带你了解骨折康复过程

陈朝蔚

骨折是临床常见的骨损伤类型，发病率较高，若不及时治疗，可导致畸形愈合、功能障碍、感染等不良预后，因此需尽早治疗，以恢复骨折端的解剖结构，促进骨折愈合。那么，骨折康复过程是怎样的呢？

人体的骨骼结构

骨骼是人体的重要组织结构，成年人共有206块骨头，约占体重的1/5。不同位置的骨骼及连结存在一定差异，包括长骨、短骨、扁骨和不规则骨等，但是骨骼的基础结构基本一致，主要包括骨质、骨膜、骨髓骨的血管神经。

骨质

骨组织的主要成分分为骨密质和骨松质两部分。前者是骨骼的力学支持结构，致密且坚硬，耐压性较大，可以支撑起人体组织的重量；后者的密度相对较低，由骨小梁構成的网络形成。骨密质坚硬如象牙，骨松质则充满弹性，两者结合，一硬一软，可使骨骼具有硬度和弹性。

骨膜

骨膜是紧贴在骨表面的薄膜，分为内、外两层结构，属于结缔组织。骨膜中交织着丰富的血管、神经，是骨骼的重要结构。

骨膜外层由一层紧密的胶原纤维构成，可以保护和固定内层骨膜。在骨骼损伤中，骨膜发挥者修复骨损伤的重要作用，可新生骨细胞，促进骨骼结构恢复。此外，骨膜具有营养骨骼、维护骨骼功能等作用。

骨髓及骨的血管和神经

骨髓是骨髓腔内的结缔组织，也存在于骨松质间隙中，发挥着造血功能。骨的动脉多样，包括骨膜动脉、滋养动脉、干骺端动脉、骨膜动脉等，在血管周围还分布了一些神经。

常见的骨折类型

骨折是骨骼完整性和连续性中断形成的骨骼损伤，成因较为复杂，主要包括直接暴力和间接暴力损伤两大类。此外，积累性劳损也可导致骨折。根据骨折后骨骼碎裂情况，又可分为横骨折、粉碎骨折、斜骨折或螺旋骨折等。骨折患者多伴有软组织损伤，部分患者还可出现骨折端位移。骨折发生后，局部骨折与外界相通，称为开放性骨折；若局部骨折，未与外界相通，称为闭合性骨折。

骨折的愈合过程

“淤积”阶段（血肿机化期）

骨折发生后，血小板及其他人体修复因子聚集在骨折端和周围软组织处，以控制出血。而已经流出血管的血液凝结成血块，形成血肿，可控制局部进一步出血。经过数天后，骨折断端和软组织损伤的位置开始分化，出现成纤维细胞，形成新的毛细血管网；而白细胞发挥着抗炎和吞噬作用，促进血块形成纤维组织，恢复局部的血液、营养供给，为骨膜提供了修复能量。大量纤维组织出现，连接骨折断端，进入为期约2周的纤维愈合期，为骨折端愈合奠定良好的基础，便于后续的骨质修复。

“新生”阶段（原始骨痂期）

该阶段是临床愈合期，可持续4～8周，是骨骼“新生”的重要时期。骨折断端建立了初步纤维细胞连接后，局部的骨膜迅速生长，修复内、外膜损伤，同时新生血管也进一步丰富，血管介入骨组织，形成骨样组织；随后进入膜内成骨阶段，骨样组织骨化成新骨，充满骨折断端，骨骼内外形成了一定量的骨痂。与此同时，骨髓腔内的血肿开始物质转化，由纤维组织转化为软骨，软骨增生填满局部，再发生钙化、骨化反应，形成骨痂。骨折断端内、外的骨痂逐渐融合，形成原始骨痂。原始骨痂形成后，骨折端将达到临床愈合的效果，同时可减轻肌肉收缩力，促进软组织修复。

“骨合”阶段（骨痂改造期）

该阶段持续时间达到8周以上。原始骨痂不断强化，提高了骨痂的坚固程度，此时可开始肢体的活动和负重，以适应骨骼的生理功能，同时也可刺激原始骨痂形成永久骨痂，骨折端形成的无用骨痂则逐渐被清除。永久骨痂形成后，骨折端已经消失，此时已经无法看到明显的骨折痕迹，骨折端两侧的骨髓腔也相通，达到骨性愈合的效果。

骨折的三期辨证分型用药

骨折早期

骨折早期筋骨脉络受损，气血淤积凝滞，导致经脉受损，疼痛肿胀。应在控制出血后，采取活血化瘀、利水消肿的对症治疗，可改善骨折处肿胀、疼痛的症状。常用的方剂为和营止痛汤（当归、赤芍、木通、桃仁、苏木、川芎、川断续、乌药、陈皮、乳香、没药、木通、甘草）、元活血汤（柴胡、瓜蒌根、当归、红花、甘草、穿山甲、酒大黄、桃仁）、肢伤一方（当归、生地、赤芍、桃仁、木通、黄柏、防风、红花、乳香、甘草）等方剂治疗，以发挥益气养血、活血祛瘀、通络止痛、消肿利水的作用。同时，可根据患者的病情辨证分析，加减治疗，缓解患者发热（金银花、生地）、腹胀便秘（大承气汤）、肿胀（五苓散）、阴虚（沙参、花粉）等症状。

骨折中期

该阶段是骨痂形成、临床愈合的关键时期，需合理辨证分型用药，促进骨折康复。该阶段骨折端肿胀、疼痛程度显著减轻，但仍未完全消除，且骨折断端尚未连接，因此，应在活血化瘀基础上，扶正固本，接骨续筋，形成新骨，促进骨折愈合。该阶段可采用新伤续断汤（醋自然铜、当归、骨碎补、桑枝、地鳖虫、川断续、苏木、丹参、桃仁、泽兰、元胡、乳香、没药）、桃红四物汤（当归、川芎、白芍、熟地黄、桃仁、红花）、肢伤二方（当归、赤芍、续断、威灵仙、骨碎补、五加皮、生薏仁）等，以活血化瘀、补肾壮骨，促进患者骨折愈合，改善局部肿胀、疼痛症状。

骨折后期

该阶段以壮筋骨、养气血、补肝肾为主，增强接骨续筋效果，促进骨折愈合，形成永久骨痂，便于患者开展功能锻炼，恢复骨折处的运动功能。养气补肾、补骨壮骨的中药方剂为六味地黄汤（熟地黄、茱萸、乌药、泽泻、茯苓、丹皮）、肢伤三方（当归、黄芪、威灵仙、白芍、续断、骨碎补、木瓜、花粉、熟地、自然铜、土鳖虫）、八珍汤（党参、白术、茯苓、熟地黄、当归、川芎、白芍、炙甘草）、虎潜丸（狗骨、陈皮、锁阳、龟板、干姜、知母、白芍、熟地黄、黄柏）等，同时根据患者骨折后的体质变化，给予补益脾胃治疗。此外，还可使用海桐皮汤（海桐皮、透骨草、乳香、没药、当归、川椒、川芎、红花、威灵仙、白芷、防风、甘草）作为外洗汤，改善患者的局部疼痛、僵硬等不适感。

中医小夹板优势与应用

中医小夹板的优势

小夹板是中国接骨学发展的成果，为中医骨折的重要疗法。中医小夹板倡导“动静结合”的治疗理念，既要维持固定状态，又要适当开展功能锻炼，两者理念相结合，动静相宜，治疗理念先进性更为突出。中医小夹板的固定作用与适度活动相结合，而非完全制动，康复早期也可进行适度功能锻炼，有助于刺激骨痂形成，预防肌肉萎缩、挛缩，恢复骨折位置生理功能。中医小夹板控制了骨折端的异常运动或不利活动，满足了骨折早期固定的基本要求，同时可根据康复进展适度活动，恢复肌肉舒缩活动，为骨折后功能恢复提供了有利条件。在骨折后疼痛控制方面，小夹板也具有良好的优势，可有效减轻疼痛感受，有助于患者及时开展康复运动。

骨折发生后可能会形成局部创伤，存在一定的并发症风险，主要包括骨折移位、切口感染、畸形愈合、关节僵直、延迟愈合/不愈合、肌肉萎缩、神经损伤，对患者预后影响较大，严重者可导致残疾，因此需积极预防。中医小夹板固定后，能使骨折端产生纵向作用力，促进断端拉紧，消除断端空隙，有助于骨痂生成，促进骨折愈合，从而预防并发症。此外，中医小夹板属于弹性固定，肌肉舒缩活动限制较少，可以维持一定的肌肉运动，有助于降低关节僵直、肌肉萎缩风险。

中医小夹板的应用

适应证和禁忌证

当前，中医小夹板主要应用于四肢长管骨闭合性骨折治疗，固定效果较好，可维持对位，患者体感舒适。但中医小夹板也存在多种禁忌证：（1）开放性骨折、粉碎性骨折等患者，禁用中医小夹板；（2）骨折后出现明显位移、错位者，禁用中医小夹板；（3）不稳定性骨折者，慎用中医小夹板；（4）伴有严重软组织损伤或神经血管损伤者，慎用中医小夹板；（5）伴有感染性疾病、病情复杂者，慎用中医小夹板；（6）合并血循环障碍或周围神经病变者；（7）脊柱骨折及其他位置骨折难以固定者；（8）危重症患者或感觉功能障碍者；（9）皮肤存在擦伤、水泡者等。

中医小夹板的应用方法

中医小夹板的固定方法操作简单，采用夹板、纸压垫、绷带、束带等物品即可完成固定。根据患者骨折位置，将纸压垫放置在合适的位置，并用胶布固定；再采用束带捆绑，调整松紧度，当推动夹板可以轻松上下推移1 cm時，提示松紧度合理。若患者存在骨折断端位移，可在影像学指导下实施手法复位。

（1）伸直型骨折：对抗牵引，实施对抗牵引，解决重叠移位；侧推，将骨折远端推向近端，防止关节内翻；端提，两个拇指抵住远断端向前，其他四指环抱骨折近端相对用力，期间保持关节稳定，一直到感受到有骨折复位的骨擦感为止。（2）屈曲型骨折：对抗牵引，通过该方式解决重叠移位问题；侧推，将骨折远端推向骨折端，防止关节内弯曲；端提，使用两个拇指抵住远段端向后延伸，其他四指环保骨折近端相对用力，期间要伸直关节，一直到感觉到有骨折复位的摩擦感觉为止。

在复位过程中，要注意关注嵌插、分离、矫正程度等情况，不能矫枉过正。固定后早期患者应卧床休息，抬高患肢制动，避免出现断端移位。小夹板固定后，应注意监测患肢的血液循环，如发现肿胀加剧、疼痛加重、青紫淤血等情况，应及时进行超声等检查，确认有无内出血等情况。固定4 d后，若患者肢体肿胀程度有所减轻，可开始调整小夹板的位置和固定松紧度。每隔1～2 d小夹板上下推移1 cm，适当放松约束带，但需保持夹板的固定效果。中医小夹板治疗期间，患者要每周来院复查，运用影像学手段监测骨折愈合情况。若发现骨折位移应重新复位，必要时更改固定方式。复查显示骨折断端纤维连接完成，选择合适的小夹板重新捆绑，随后仍每周复查一次，直至达到临床愈合。

骨折愈合后的康复锻炼

骨折后的康复锻炼应在医生指导下实施，切勿自行锻炼，避免引起骨折端的再次损伤。患者骨痂初步形成后，可适当进行静力锻炼，并活动关节功能。活动应适量，避免劳累和大幅度运动。患者可在肌力平衡状态下，进行肌肉收缩与舒张功能锻炼，以改善自身肌肉的力量和活动度，预防肌肉萎缩。 骨科医生或康复师会指导患者分段、分时训练，并根据耐受情况逐渐增加关节运动范围，预防关节僵硬。骨痂完全形成后，可指导患者开始全面的功能锻炼（下肢骨折者不负重），进行全关节范围活动，逐渐增加运动量。待患者关节肌力和活动度改善后，可调整运动方案。下肢骨折者，从不负重运动状态逐渐过渡至负重状态，同时还需进行步行和步态训练，以纠正行走过程中的不良体态和步态，适应新的生物力学结构，改善平衡能力，最终适应患侧肢体，可以独立正常行走。指导患者进行膝关节、髋关节等周围肌群的拉伸训练，改善肌肉紧张状态，缓解膝关节疼痛、僵硬等不适。患者可行走后，可指导其进行自理能力训练，如穿衣、洗漱、如厕等。