基于RBRVS与DRGs的公立医院绩效评价体系构建

张怡青 杜逸芳 朱艳霞 严江 胡丽美 祁加俊 王振欣 刘蒙

摘 要：通过政策梳理和文献归纳，基于公立医院发展导向的全面预算为主线，根据公立医院管理的总体目标，初步构建基于RBRVS与DRGs的公立医院绩效考核评价体系，采用专家咨询法对评价体系进行优化，可以有效、科学地对医务人员实行综合绩效考评，为探索公立医院精细化绩效管理模式提供科学依据。

关键词：绩效；RBRVS；DRGs

中图分类号：F27     文献标识码：A      doi：10.19311/j.cnki.16723198.2023.12.022

薪酬管理模式在现代公立医院的经济运营管理中起着重要的作用。当下公立医院的管理逐步向精细化的方向发展，过去以全成本核算为导向的绩效管理机制已无法满足现代公立医院的发展和深化医疗改革的需要。近年来我国公立医院绩效评价应用最广泛的两种管理模式是基于以资源消耗为基础的价值比率以及诊断相关疾病组。虽然这两种绩效管理模式都在一定程度上客观地评价了医务人员绩效，但是都存在一定的局限性，RBRVS只是体现项目数量及工作量，不能体现不同医师在处理相同医疗项目上的质量和业务水平，在效益、科研教学等方面不能量化评价，且对工作质量的关注不足。而DRGs适合用于住院病例，不适合用于门诊、医技部门，且它对病例数据的质量要求较高，在病例数据质量难以得到有效保障的情况下，其绩效评价的准确度有待商榷。综上所述，单一地采用RBRVS或DRGs方法都无法客观、科学地评价医务人员的绩效，因此，本研究采用专家咨询法基于RBRVS与DRGs构建公立医院绩效评价体系，为建立精细化的绩效管理提供强有力的支撑。

1 基于RBRVS与DRGs的公立医院绩效评价理论基础

RBRVS指基于资源的相对价值体系，其包含的资源成本要素分为医生工作量、操作成本和职业责任保险。根据三个方面的资源成本要素就可以计算出医疗项目的相对价值单位（RVU），然后对医疗项目中使用的不同资源要素的成本高低进行比较，就可以得出每项医疗服务的相对价值。

DRGs在绩效分配方式中可以分为能力指标、效率指标和安全指标三类主要指标，如低风险组死亡率，一般而言如果发生在低风险组的病患危重甚至死亡的情况，意味着临床过程中很可能存在错误的操作。

2 基于RBRVS与DRGs的公立医院绩效评价理论体系构建

2.1 基于RBRVS与DRGs公立医院绩效评价理论体系构建主要内容

通过文献及政策的搜集与整理，厘清公立医院绩效评价的目的及主要内容，了解我国公立医院绩效评价的现状，初步构建基于RBRVS与DRGs的公立医院绩效评价理论体系，见表1。

2.2 基于Delphi专家咨询法的指标体系构建

2.2.1 专家咨询结果的可靠性分析

（1）专家基本情况。

本研究严格遵循Delphi专家咨询法选取专家的要求，在卫生相关领域选取34名专家组成专家组，其中男性20名，女性14名，男女比例较为合适，专家组平均年龄46岁，平均工作年限25年，最高学历为博士的11名，最高学历为硕士的20名，且正高职称11名，副高职称23人，说明所选专家在该领域具有一定的专业基础，权威性较高，咨询结果较为可靠。同时专家来自于卫生行政系统、教学科研单位、公共卫生系统等相关领域，保证了咨询结果的全面性和科学性。

（2）专家积极系数。

专家积极系数是指专家咨询过程中专家填写问卷的积极程度，其实质是问卷的回收率，在本次专家咨询中，第一轮咨询共发出问卷34份，收回31份，第一轮专家积极系数为91.18%，第二轮发出31份，收回31份，第二轮专家积极系数为100%。两轮专家咨询的积极系数都较高，表明专家对本研究选取的指标较为认可，因而，此次专家咨询的结果具有一定的参考价值。

（3）专家协调程度。

專家协调程度（W）是指专家咨询过程中所有专家对全部指标的评价结果的协调程度，可以通过变异系数（CV）和肯德尔系数（Kendal′sW）的大小来衡量。

本研究采用SPSS 23.0对两轮专家咨询过程中所有专家的打分情况进行肯德尔和谐系数分析，结果见表2。第一轮专家咨询中，重要性、可操作性、敏感性的P值均小于0.05，表明此轮专家对指标的认可程度较为一致，结果可取，肯德尔和谐系数在0.352至0.474之间，说明专家对现有指标存在一定分歧，可信程度一般。第二轮专家咨询的W值较第一轮均有提高，且越来越接近0.5，表明专家的协调程度越来越趋于一致，协调程度较好。

（4）专家权威系数。

专家权威系数是指专家对本次研究内容的熟悉程度，表明此次咨询专家选取的权威性。一般认为专家权威系数大于0.7为可接受信度，本研究的具体量化表见表3。专家对问卷内容的熟悉程度分为5个等级，分别为很熟悉、较熟悉、一般、较不熟悉和很不熟悉，具体量化为1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。

由表4的权威程度Cr得分可以看出，两轮咨询的专家权威程度均在0.9以上，说明本研究选取的专家具有较高的权威性，专家咨询结果具有较好的可靠性。

2.3 德尔菲专家咨询结果分析

（1）确定指标特征值权重。

在专家咨询表中，设计并邀请专家对指标的重要性、可操作性以及敏感性这三项指标进行权重打分，在此基础上确定指标的重要程度。指标的特征值权重为重要性0.32、可操作性0.40、敏感性0.28。

（2）第一轮专家咨询结果及指标修改情况。

第一轮专家咨询结果见表5，综合系数是由重要性、可操作性以及敏感性的特征值权重与指标均数的乘积之和计算出来的，可将其作为筛选指标的依据，即对于综合系数小于7.5的指标进行剔除或删改。

根据专家的打分情况，经课题组讨论，删除三级指标“服务的复杂程度”。

（3）第二轮专家咨询结果及指标修改情况。

第二轮专家咨询的结果如表6所示，所有指标的综合系数均达到7.5以上，表明专家对指标的认可程度较高，所构建的评价指标体系具有一定的参考价值。

3 结语

公立医院是以公益性为导向的，基于RBRVS与DRGs建立公立医院绩效评价体系，是公立医院绩效管理改革的重要任务。DRGs支付制度改革的目的是激励医疗服务提供者减少资源浪费、提高医疗效率来提高医疗效益，同时促使医院内部管理更加精细化。公立医院科室绩效体系改革的核心是促进科室内涵质量建设、提高医务人员的积极性、坚持公益导向作用和可持续发展。

总之，基于RBRVS与DRGs的公立医院科室绩效评价指标体系还处在探索阶段，还需要在实践中不断地改进与完善。

参考文献

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