议如下。(1)在我国本土环境中针对性开发评估工具,或改编已有的评估工具,开发时首先定位要清晰,目的是筛查还是严重程度分级,场所是社区还是临床综合医院,对象是老年人还是普通大众,方式是自评还是他评,适用于痴呆症的哪种类型;其次确定内容,单个认知域的评估还是多领域测试,记忆力、注意/执行功能、视空间、运用功能等认知域应尽可能对所有痴呆症患者进行评估[1]。(2)认知、行为、功能等多层面、多领域测评工具联合使用筛查评估痴呆症,如认知单领域测评工具“延迟故事回忆测试”、行为测评工具“神经精神指数”、功能测评工具“日常生活活动能力”等[44]。(3)与互联网相结合构建“互联网+”痴呆症早期筛查系统,将筛查测评电子化、自评化,从而更方便用于基层医疗大样本筛查。如我国北京老年脑健康促进计划(BABRI)构建适用于记忆门诊及基层社区开展大规模痴呆症风险测评的电子化平台,受测者自测自评,耗时6 min即可完成MCI初筛,与传统的神经心理学评估相比,大幅节省人力成本[46]。

综上所述,我国痴呆症数量和增长速度均居世界首位,痴呆症呈现低筛查率、高漏诊率、低就诊率。痴呆症的防治,不仅仅需要国家层面的努力为患者提供就诊保障,如相应量表构建及平台建设、专科医护人员培养、痴呆症知识科普等,公众也应参与其中,重视可改变危险因素、不歧视、不回避、早就诊,使痴呆症可预防、早发现、早干预,预防或延迟痴呆症发生、延长痴呆症患者生存期。