经盲肠末端回肠插管造口术在保护高危直肠吻合口中的应用

何辉虎 徐如彬 姚启杨 夏国志

吻合口漏是结直肠术后严重并发症之一,其发生率约3%～16%[1],它会导致局部或全身感染症状,并且与肿瘤复发有着密切关系;直肠全系膜切除、男性、术前放化疗、吻合口距肛缘<5 cm、结直肠肿瘤伴急性肠梗阻、口服免疫抑制剂病人的吻合口易出现吻合口漏,被称为高危吻合口[2]。传统手术一般加用横结肠造口或末端回肠造口来降低吻合口漏发生,但也增加了造口相关并发症的出现,于是有人提出在末端回肠行插管造口,在起到保护吻合口的同时减少传统造口相关并发症,目前常采用导尿管、气管插管导管、胃管等做为造口管,但具有管腔易堵塞、肠内容分流不全等缺点。我们在传统气管导管的基础上进行改良,增加气囊长度同时增添冲洗部件,并将这种改良气囊导管应用于传统末端回肠造口术(loop ileostomy,LI)。现将结果报道如下。

对象与方法

一、对象

2019年12月～2021年12月我院收治的具有高危直肠吻合口漏病人61例,根据造口方式的不同分为经盲肠末端回肠插管造口术(transcecum tube ileostomy,TTI组29例)和LI组(32例)。两组性别、年龄、手术方式、术前合并症以及肿瘤距肛缘距离等一般资料比较差异均无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料对比

二、方法

1.原发病治疗方法:(1)中低位直肠癌采用直肠前切除方式,遵循全系膜切除原则;(2)结直肠肿瘤采用腹腔镜或开放乙状结肠切除,伴有梗阻行肠道减压、灌洗后再行端端吻合。所有吻合均保证吻合口无张力、血运良好、无嵌入组织,充气后无气泡冒出,充分冲洗盆腔后在吻合口后方放置引流管,肛门留置肛管。

2.预防性造口:(1)TTI组:提起末端回肠,在距回盲部近端10～15 cm处纵行切开肠壁并做双层荷包缝合,取出改良气囊导管(图1),检查气囊有无漏气,将导管逆行插入小肠8～12 cm(图2),收紧荷包缝合后气囊注入生理盐水,直至肠壁发白,观察3分钟无继续变色后将导管远端引出体外固定(图3)。(2)LI组:切除肿瘤完成吻合后,在右下腹切除直径约2.5 cm皮肤,提出末端回肠,在距回盲瓣15～20 cm处离断回肠,行经典的末端回肠造口术。

A为改良新式气囊导管实物;B为改良新式气囊导管结构示意图

图3 收紧荷包缝线后引出腹壁外固定

3.术后处理:(1)TTI组:术后引流管有气体排出或肠液流出后即开始进食,同时开始接负压冲洗,白天间断冲洗,夜间根据病人不同情况可采用间断或持续冲洗(图4),术后第7天停止冲洗并排空气囊夹闭导管,肛门通气、排便,直肠指诊或稀碘水低压造影明确无吻合口漏后根据病人自身情况办理出院,术后15～20天拔除导管并缝合引流管口。(2)LI组:术后造口袋内有气体排出或肠液流出后即开始进食,7～10天直肠指诊或稀碘水造影明确无吻合口漏后可办理出院,3～6个月根据病人情况行造口还纳术。

图4 术后冲洗

4.吻合口漏诊断及分级标准:参照2010年国际直肠癌研究组(International Study Group of Rectal Cancer,ISREC)吻合口漏定义[1]:在结肠-直肠或结肠-肛管吻合部位的肠壁完整性的中断、缺损,使得腔内外间室连通(包括重建直肠储袋缝合线部位的漏,如J-pouch)以及于吻合部位旁出现盆腔脓肿;吻合口漏分级标准,见表2。

表2 国际直肠癌研究组的吻合口漏分级[1]

5.观察指标:术中指标包括手术时间、造口手术时间、出血量、吻合口距肛缘距离、肿瘤直径等;术后观察指标包括通气时间、手术并发症、住院总费用(传统造口包含第二次造口还纳费用)等;吻合口并发症包括吻合口出血、吻合口狭窄、吻合口漏,传统造口并发症如造口感染、造口黏膜坏死、水电解质紊乱、粪水性皮炎等,二次手术导致的切口感染、吻合口漏、废用性肠炎等;置入性造口管相关并发症如造口管周围脓肿形成、造口管窦道愈合不良等。

三、统计学方法

结果

1.两组造口/造口管相关并发症比较:LI组造口并发症发生率为34%(11/32),最常见的是粪水性皮炎(5/32),1例因造口坏死再次行造口术,1例造口感染,每日换药20余天后痊愈,出院2个月出现造口旁疝;TTI组造口管并发症发生率6%(2/29),1例出现造口管旁脓肿,切开引流后痊愈,1例在拔除造口管后出现窦道愈合不全,肠液持续外渗,在局麻下行深层缝合痊愈;两组在造口/造口管并发生发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.两组吻合口并发症及其他指标比较:两组均有2例ISREC A级漏,LI组中有1例吻合口狭窄,持续扩张2周后好转,两组吻合口并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05);TTI组和LI组造口手术时间分别为(16.31±2.64)分钟、(27.84±4.85)分钟,手术费用分别为(4.84±0.50)万元、(5.85±1.19)万元(LI组包含二次手术费用),两组比较差异有统计学意义(P<0.05);TTI组无再手术病例,LI组再手术18例,其中1例为造口重建,其余均为造口还纳术,再手术后并发症发生率为55.56%(10/18),以废用性肠炎最常见,并且出现1例ISREC B级漏,予以禁食水、营养支持等对症处理痊愈,两组再手术率、再手术并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05);手术时间、出血量、吻合口距肛缘距离、术后病理类型、通气时间、造口引流量等比较差异无统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 两组术中及术后指标对比

讨论

直肠全系膜切除、男性、术前放化疗、吻合口距肛缘小于5cm、结直肠肿瘤伴急性肠梗阻、口服免疫抑制剂病人的吻合口被认为是高危吻合口[2];直肠全系膜切除需要切除直肠侧韧带,易损伤直肠中动脉导致吻合口上下血供变差,进而出现吻合口愈合不良[3];术前放化疗会增加组织脆性,出现迟发性纤维化[4]。有研究发现,术前放化疗后吻合口漏的发生率高达27%[5];吻合口距肛缘较近会使操作空间变小,增加操作难度,降低吻合口机械牢固性,尤其在男性病人更为显著,当吻合口距肛缘<5 cm时,吻合口漏发生率会升高8倍[6];肠梗阻病人多伴有低蛋白血症、肠壁水肿、肠道准备差等,均会增加吻合口漏的概率。虽然吻合器械和手术技巧日趋完善,但因吻合口漏的成因复杂,即便对于手术经验丰富的大型医疗中心,吻合口漏仍然是无法忽视的术后严重并发症之一。对于高危吻合口,传统手术通常采用末端回肠造口或横结肠造口转流肠内容物,有报道称预防性造口术可将吻合口漏从10%～28%降低至2%～11%[7]。自第一例造口术至今已有200年历史,仍发挥着无可替代的作用[8]。

有研究发现,预防性造口组术后整体并发症远高于非造口组[7],原因是造口术本身就伴随着较多的术后并发症[9]。同时有报道称造口还纳术后会出现肠梗阻(0～15%)、切口感染(0～18.3%)、吻合口漏(0～8%)、皮肤窦道形成(0.5～7%)、切口疝(12%)等并发症,并且约19%病人因各种因素终生不能还纳造口[10],严重影响生活质量。本研究32例LI组中,造口相关并发症发生率约34%,远高于TTI组(6%),差异有统计学意义,最常见的并发症为粪水性皮炎,可能是因为小肠肠液刺激性较大所致;LI组中再手术18例,1例因造口坏死行造口再造术,17例行造口还纳术,再手术并发症中以废用性肠炎最常见;为替代传统造口术,国外最早在1970年就有报道使用导管代替传统造口术,现在有研究表明,末端回肠插管造口术与传统造口在保护吻合口方面具有类似效果,却可避免传统造口所带来的相关并发症[11]。王襄瑜等[12]通过对14只比格犬插管造口术后14天解剖发现,腹壁窦道形成良好,插管段小肠S100蛋白、c-kit 蛋白和 α-平滑肌肌动蛋白与非插管段分布无无差异,从组织学角度证实了回肠管式造口是安全可行的。

近年来对于末端回肠插管造口术研究仍较少,可能是传统造口术发展已相当成熟,在保护吻合口方面通常可获得满意效果,这种深入人心的惯性思维让术者很少考虑到传统造口带来的其他并发症;导管堵塞、肠内容物转流不全、导管脱落、窦道形成不全也是该手术方式争议所在。肠内容转流不全一般发生在肠道恢复蠕动后,小肠扩张增加肠壁与气囊之间空隙而出现肠内容通过气囊下行,有学者根据小肠黏膜之间不会形成纤维组织特性,在远端小肠采用单排钉闭合肠道来达到阻止肠内容物下行,2～4周后排钉自动脱落逐渐恢复肠道通畅[13]。也有学者在远端小肠用橡皮条捆绑后固定于腹壁外,术后5～7天后再剪断橡皮条以实现完全转流[14]。由于吻合口漏通常发生在术后4～6天,根据这个特性,我们在增加导管直径同时添加冲洗部件,在术后根据病情即采用间断或持续冲洗方式实现肠内容物完全转流,同时可避免导管堵塞,通常在白天采用间断冲洗,夜间持续冲洗,术后第6天结束冲洗;经过上述处理,29例TTI病人在冲洗期间均无排便,两组术后造口引流量均无差异,说明转流效果明显。

不过即便实现肠内容完全转流也不能杜绝吻合口漏的发生,本研究两种造口方式中均出现吻合口漏,但为无临床症状的A级漏,所以行预防性造口病人吻合口漏多症状隐匿,并且可降低因严重的脓毒血症或重症腹膜炎行二次手术的概率[15]。同样对于已转流的吻合口漏水肿相对较轻,若病人出现迁延不愈可及早行手术治疗[16]。若在发生吻合漏以后再行造口术,因肠内容物排空需要较长时间,所以减轻吻合口漏症状的作用相对较差。

本研究发现,这种新式可冲洗气囊导管应用于末端回肠插管造口术中在保护高危吻合口方面与传统造口术有着相似的效果,术后并发症少,避免二次手术,同时降低住院费用,较其他普通气囊导管有着肠内容物转流完全、不易堵塞等特点。