连续侧转疗法预防重症监护病房机械通气患者呼吸机相关性肺炎的效果

廖金萍（通信作者），冷从玉，李晓女

九江市第一人民医院 （江西九江 332001）

重症监护病房（intensive care unit，ICU）为救治危重症患者的特殊场所，其中约有66.67%的患者需接受机械通气，以获得呼吸及生命支持，促进病情恢复[1]。然而，机械通气期间患者伴有较高肺不张、呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）等并发症发生风险，以VAP 较为常见，严重影响患者预后[2]。目前，临床尚未明确阐明VAP 的发生机制，一般认为与患者个人因素、环境因素等有关。常规体位管理、口腔管理、呼吸机管道管理等可在一定程度上降低VAP 发生率。但ICU 工作量大，护士关注重点多集中于患者的安全管理，易忽略早期活动及体位管理，导致VAP 发生风险增加[3]。连续侧转疗法是渐进性活动的重要组成部分，主要是利用特殊的病床通过连续对床垫充气、放气促进患者体位血液循环，以调动肺部分泌物，预防肺部并发症的发生[4]。基于此，本研究选择2021 年5 月至2022 年9 月我院收治的ICU 机械通气患者82 例，通过分组对照，分析连续侧转疗法预防VAP 的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2021 年5 月至2022 年9 月收治的82 例ICU 机械通气患者，按随机数字表法分为两组，各41 例。对照组男22 例，女19 例；年龄32～78 岁，平均（55.24±3.16）岁；文化程度：高中及以下18 例，中专及大专13 例，本科及以上10 例；疾病类型：神经系统疾病17 例，消化系统疾病13 例，循环系统疾病7 例，呼吸系统疾病4 例。观察组男23 例，女18 例；年龄30～80 岁，平均（55.31±3.20）岁；文化程度：高中及以下16 例，中专及大专14 例，本科及以上11 例；疾病类型：神经系统疾病18 例，消化系统疾病12 例，循环系统疾病8 例，呼吸系统疾病3 例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会审批。

纳入标准：首次入住ICU；符合机械通气指征；凝血功能正常；签署同意书。排除标准：入院前已接受机械通气干预；合并活动性出血、脊柱损伤；合并重要脏器功能损害；处于妊娠、哺乳期；合并精神异常；临床资料缺失。

1.2 方法

对照组予以常规干预，具体如下。（1）基础干预：加强生命体征监测，严格遵循无菌操作，早期予以营养支持。（2）体位管理：患者床头抬高30°，定时翻身拍背，2 h/ 次。（3）口腔管理：擦洗法，采用棉球或纱布擦洗患者牙齿、舌面等，促使牙菌斑、口腔内分泌物脱落；冲洗吸引法，利用负压抽吸患者口腔内液体，一边冲洗一边抽吸。（4）气道管理：根据患者需要吸痰，必要情况下行声门下吸引；定时监测气囊压力，4 h/次；做好气道湿化管理。（5）呼吸机管道管理：定时更换呼吸机管道，1 次/周，若出现污染情况，则随时更换；及时倾倒冷凝水。（6）物理干预：评估患者具体情况，以耐受为前提，协助其进行床上四肢关节被动活动，2 次/d，30 min/ 次；遵医嘱予以神经肌肉电刺激、机械辅助排痰等。

于对照组基础上，观察组实施连续侧转疗法，具体如下。（1）病情评估：患者入住ICU 24～48 h内，临床医师、护士全面评估其病情状况，判断是否符合连续侧转疗法指征[吸入氧分数≤60%，呼吸末正压≤10 cmH2O；呼吸频率≤35 次/min，40 次/min ≤心 率≤130 次/min，60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）≤平均动脉压≤110 mmHg，血氧饱和度≥88%，无急性心肌缺血、心律失常等；肌力≤2 级；Richmond 躁动-镇 静 量 表（Richmond agitation-sedation scale，RASS）[5]≤0 分]，符合则开始实施连续侧转疗法，不符合则于24 h 后重新评估。（2）实施前准备工作：准备好抢救设备；协助患者处于病床中间位置，拉起双侧护栏，将床头抬高30°，确保呼吸顺畅，并仔细检查各类管道，适当松弛管线、约束带，以便于患者侧转。（3）具体操作：第1 次实施期间，首先调试Hill-RomProgressa 电动病床（济南普曼林特商贸有限公司，型号：P7500）的连续侧转疗法模式，选择适应性练习，侧转时采用预设的50%最大翻身角度（30°），之后持续递增，每小时递增10%，最后按照规定的最大角度进行侧转，顺序为30°左侧半卧-半卧-30°右侧半卧，循环进行，约7 分20 秒循环1 次，时间为18 h；第2 次实施及以后，选择中等训练模式，此时气垫充气量为80%，患者侧转时翻身角度30°，侧转顺序同第1 次；实施期间，护士定时对患者进行叩击、振动，2 h/ 次，选择中等模式，每秒1～5 次，时间为20 min；患者床头抬高始终为30°，于膝下垫一软枕；护士于实施期间，持续评估患者各项生命体征，密切检查各管道、体位是否规范。（4）实施结束后：妥善安置患者，检查各管道，促使其恢复原状，定时进行人工翻身拍背，2 h/次，详细填写连续侧转疗法信息表。

两组均持续干预至患者脱机。

1.3 观察指标

比较两组VAP 发生情况、机械通气及ICU住院时间、氧合指数、生理健康状况、肺部感染情况。

VAP 诊断标准：（1）经胸部X 线、CT 等检查显示存在新发或进展性实变、磨玻璃影；（2）存在脓性气道分泌物；（3）患者体温高于38 ℃；（4）患者外周血白细胞计数高于10×109/L 或低于4×109/L。排除肺结核、急性呼吸窘迫综合征等疾病。

氧合指数：干预前、后，抽取患者3 ml 动脉血，检测动脉血氧分压（arterial oxygen tension，PaO2），计算氧合指数[氧合指数=PaO2/吸氧浓度（fraction of inspiration O2，FiO2）×100%]。

生理健康状况：干预前、后，采用急性生理与慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE-Ⅱ）[6]评估，包括急性生理学、年龄、慢性健康3 个维度，总评分71 分，评分越高，则生理健康状况越差。

肺部感染情况：干预前、后，采用临床肺部感染评分表（clinical pulmonary infection score scale，CPIS）[7]，综合临床、微生物学、影像学对肺部感染严重程度进行评估，总分12 分，评分越高，则感染越严重。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 软件分析数据。计数资料用率表示，采用χ2检验。计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAP 发生情况

对照组发生3 例VAP，发生率为7.32%；观察组发生11 例VAP，发生率为26.83%。两组VAP 发生率对比，差异有统计学意义（χ2=5.513，P=0.019）。

2.2 机械通气、ICU 住院时间

观察组机械通气、ICU 住院时间均较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组机械通气、ICU 住院时间对比（d，±s）

表1 两组机械通气、ICU 住院时间对比（d，±s）

?t 3.968 3.080 P 0.000 0.003

2.3 氧合指数

两组干预前氧合指数对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组干预后氧合指数较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组氧合指数对比（mmHg，±s）

表2 两组氧合指数对比（mmHg，±s）

组别 例数 干预前 干预后 t P对照组 41 225.11±16.33 295.42±20.17 17.348 0.000观察组 41 223.49±16.41 322.79±23.06 22.465 0.000 t 0.448 5.720 P 0.655 0.000

2.4 生理健康状况、肺部感染情况

两组干预前生理健康状况、肺部感染情况对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组干预后APACHE-Ⅱ、CPIS 评分均较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组APACHE-Ⅱ、CPIS 评分对比（分，±s）

表3 两组APACHE-Ⅱ、CPIS 评分对比（分，±s）

注：与同组干预前比较，aP＜0.05；APACHE-Ⅱ为急性生理与慢性健康，CPIS 为临床肺部感染评分表

组别 例数 APACHE-Ⅱ评分 CPIS 评分干预前 干预后 干预前 干预后对照组 41 22.98±2.23 15.51±1.67a 5.10±1.02 3.27±0.65a观察组 41 23.07±2.26 12.18±1.55a 5.11±1.05 2.60±0.53a t 0.182 9.358 0.044 5.115 P 0.856 0.000 0.965 0.000

3 讨论

机械通气指利用机械装置代替、控制或改变患者自主呼吸运动的通气方式，是ICU 常用治疗手段，可维持患者气道通畅，改善通气及氧合[8]。为维持ICU 机械通气患者内环境稳定，减少自身消耗，医护人员多采用约束、镇静药物等方式，导致患者多处于卧床制动状态[9]。长期卧床制动虽可减少机体耗能，但会造成患者心肺功能减退，人工气道的建立亦会削弱咳嗽反射，导致痰液积聚于下呼吸道，增加VAP 发生风险[10]。因此，及时采取措施早期解除制动、预防VAP 的发生是目前临床工作者亟须解决的难题。

机械通气患者病情严重，无法进行自主活动，护士仅常规予以四肢关节被动活动、体位管理等，对VAP 的预防效果有限，加之受ICU 工作量大、人力资源不足等因素影响，执行效果不甚理想[11-12]。本研究结果显示，观察组VAP 发生率较对照组低，机械通气、ICU 住院时间均较对照组短，氧合指数高于对照组，APACHE-Ⅱ、CPIS 评分均低于对照组，提示在ICU 机械通气患者中开展连续侧转疗法对预防VAP 的发生、提高氧合指数、改善生理健康状况及肺部感染情况效果显著，利于缩短机械通气、ICU 住院时间。其原因为，连续侧转疗法作为早期渐进性活动的一部分，通过床垫充放气促使患者围绕纵轴连续侧转，在早期活动、体位管理两方面达到平衡，既可避免二次翻身间隔时间延迟，又可定时翻身、拍背，有效预防VAP 的发生[13-14]。定时叩击、振动配合吸痰，能够加快患者气道分泌物排出，达到预防肺部感染的目的。ICU 机械通气患者长期卧床会使得呼吸调节能力下降，出现呼吸无力、脱机困难现象，进而延长机械通气、ICU 住院时间，VAP 的发生亦会延长通气时间。连续侧转疗法在患者床头抬高30°基础上实施，在重力、外部力量作用下，能够促进气道内分泌物引流，防止痰液大量堆积，改善肺气体交换，进而降低VAP发生率，缩短机械通气时间，改善患者生理健康状况[15]。长期卧床制动会增加细菌被吸入下呼吸道概率，使患者咳嗽能力减弱，肺内分泌物阻塞呼吸道，导致通气、换气受限，氧合作用减弱，而在30°半卧位基础上，定期左右翻转，能够减少通气-灌注不匹配，有效改善患者呼吸功能，增加氧合。

综上所述，连续侧转疗法能够有效降低ICU 机械通气患者的VAP 发生率，提高氧合指数，减轻肺部感染，改善生理健康状况，进而缩短机械通气、ICU 住院时间。