县域医共体处方干预同质化管理体系构建及效果分析

潘东

余姚市人民医院,浙江 余姚 315400

县域医共体[1]是县域内各医疗机构的联合体,它以县级医院为领导核心,各乡镇医疗机构为组织成员形成一个统筹管理的医疗集团。其目的是实现县域内各级医疗机构利益共同、服务共同、责任共同以及发展共同,促进医疗机构间的合作与同质化管理,提高医疗质量和患者满意度。医疗机构药事管理和药学服务[2]工作是医疗工作的重要组成部分。其中处方干预[3]是药学部门药师日常主要药学工作内容之一,它是医疗过程中保障患者安全用药的最后一道防线,是降低各类不合理处方发生率的重要手段,同时也是体现药学服务工作价值和药师价值的有效形式。然而处方干预在实际工作中各医共体成员单位之间,缺乏具有统一干预时间、统一干预能力、统一干预标准和政策的处方干预体系[4],具体表现为:同一张处方在一个医共体成员单位内被认为是不合理的,而在另一家成员单位却被认为是合理的,干预结果互相矛盾;对于不合理处方,不同成员单位处罚方式和处方力度相差甚远,有的仅做登记,有的与绩效与考核挂钩。这也说明医共体内处方干预的同质化管理没做到位,给临床安全与合理用药带来了不利因素,因此构建好县域医共体处方干预同质化管理[5]体系势在必行。本研究着重于探索余姚市人民医院医共体各成员单位内处方干预模式和干预标准的同质化管理,以期提升基层中心卫生院处方合理用药水平,同时也为其它医共体集团提供处方用药干预同质化管理参考。

1 资料与方法

1.1 医共体处方干预集成平台构建

处方干预集成平台小组包括药学部中级职称以上药师及临床科室主任,其中平台组药师主要负责不合理处方的日常干预、统计归档、审方软件[6]规则维护以及与医共体质量管理中心对接工作;平台组临床科主任负责对应专业领域内不合理处方二次确认。

处方干预集成平台和县域医共体质量管理中心互相协作的处方干预模式流程如图1所示。

图1 余姚人民医院医共体处方干预流程图

1.2 处方干预标准制定

处方干预标准制定依据:《处方管理办法》(卫生部令第53号);《医疗机构药事管理规定》(卫医政发〔2011〕11号);《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号);《医疗机构处方审核规范》(国卫办医发〔2018〕14号)。

1.2.1 不规范处方干预标准 ①无特殊情况下,门诊处方超过7日用量,急诊处方超过3日用量,慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的;②医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的;③药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名,或者单人值班调剂未执行双签名规定);④新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的;⑤西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的;⑥未使用药品规范名称开具处方的;⑦用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句的;⑧处方修改未签名并注明修改日期,或药品超剂量[7]使用未注明原因和再次签名的;⑨开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的;⑩开具麻醉药品[8]、精神药品[9]、医疗用毒性药品[10]、放射性药品[11]等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的。

1.2.2 不适宜处方干预标准 ① 适应证不适宜的;②遴选的药品不适宜的;③药品剂型或给药途径不适宜的;④无正当理由不首选国家基本药物[12]的;⑤用法、用量不适宜的;⑥联合用药不适宜的;⑦重复给药[13]的;⑧有配伍禁忌[14]或者不良相互作用的;⑨其它用药不适宜情况的。

1.2.3 超常处方干预标准 ①无适应证用药;②无正当理由开具高价药的;③无正当理由超说明书用药[15]的;④无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

1.3 医共体处方干预集成平台干预措施

① 完善winning 2019审方软件相关功能。对于不规范处方,主要为处方天数超量问题,在原有精麻药品和慢性病用药设定处方天数基础上,逐步延伸到其它容易超量的常规药品上。对新药以及说明书更新的药品要及时在审方软件知识库里进行更新,把大部分问题明确的不合理处方列入审方软件自行拦截规则中。对监测到的临床超说明书用药,及时反馈给临床科主任并提醒其提交超说明书用药申请书和用药证据,待医共体药事管理委员会审核通过后进行备案公示,公示结束后将规则录入审方系统。

② 加快审方药师[16]要临床用药知识更新速度。专职审方药师不再承担药剂科其它工作任务,通过“用药助手”“药智数据”等APP,及时学习消化临床新发的用药指南等内容,并每月组织一次线下或者线上全科讲课,通过审方药师讲课巩固和加深其对自身所学知识的记忆力。

③ 加强对医师的处方管理法规培训。定期组织《处方管理办法》《医院处方点评管理规范》《抗菌药物临床应用指标原则》《基本药物管理制度》等的专题讲座,提高医生在处方过程中的法律意识,明确处方的法律地位,规范医生的处方行为。提高医生对基本药物的认知度,在医疗过程中优先选用基本药物,提高基本药物的可及性,明确抗菌药物规范使用的要求,杜绝滥用抗菌药物,降低抗菌药物的使用比例及使用强度。对重复犯错的处方医师,由审方组药师提请,经医务部确认并委托医共体质管中心下发《不合理处方整改通知单》进行整改,通知单格式及内容见图2。

图2 不合理处方整改通知单

④ 医药代表回避制。审方组药师在制定处方限量拦截规则时,回避医药代表,拦截规则调整记录定期提交医共体监察室备案。

⑤ 医师不合理处方确认例数与其个人年终考评挂钩[17]。审方组药师日常监测中发现的经确认的不合理处方,应及时上报药物不良事件,每月汇总分析并提交医务部备案。医师不合理处方数量与医师年终考评、职称晋升挂钩,必要时可暂停医师处方权。

1.4 干预及效果评价的门急诊处方来源

干预及效果评价的门急诊处方来源于余姚市人民医院及各医共体成员单位, 2022年1—4月处方分别为168 512张、140 125张、172 691张和168 463张。处方干预数据来源于处方干预集成平台药师根据处方干预标准监测到的历史记录,包括审方软件winning 2019自行干预记录和药师人工干预记录。

1.5 统计分析方法

对这些干预记录采用Excel 2017软件进行数据统计分析。

2 医共体内处方干预同质化管理效果评价

2.1 通过基于县域医共体质量管理平台的处方干预同质化管理体系的构建,余姚市人民医院医共体各成员单位内实现了处方干预模式和干预标准的同质化管理。2022年1—4月处方合格率逐月上升,处方干预例数逐月下降;每月不合理处方干预大小类分布比例和例数均呈现逐月降低趋势。见表1～表3。

表1 2022年1—4月份余姚市人民医院医共体处方各干预主体实施的干预的比例及合格处方率[n(%)]

表2 2022年1—4月份余姚市人民医院医共体不合理处方按干预标准大类分布[n(‰)]

表3 2022年1—4月份余姚市人民医院医共体不合理处方按干预标准小类分布[n(‰)]

3 讨论

3.1 处方干预中存在的问题

不规范处方:① 由于医共体各成员单位,均采用电子处方,处方前记、药品名称、皮试、医师药师签名等格式化的内容,已预先设定在药房系统处方模板内,因此以上原因导致的不规范处方数量为零。② 处方天数超量问题:a.主要为二类精神药品如艾司唑仑、唑吡坦等超7日用量未注明原因,由于长期服用二类精神药品的失眠病人对这里药品的依赖性[18]较强,部分医师在开具时依据只要注明理由可以适当超量,但在实际操作过程中并未真实注明超量理由。b.门诊患者到急诊开具慢病常用药导致处方天数超标,这部分病人主要出现在医共体总院,由于总院日间门诊量较大,部分患者只开药不希望长时间等待,而急诊挂号诊疗费与门诊相差无几,病人常会挂急诊号进行开药。c.门诊患者对长期需要使用的非慢病药希望能尽量多开,特别是一些较难沟通的患者,经常发生投诉事件,而当事医师也常因诊疗任务繁重,多一事不如少一事而满足这些患者的需求。

不适宜处方:① 适应症不适宜。主要表现为抗菌药物使用诊断指征不够明确,如不明原因腹痛使用头孢克洛;开具多种不同适应症的药品时,仅输入一种适应症,例如诊断为高血压,处方开具缬沙坦、二甲双胍、辛伐他汀、钙尔奇等。② 遴选药品不适宜。主要表现为乳母开具哺乳期慎用、禁用药品,如左氧氟沙星片、戊酸雌二醇、地屈孕酮等;为相应的疾病诊断开具该疾病慎用或禁用的药品,如上消化道出血使用氯诺昔康,高尿酸血症使用钙尔奇等;年龄与性别相关的用药禁忌,例如为18岁以下患者开具喹诺酮类药物,为男性患者开具克霉唑阴道栓等;溶媒选择不合理,如多烯磷脂胆碱注射液用生理氯化钠做溶媒等。③ 药品剂型或给药途径[19]不适宜。如白介素肌肉注射、雾化吸入剂静脉滴注等。④ 用法、用量不适宜。如液甲硝唑氯化钠注射液14岁以下患者静脉滴注本品单次治疗量为7.5 mg/kg,处方开具15 mg/kg;开具西咪替丁注射液溶于100 ml的5%葡萄糖注射液中,最终浓度为1.300 0 mg/ml,建议浓度为(0.4～0.8) mg/ml;布洛芬混悬液4岁～6岁,16 kg～21 kg患者口服本品单次治疗量为5 ml,处方开具单次剂量10 ml等。⑤ 联合用药不适宜。药物相互作用[20]不但种类繁多机制复杂,而且很多超出药师现有的审方能力,得益于审方软件的协助,本研究中审方药师发现了大量原本未知的药物相互作用。如加巴喷丁胶囊与盐酸曲马多片相互作用,两药合用可能引起中枢抑制,包括深度镇静、呼吸抑制、昏迷和死亡;呋喃唑酮片与美敏伪麻口服溶液相互作用,正在服用单胺氧化酶抑制剂[21]或停服单胺氧化酶抑制剂后2周内,禁用美敏伪麻;氯吡格雷与奥美拉唑或埃索美拉唑联合使用,均使氯吡格雷活性代谢物的血药浓度显著下降,致心血管事件发生率大大增加。⑥ 重复给药。这部分不合理处方具有一定的争议,例如开具奥美拉唑注射剂后再使用奥美拉唑肠溶胶囊;开具左氧氟沙星注射液后再使用左氧氟沙星片等,考虑到临床治疗的实际需求,后续我们对拦截规则做了一些调整。⑦ 配伍禁忌。如常规胰岛素与维生素C注射液[22]同瓶滴注;甘露醇注射液与地塞米松[23]磷酸钠注射液同瓶滴注导致结晶微量析出等。

超常处方:① 无适应症用药。主要表现为诊断是体检或待查,直接开具处方。② 无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物。主要为同一张处方开具两种非甾体抗炎药[24],如二氟尼柳与塞来昔布同时开具;同一张处方开具两种口服质子泵抑制剂[25],如艾司奥美拉唑与奥美拉唑同时开具等

3.2 医共体处方干预同质化管理体系构建中存在的问题

药师审方知识滞后问题:审方组药师虽大多是资历较高的主管药师,但临床用药信息日新月异,面对众多临床学科不断更新的指南和共识,药师通常难以及时获得并消化这些信息,导致在一些处方干预问题中常处于被动局面。

医师对待处方干预的态度问题:审方药师在与临床医师即时沟通中,常发现部分医师在处理不合理处方问题上不屑一顾,重复犯同样的错误。也有些医师拿不出问题处方证据,直接以上级医院是这样开具处方之理由来拒绝药师建议。

医药销售人员问题:审方组药师在制定不合理处方单次给药剂量限定规则期间,曾遇到相关药品销售人员私下提出能剂量上限上调之建议。

奖惩问题:医共体现有不合理处方奖惩力度不大,大部分认定的不合理处方仅扣除奖金5元/张,较严重的也只有20元/张,仅超常处方惩罚力度相对较大,可扣除与该张处方金额相等的绩效奖金。

3.3 医共体处方干预同质化管理体系构建中取得的成绩

余姚市人民医院在2021年8月底购入winning 2019审方软件,经过约3个月的调试与更新,在12月底正式投入使用。在此之前,仍然采用人工处方点评体系,总院每月随机抽取300张处方进行点评,各医共体分院点评样本在50～100张之间,由于处方样本量低,随机性强,实际工作中不能反映处方普遍状况,加上药师个人业务能力欠缺,处方医师对处方审核工作不重视等原因,使得在推进处方质量改善过程中举步维艰,往往只能应付检查。自2022年年1月起,该院全面投入使用winning 2019审方软件,并遴选出专职审方药师,成立医共体审方集成平台,在医共体质量管理中心的协助下,对全医共体已知和潜在的不合理处方进行了系统排查,审方软件上线第一个月监测到的不合理处方达到9.44%,这是远超出审方组药师预料的,因为很多潜在的不合理处方,特别是部分联合用药、药品遴选及适应症不适宜处方都是在以往处方点评中未曾监测到的,于是审方组药师通过逐步修改已经明确的不合理处方拦截规则,迅速降低了这部分不合理处方比例。当然,在拦截规则调整过程中,也接到了部分临床医师的不同意见,但最终都在医共体质管中心和医务部进行二次确认后,得以实施。另外需要指出的是,医共体分院单位由于信息系统尚未与总院对接,他们的对不合理处方干预的推进相对于总院是滞后的,首先总院专职审方药师要定期对分院单位审方药师进行培训和考核,分院审方药师根据总院的审方规则各自审核分院处方,然后将分院不合理处方定期汇总交给处方审核集成平台药师确认,集成平台药师将确认的分院不合理处方递交给医共体质量管理中心备案,对同一名医师重复出现的不合理处方由其下发《不合理处方整改通知单》进行整改。这个过程虽然需要时间,但从表1来看对分院处方合格率提升效果是明显的。总的来看,通过县域医共体质量管理平台的处方干预同质化管理体系构建,采用统一的处方干预规则和干预模式,余姚市人民医院医共体处方合格率在今年前4月逐月上升。

处方合格率是任何一家医院药事管理水平的重要组成部分,对于不合理处方的干预审核不但需要审方药师过硬的审方本领,更需要借助信息化和行政化手段来达到预期目的。随着审方软件的进一步应用,处方干预将变得更加准确、高效和科学,从处方点评向全处方监测转变将成为趋势。处方干预行政化手段的应用,既让临床医师意识到处方规范化、合理化开具的重要性,又让审方药师在院内的工作地位得以提升。处方干预集成平台所做的一切,最终将使患者受益。

利益冲突无