罗伟生教授从虚论治支气管扩张验案举隅

袁春梅 罗伟生 李众钦 甘雨晴 曾俊深 杨靖芸

【摘 要】

支气管扩张病在临床治疗上存在易恶化、易耐药、副作用大、难根治等问题，中医药治疗具有减缓疾病恶化速度，不容易产生耐药性和副作用，从根本上调节人体生理状况、治标亦治本的优势。文章总结了罗伟生教授治疗支气管扩张的临证经验。其认为本病是脾肺气虚所致，是本虚标实，应当从虚论治，治疗上注重培土生金治其本，清肺止咳化痰治其标，再随证加减。

【关键词】

支气管扩张；罗伟生；从虚论治；培土生金

【中图分类号】R562.2   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）05-0066-03

A Case of Professor Luo Weishengs Treating Bronchiectasis from Deficiency

YUAN Chunmei1 LUO Weisheng1，2* LI Zhongqin1 GAN Yuqing1 ZENG Junshen1 YANG Jingyun1

1.Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530000，China;

2.The Ruikang Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530000，China

Abstract：

In clinical treatment， bronchiectasis is prone to deterioration， drug resistance， side effect，and difficult to cure. Traditional Chinese medicine treatment has the advantages of slowing down the rate of disease deterioration， not easy to develop drug resistance and side effect， fundamentally regulating the physiological state of the human body， and treating the symptoms as well as the root causes.This article summarizes the clinical experience of Professor Luo Weisheng in treating bronchiectasis. Professor Luo believes that this disease is caused by qi deficiency of spleen and lung， which is the essence of deficiency and the surface of reality. It should be treated from the essence of deficiency.Firstly，reinforcing earth to generate metal，then clearing lung，relieving cough and reduce phlegm，and adding and subtracting by symptom.

Keywords：

Bronchiectasis;LUO Weisheng;Treating From Deficiency;Reinforcing Earth to Generate Metal

羅伟生教授系博士研究生导师，主任医师，广西名中医；是留日医学博士，师从日本著名专家山内浩和寺野彰教授；是八桂罗氏中西医汇通学术流派创始人，以“医之初心，疗效为魂”为道，遣中西医优势互补，走中医现代化，辨病与辨证相结合，方证对应之路，擅长治疗中西医结合内科奇难杂症。支气管扩张症正变得越来越普遍，出现显著的发病率和死亡率升高，生活质量下降。具有慢性或复发性感染的特点，如同恶性“漩涡”［1］。支气管扩张症是一种慢性感染性炎症性疾病，是细支气管增宽，降低了纤毛从肺部清除粘液的能力，导致气道粘液阻塞。这为病原体创造了一个理想的生态位和细菌的“宿主”，感染可以从中扩散到肺部的其他区域，由此产生的较高的细菌负荷可以进一步驱动中性粒细胞募集，从而增加炎症［2］。对于此病的治疗，西医主要从三个角度出发：第一是抗感染抗炎；第二是免疫调节剂；第三是增强纤毛从肺部清除粘液的能力；但抗炎药物主要有大环内酯类药物，此类药物存在胃肠道副作用、听力损失、心血管影响以及传统细菌和NTM诱导耐药性的风险。而气管扩张症中粘膜纤毛清除率的研究很少，相对不够成熟［3］。介于西医治疗的局限性，罗伟生教授对治疗支气管扩张症有其独到的见解，现介绍如下。

1 病因病机

1.1 肺脾气虚为本 中医学中，支气管扩张可以归属于“咳嗽”“咯血”范畴。《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”［4］129罗伟生教授认为此病病机为本虚标实，肺脾气虚是其致病之本。患者素体虚弱，可为长期咳嗽伤肺导致肺气虚，也可以是长期脾胃虚弱，脾虚则无法将充盈的水谷精微上呈于肺，即母病及子。

1.2 痰热蕴肺为标 罗伟生教授认为肺失于宣发肃降，则痰热之邪便留于体内，痰滞在肺则咳嗽咳痰，火热之邪焦灼于内，痰化热则痰色偏黄，甚则热气将血液涌出体外，见脓血痰或咯血症状。并且，有痰之人多为体内津液停聚，长此以往体内亦有湿邪存在。痰、湿、热三者共为浮于表面的邪气，是治标之时需要祛除的部分。

2 治法经验

罗伟生教授认为支气管扩张应从虚论治，此病病程迁延难愈，是体虚所致，脾气与肺氣相生，脾气虚会导致肺气虚，肺气虚亦致脾气虚。脾为后天之本，肾为先天之本，先天之本和后天之本兼顾，才能改变体虚之状。从五行方面，肺属金，脾属土，肾属水，肺金为脾土之子，又为肾水之母，按五行相生原理，补肺金可以培土生金以及金水相生。

2.1 培土生金 《难经·六十九难》提出：“虚者补其母，实者泻其子，当先补之，然后泻之。”［5］罗伟生教授认为支气管扩张患者之所以会出现咳嗽，咯血，是因为邪犯肺金，宣降失调，肺气上逆，且痰与湿交杂于体内，侵袭脾土。当脾土与肺金共同受损，则抵御外邪之力进一步下降。虚则补其母，肺金虚则补脾土。方选六君子汤为主导，此方为四君子汤与半夏、陈皮相组合，四君子汤益气健脾；半夏、陈皮燥湿化痰；诸药相合，共奏培土生金之效，此为治其本。有研究发现，在气候湿热地区，气虚痰热患者数量较多，治法当益气清痰，而六君子汤恰好可以满足益气化痰之效［6］。

2.2 兼以清肺止咳 罗伟生教授认为在培土的同时，要兼顾清肺热而止咳止血，治其标是让患者快速减轻痛苦症状的途径。痰热壅肺，血破热上行，故可见咳嗽，咯血，甚至咳脓血腥臭痰。在清肺止咳方面，罗伟生教授主要用到麻杏石甘汤、定喘汤、止嗽散，根据病人的症状，将三个方子灵活运用，随证加减。其中麻杏石甘汤辛凉疏表，清肺平喘；定喘汤宣降肺气，清热化痰；止嗽散止咳化痰，疏风宣肺；三者的功效都极为巧妙地诠释了治其标的方法。

2.3 辅以临证加减 在病情逐渐发展的情况下，会出现不同的兼证，这些症状可能并不是直接的肺部表现，但罗伟生教授认为此亦为支气管扩张这一疾病的延伸。

2.3.1 泻南补北 罗伟生教授认为，支气管扩张患者后期出现心烦失眠，腰膝酸软，是心肾不交之状，当泻心火补肾水，此时可以适当加用炒酸枣仁、生牡蛎、生龙骨、百合，此类药物治疗心烦失眠，可用于难入睡或者容易苏醒者。

2.3.2 金水相生 罗伟生教授认为肾水虽为先天之本，但亦可以后天适当干预，促进肾水旺盛，肾水充裕，足以助肺金恢复。有部分患者后期可能会出现夜尿增多，腰膝酸软等肾虚症状，此时可以加用盐益智仁、酒萸肉、烫狗脊等药物。

3 验案举隅

李某，男，65岁，广西南宁人，西医诊断支气管扩张1月余，曾口服西药治疗，效果不佳，仍有明显的临床症状，为求进一步治疗，遂于2022年1月12日前来就诊。刻下症见：咳嗽，咯血，咳痰，痰难咳出，痰色白，质粘，胸部胀闷，偶感呼吸困难；口干，汗多，疲倦乏力；纳可，寐差，难入睡，易醒；大便正常，每天1行，夜尿偏多，每晚5次；舌体胖大，舌质淡红，苔白腻，脉细。西医诊断：支气管扩张。中医诊断：咳嗽（痰湿蕴肺证）。予六君子汤、止嗽散、定喘汤三方加减治疗，方药如下：蜜紫菀、蜜百部、蜜桑白皮、炒紫苏子、炒芥子各20g，党参、炒白术、茯苓各12g，炒酸枣仁10g，麻黄、黄芩、燀苦杏仁、姜半夏、陈皮各6g，盐益智仁、酒萸肉、太子参、炙甘草各6g，生牡蛎25g。共14付，每日1付，水煎至150mL，早晚分服。

2022年1月26日复诊，刻下症见：咳嗽较前好转，咯血量较前减少，咳痰，痰难咳出，痰色偏黄，质粘；疲倦乏力改善，胸部胀闷，偶感呼吸困难；口干，汗多，纳可；寐差，难入睡，易醒；大便干结，每天1行，夜尿次数较前减少，每晚4次；舌体胖大，舌质红，苔黄腻，脉细。中医诊断：咳嗽（湿热犯肺证）。患者痰湿郁久化热，热邪与湿邪相争，予以六君子汤、止嗽散、麻杏石甘汤三方加减治疗，方药如下：生石膏、黄芩各15g，蜜紫菀、蜜百部、陈皮、炒芥子、燀苦杏仁、姜半夏、茯苓、姜厚朴、炒白术、蜜枇杷叶、浙贝母、盐益智仁、酒萸肉、党参、丹皮、栀子、首乌藤、生龙骨、生牡蛎各10g，炙甘草6g，麻黄9g，浮小麦20g。共14付，每日1付，水煎至150mL，早晚分服。

2022年2月9日三诊，患者服药后咯血症状已除，现偶有咳嗽，咽喉部异物感，有痰不易咳出，痰色白，胸部胀闷已除，口干已除，出汗较前减少，偶有疲倦乏力，关节酸累；纳可，寐欠佳，能入睡，易醒；大便烂，夜尿次数减少，每晚2～3次；舌体胖大，舌质淡红，苔白稍腻，脉细。西医诊断：支气管扩张。中医诊断：咳嗽（肺气亏虚证）。患者体内长期存在痰、湿、热三种病邪，日积月累，病程长，耗伤肺气，现需补益患者肺气，同时补脾气，达到子虚补其母之效，且患者年龄偏大，当注意先天之肾气的补充。方药予以六君子汤合止嗽散加减继续治疗，方药如下：茯苓、炒白术、陈皮各12g，党参、黄芪、首乌藤、生龙骨、生牡蛎、蜜紫菀、蜜百部、炒芥子各10g，盐益智仁、酒萸肉各15g，姜半夏9g，生姜、炙甘草各6g，浮小麦20g。共21付，每日1付，水煎至150mL，早晚分服。

2022年3月2日四诊，患者服药后咯血症状已除，偶有阵发性干咳，咽喉部异物感，有痰不易咳出，痰色白，胸部胀闷已除，口干已除，易出汗症状明显好转；偶有疲倦乏力，关节酸累；纳可，寐一般；大便正常，夜尿次数减少，每晚2次；舌体胖大，舌质淡红，苔白稍腻，脉细。中医诊断：咳嗽（肺气亏虚证）。患者症状基本好转，予以六君子汤、半夏厚朴汤加减继续巩固治疗，方药如下：紫苏叶、姜厚朴、茯苓各15g，人参、炒白术各12g，姜半夏9g，生姜5g，陈皮、麦冬、五味子、盐益智仁、酒萸肉、鸡血藤、生龙骨、生牡蛎各10g，浮小麦、黄芪各20g，炙甘草6g。共21付，每日1付，水煎至150mL，早晚分服。

患者经过四次辨证治疗，诸症均好转，嘱患者平日戒酒戒烟，清淡饮食，适当锻炼以增强免疫力。

按语：目前我国的支气管扩张病患者在逐渐增多，可能与日常生活习惯相关，大部分西医均给予患者长期口服抗生素治疗［7］。本案患者既往诊断支气管扩张，曾用西药抗生素治疗，但自身症状改善不明显。初诊症见咳嗽，咯血，咳痰，痰色白，质粘，胸部胀闷，呼吸困难；口干，汗多，疲倦乏力；纳可，寐差，难入睡，易醒；大便正常，每天1行，夜尿偏多，每晚5次；舌体胖大，舌质红，苔白腻，脉细。《仁斋直指方》云：“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰。”［8］患者体质为痰湿体质，故舌体胖大，苔白腻；痰湿蕴肺，则见咳嗽、咯血、咳白痰，肺气失于宣发肃降则胸部胀闷、呼吸困难；痰湿困脾则疲倦乏力。初诊辨证为痰湿蕴肺证，治当培土生金、止咳化痰，予六君子汤、止嗽散、定喘汤加减治疗，另患者夜尿多，加盐益智仁、酒萸肉补肾固尿；患者寐差，加用炒酸枣仁、生牡蛎。二诊湿气熏蒸化为热，则痰色偏黄、大便干结、舌质红、苔黄腻，辨证为湿热犯肺证，治当培土生金、去热祛湿止咳，予以六君子汤、止嗽散、麻杏石甘汤加减治疗，且患者此诊口干、汗多、寐差明显，加用丹皮、栀子改善口干症状，浮小麦固表止汗，首乌藤、生龙骨、生牡蛎重镇安神。三诊咯血症状已除，偶有咳嗽、咳痰，症状较前缓解，考虑病情持续时间较长，诊断为肺气亏虚证，治当补益脾肺为主，兼止咳化痰，予以六君子汤合止嗽散加减继续治疗。四诊患者阵发性干咳，咽喉部异物感，有痰不易咳出，症状明显较前好转，仍然考虑是疾病后期阶段肺气亏虚所致，治当培土生金治其本，降逆化痰治其标，予以六君子汤、半夏厚朴汤继续巩固治疗。《医宗金鉴》提到：“咽中如有炙脔，谓咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核气病也。此病得于七情郁气，凝涎而生。故用半夏、厚朴、生姜，辛以散结，苦以降逆；茯苓佐半夏，以利饮行涎去，病自愈矣。此证男子亦有，不独妇人也。”［9］该患者后期症状如同“梅核气”，故在选方上运用半夏厚朴汤，嘱患者症状好转可以停药，若有不适，可继续前来就诊，平日保持舒畅愉悦的心情，戒烟戒酒、锻炼身体。

4 小结

臨床治疗支气管扩张患者，罗伟生教授注重八纲辨证、疗效为佳，强调全面考虑，从五行木火土金水之间的相互关系出发，倡导支气管扩张症的治疗要从虚论治，即培土生金，子虚则补其母，擅长灵活运用六君子汤治其本，同时可视情况运用泻南补北、金水相生、清肺止咳等治法治其标，思考各个脏腑之间的联系，将中医的整体观念用得恰倒好处。《黄帝内经·素问》谓：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”［4］206-208罗伟生教授在治疗支气管扩张症患者时，重在补益脾气和肺气，兼顾护肾气，认为邪气在内，也得筑建充足的正气，只有正气充足，才会有力量去对抗邪气，在补益的同时，注意化痰祛湿去热，五脏六腑安和，气血充足通畅，正气抵御外邪，方可邪去正安。

参考文献

［1］FLUME P A， CHALMERS J D， OLIVIER K N.Advances in bronchiectasis： endotyping， genetics， microbiome， and disease heterogeneity［J］.Lancet，2018（392）： 880-890.

［2］BOUCHER R C.Muco-obstructive lung diseases［J］.N Engl J Med，2019（380）： 1941-1953.

［3］PEMBRIDGE T， CHALMERS J D. Precision medicine in bronchiectasis［J］.Breathe，2021，17（4）：210119.

［4］翟双庆.内经选读［M］.北京：中国中医药出版社，2016：129，206-208.

［5］王玉兴.难经三家注［M］.北京：中国中医药出版社，2013：746.

［6］田玉君，范发才.范发才治疗稳定期支气管扩张症经验［J］.湖南中医杂志，2020，36（5）：24-26.

［7］雷玲子，王浩，王冉，等.呼吸专科医师对支气管扩张症的诊疗认知现状调查［J］.中华健康管理学杂志，2021，15（3）：252-257.

［8］卢祥之.仁斋直指方论比对与新用［M］.贵州：贵州科技出版社，2015：1-192.

［9］清·吴谦.医宗金鉴［M］.郑金声标校.北京：人民卫生出版社，2017：1085-1227.

（收稿日期：2022-06-01 编辑：杜玲玉珊）