术前AGILE衰弱评估对老年骨科患者术后压力性损伤风险的影响

高继红,郑雅婷,康保絮,韩海涛,姜淑伟,王志浩,张秋洁*

(1.山东大学齐鲁医院 山东济南 250012;2.山东大学护理与康复学院)

衰弱是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态[1]。衰弱患者的不良结局发生率更高,例如并发症、抢救失败、非同期出院以及多个外科专科的短期和长期死亡率[2-4]。压力性损伤是影响全球老年骨科住院患者的常见术后并发症,给患者和医疗系统带来沉重的负担,尤其是衰弱老年人群。衰弱是压力性损伤的重要危险因素,然而国际上暂缺乏统一的衰弱测量工具,且对老年骨科手术患者使用的衰弱评估工具具有较大的差异性。AGILE衰弱风险评估量表是一种快速可靠的多维衰弱评估工具[5]。本研究以此为基础,探讨AGILE衰弱风险评估量表衰弱评估与老年骨科患者术后压力性损伤风险变化的相关性。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 随机选取山东大学齐鲁医院2021年5月1日～2022年12月31日符合纳入标准且拟行骨科手术治疗的患者为研究对象,收集住院信息、实验室检查等相关资料。纳入标准:年龄≥60岁;全身麻醉下行择期/限期骨科手术;同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准:因认知功能障碍、视力障碍、语言沟通障碍、严重听力受损和精神疾病无法正常沟通和配合资料收集的患者;因疾病和治疗等原因导致手部关节活动受限,无法测量握力的患者。

1.2 调查工具 ①AGILE衰弱评估量表:评估骨科手术老年患者的衰弱状态,分析衰弱对术后护理不良事件发生风险的影响。AGILE衰弱评估量表包括躯体、精神、营养、社会经济4个领域在内的共10个条目。0分为无衰弱,1～3分为轻度衰弱组,4～7分为中度衰弱组,8～10为重度衰弱。②压力性损伤风险评估量表:Braden量表由感官知觉、湿度、活动能力、移动能力、营养状态、摩擦力和剪切力6个主条目组成。风险因素评分范围为1～4分,1分代表“完全受限”,4分代表“无损害”。记录每个分量表的分值,并将分量表分数相加表示压力性损伤发生风险。Braden量表分数范围为6～24分,分数越低表明压力性损伤形成的风险越高。15～18分表示低危,13～14分表示中危,10～12分表示高危,≤9分表示极高危。我们将术后较术前风险等级增大定义为“风险升高”,风险等级未发生变化定义为“风险不变”。本研究中共有术后压力性损伤风险评分、术后压力性损伤风险等级、压力性损伤术后等级变化3个结局指标。

2 结果

2.1 老年骨科手术患者特征和衰弱现状 共纳入192例患者,男73例(38.0%),女119例(62.0%);年龄(68.51±6.21)岁,<74岁患者占比83.33%;体质量指数(BMI)异常占比71.26%。根据AGILE衰弱评估量表评估结果,无衰弱18例(9.4%),轻度衰弱121例(63.02%),中重度衰弱53例(27.60%)。

2.2 不同衰弱程度骨科老年患者术前基线资料比较 见表1。

表1 不同衰弱程度骨科老年患者术前基线资料比较[M(P25,P75)]

2.3 不同衰弱程度骨科老年患者术后压力性损伤发生风险比较 见表2。

表2 不同衰弱程度骨科老年患者术后压力性损伤发生风险比较

2.4 骨科老年患者压力性损伤术后风险得分单因素分析 见表3。

表3 骨科老年患者压力性损伤术后风险得分单因素分析[M(P25,P75)]

2.5 衰弱程度与老年骨科患者术后压力性损伤风险等级的关系 术后压力性损伤风险等级的有序Logistic回归分析结果显示,AGILE衰弱程度增加和总胆固醇异常是骨科老年手术患者术后压力性损伤风险等级增加的独立危险因素,BMI是术后压力性损伤风险等级的保护因素(P<0.05)。中度衰弱组老年骨科患者的术后压力性损伤风险增加1个等级的可能性是轻度衰弱组的2.261倍,OR=2.261;总胆固醇异常的老年骨科患者术后压力性损伤风险增加1个等级的可能性是轻度衰弱组的2.569倍,OR=2.569;老年骨科患者术后压力性损伤风险等级随着BMI的增加而降低,OR=0.896。见表4。

2.6 衰弱程度与老年骨科患者术后压力性损伤风险等级变化的关系 以术后压力性损伤风险等级变化为因变量进行单因素Logistic回归分析,结果显示,老年骨科患者术后压力性损伤风险等级改变与年龄、AGILE衰弱评估量表分组、血小板是否正常、纤维蛋白原是否正常、白蛋白是否正常和总胆固醇是否正常相关(P<0.05)。见表5。将差异有统计学意义的变量作为自变量纳入多因素Logistic回归模型中,同时加入AGILE衰弱评估量表评分为0分(无衰弱)的患者。分析提示,中度衰弱、白蛋白异常与胆固醇异常是术后压力性损伤风险等级升高的独立危险因素。中重度衰弱组术后压力性损伤风险等级升高的概率是无衰弱组的7.305倍,轻度衰弱组相较于无衰弱组术后压力性损伤等级升高的概率差异无统计学意义,白蛋白异常的老年骨科患者术后压力性损伤风险等级升高的概率是白蛋白正常人群的3.028倍,胆固醇异常的骨科老年患者术后压力性损伤风险等级升高的概率是胆固醇正常人群的3.100倍。见表6。

表5 骨科老年患者术后压力性损伤风险等级变化的单因素Logistic回归分析

表6 骨科老年患者术后压力性损伤风险等级变化的多因素Logistic回归分析

2.7 白蛋白、胆固醇、AGILE衰弱评估与三者联合对老年骨科患者术后压力性损伤风险等级升高的预测效能比较 AGILE衰弱评估量表预测骨科老年患者术后压力性损伤风险等级升高ROC曲线的AUC为0.612(0.528,0.696),白蛋白分组预测术后压力性损伤风险等级升高ROC曲线的AUC为0.578(0.490,0.667),胆固醇分组预测术后压力性损伤风险等级升高ROC曲线的AUC为0.574(0.486,0.663),三者联合预测术后压力性损伤风险等级升高ROC曲线的AUC为0.700(0.620,0.780)。AGILE衰弱程度分组、术前总胆固醇分组和白蛋白分组联合的AUC明显大于单项的预测价值,三者联合预测的正确指数明显高于单项(P<0.05)。见图1、表7。

图1 AGILE衰弱程度、白蛋白分组、总胆固醇分组及三者联合对骨科老年患者术后压力性损伤风险等级升高的ROC曲线

表7 AGILE衰弱程度、白蛋白分组、总胆固醇分组及三者联合对骨科老年患者术后压力性损伤风险等级升高的预测效能比较

3 讨论

本研究192例患者中,174例(90.63%)为衰弱患者。老年人群中骨科手术数量的增加、手术人群中衰弱的高患病率以及衰弱的老年手术患者护理不良事件发病率和病死率的增加,都强调了在骨科领域增加对衰弱关注的重要性。衰弱是手术不良反应的首位独立危险因素,美国《优化老年手术患者术前评估指南》及我国老年术前评估专家均提倡,针对老年术前患者应开展衰弱评估[6-7]。骨科中将衰弱筛查作为常规外科风险评估的一部分,有几个潜在优点。衰弱评估有助于骨科医生对患者进行适当的风险分层,并就即使是相对较小的、低压力的手术,也会增加不良后果的风险向衰弱患者提出建议。衰弱也与手术后较高的医疗保健费用有关[8]。常规衰弱筛查通过确定从资源分配中受益最多的患者来降低医疗保健成本和使用[9]。

AGILE评估时间约2.5 min,在需要可靠评估工具且管理时间短的护理环境中特别适用,并易取得老年患者的配合。尽管Fried衰弱表型被广泛应用,但仅测量了衰弱的躯体领域[10],而认知、营养等因素与长期家庭护理、慢性残疾和死亡等不良结局密切相关。衰弱指数虽然彻底评估了衰弱所有领域,但过多且繁琐的评估内容和较长的评估时间易产生混杂干扰。此外,基于老年综合评估收集数据,才能完成高效衰弱评估。而AGILE衰弱评估没有此限制,无需在老年综合评估之后进行管理。

据我们所知,这是第一项使用AGILE衰弱评估联合白蛋白和总胆固醇预测接受骨科手术的老年患者压力性损伤发生风险的研究。在这项研究中,我们发现三者单独应用对术后压力性损伤的发生风险没有显示出良好的预测效果。AGILE量表ROC曲线的AUC为0.612,敏感性仅为39.1%;白蛋白分组ROC曲线的AUC为0.578,敏感性仅为26.6%;总胆固醇分组ROC曲线的AUC为0.574,敏感性仅为26.6%,特异性仅为11.7%。相比之下,三者联合在预测方面表现出更好的性能,ROC曲线的AUC为0.700,敏感性为50.0%,特异性为82.0%。营养匮乏是发生压力性损伤和伤口愈合受损的关键危险因素。在Montalcini等[11]的一项研究中,观察到血清白蛋白水平<3.1 g/dl可预测压力性损伤的形成,并与较高的病死率有关。高血脂可通过改变血流而降低皮肤对压力性损伤形成的抵抗力。由此可见,术前实验室指标对骨科老年患者发生压力性损伤的风险具有一定的预警作用。本研究发现,白蛋白和胆固醇水平的异常均与骨科术后老年患者压力性损伤的风险等级升高有关,且二者联合AGILE衰弱评估量表可准确高效预测接受骨科手术的老年患者压力性损伤风险等级的升高。

综上所述,老年骨科患者衰弱患病率较高,与术前非衰弱老年患者相比,合并术前衰弱的老年患者骨科手术后压力性损伤的发生风险更高,因此,应强调老年骨科手术患者术前衰弱情况的筛查与干预。AGILE衰弱评估联合白蛋白分组及总胆固醇分组能够有效预测术后压力性损伤风险的升高,由护士应用AGILE衰弱评估量表评估的衰弱程度能够协助临床医生获取更全面的手术风险评估信息,开展骨科围术期精准管理和预防策略,对于预防压力性损伤护理不良事件的发生和改善老年骨科手术患者的预后具有重要意义。