社会支持在广东农村老年糖尿病患者抑郁和用药依从性的中介作用

孙振华,景晨,付雪

广州南方学院,广东 广州 510970

2020年,一项针对我国农村的糖尿病流行病学调查[1]数据显示,全国农村糖尿病患病率及治疗率分别为2.1%、80.1%,但良好用药依从性的患者却不足四成。研究表明,心理因素在慢性疾病的起病、发展及治疗均起到一定作用,然而我国抑郁症仍存在高患病率、低知晓率、低治疗率及低识别率的现象[2]。在糖尿病管理中,良好的社会支持被证实可维持患者良好的心理和生理状态[3]。近年,研究发现社会支持、抑郁及用药依从性三者间存在一定关联,但结果不尽一致[3-5],同时研究关注人群多集中在城市社区层面上,针对农村糖尿病老年群体的文献鲜有。本研究以农村老年糖尿病患者为研究对象,着重探讨抑郁对用药依从性的影响,并验证社会支持在抑郁与用药依从性关联的中介效应,为改善农村老年人群的血糖管理提供参考依据。

1 研究对象与方法

1.1 调查方法

本研究是“广东农村糖尿病患者夫妻协同管理模式构建及实证分析”项目的一部分。该项目于2021年7月—8月组建30组调研小组,每个组员必须经过培训并考核合格,每组由3名教师带领5～7名医学相关学生在寒暑假社会实践活动在各自所在家乡开展调查,调查方式主要为面对面调查、电话调查及问卷星网上调查。调查样本覆盖广东17个地级市(除云浮、河源、韶关及清远外)。共发放调查问卷2 000份,有效问卷1 495 份,应答率74.75%。

1.2 研究对象

本研究对象为广东省农村老年糖尿病患者。纳入标准:年龄≥65岁;符合2 型糖尿病的诊断标准,病程≥1年;要求意识清楚,且无沟通障碍问题;本人同意参与研究。排除标准:存在认知障碍或既往确诊精神类疾病;伴有严重并发症。本研究为横断面研究,样本量计算公式:n=p(1-p),以既往的研究所得糖尿病用药依从性P值取48.05%,α=0.05,绝对容许误差δ=0.05,考虑20%的无效问卷,最小样本量n=384人。本研究最终纳入人数为1 495人,符合样本量要求。伦理审查:本研究通过广州南方学院伦理委员会伦理审查。所有调查对象均已签署知情同意书。

1.3 研究内容

1.3.1 自行编制一般人口学调查表,包括年龄、性别、文化程度、居住方式、家庭月收入水平、医保方式、合并慢病数量、患病时间等。

1.3.2 抑郁自评量表(Self-rating depression scale,SDS),该量表[6]共20个项目(其中负向评分:10个),题目均采用Likert-4评分。标准总分为总分乘以1.25。SDS标准分的分界值为53分,其中53～62分为轻度抑郁,63～72分为中度抑郁,73分以上为重度抑郁。量表的 Cronbach’s α 系数为介于0.80。

1.3.3 社会支持量表,本研究选用的由肖水源[7]于1986年编制社会支持评定量表,该量表共有10个条目,包括客观支持(3条)、主观支持(4条)和对社会支持的利用度(3条)3个维度,分值越高表示社会支持水平越高。总量表及各维度量表的 Cronbach’s α 系数为介于 0.83～0.89。

1.3.4 Morisk的用药依从性量表(MMAS-8),该量表[8]共8个条目,其中1-7题的备选答案为“是”“否”,答“是”记0分“否”记1分,答,其中5题反向计分;第8题备选答案为“从不”“偶尔”“有时”“经常”“所有时间”,分别记1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分。量表满分为8分,得分<6分为依从性差,得分6～8分为依从性中等,得分8分为依从性好。该量表的Cronbach’s α 系数在0.892～0.944 之间。

1.4 统计分析

图1 社会支持在抑郁和用药依从性之间的中介作用路径图

2 结果

2.1 一般情况

1 495名受试者,男性占46.49%(695/1495),女性占53.51% (800/1 495),平均年龄为(72.6±7.1)岁。其中,受试者的文化水平普遍较低,65～74岁、75～84岁及85岁以上的受试者的为小学及以下学历的比例分别为61.58%、82.72%、100.00%。见表1。

表1 研究对象的基本信息(n=1 495)

2.2 受试者抑郁、社会支持与用药依从性的相关性

1 495名受试者,抑郁得分为(50.18±6.67)分,社会支持总分为(26.69 ± 3.72)分,用药依从性得分为(4.98 ±0.99)分,用药依从性差占总数67.89% (1 019/1 495)。Pearson相关性分析显示,受试者的用药依从性与抑郁呈负相关关系(r=-0.704,P<0.01),社会支持与用药依从性具有正相关关系(r=0.604,P<0.01)。见表2。

表2 抑郁、社会支持及用药依从性Pearson相关分析

表3 社会支持在抑郁与用药依从性的中介作用

2.3 社会支持在抑郁与用药依从性之间的中介效应分析

采用偏差校正百分位Bootstrap法对社会支持的中介作用进行检验,本研究中直接及间接效应的BootCI均不包含0,即提示社会支持在抑郁症状与用药依从性之间的中介效应具有统计学意义,中介效应占总效应比例为17.62%。模型2中,控制年龄、文化水平、家庭月收入、合并慢病数量及病程后,社会支持的中介效应仍有统计学意义(均有P<0.05),中介效应比例为13.57%。

进一步对年龄分层分析发现,在65～74岁、75～84岁及85岁以上老年糖尿病群体,均可发现社会支持在抑郁和用药依从性之间起到中介作用,其中介效应比值分别为12.05%、17.48%及22.47%。这提示年龄越大,社会支持在抑郁和用药依从性之间起的到中介作用就越明显。见表4。

3 讨论

3.1 纳入的农村老年糖尿病患者抑郁、社会支持与用药依从性的水平

本研究中43.54%的农村老年糖尿病患者有抑郁症状,这除了与老年人生理功能相关,农村“空心”化也是不容忽视的因素。目前,农村较多老年人处于“空巢”状态,其子女因忙于外出打工而无暇顾及老人,缺乏足够的家庭支持及精神慰藉,在加上疾病的困扰,导致该群体更容易出现不良的心理状况。老年人社会支持总分为( 26.69±3.72) 分,该群体的社会支持度总分中等,这与Nanvubya.A等研究一致[9]。本研究结果显示,广东农村地区老年农村糖尿病群体的用药依从性现状不容乐观。最新一项关于慢病老年人自我报告的用药依从性的Meta分析[10]指出,大多数的研究(5/8)支持大多数的老年慢病患者存在用药不依从,不依从率的范围从 50.2% 到 69.4%,比较而言,本研究患者用药依从性差的比例 (68.2%)较高。究其原因,本研究纳入的研究对象为农村老年群体,农村地区的文化教育[11]、社会经济水平[12]及医疗资源[13]相对落后等因素相关。

3.2 抑郁对农村老年糖尿病患者用药依从性的影响

研究证实,糖尿病患者确比健康人易发抑郁。抑郁也会影响糖尿病患者血糖的控制[14]。在一项针对英国老年人的大型横断面研究[15]发现抑郁水平与用药依从性(β=0.234,95%CI:0.129～0.339)呈负相关,即患有抑郁的可明显影响老年慢病患者的用药依从性,这与本研究的结果基本一致。农村老年糖尿病老年患者大多经济困难,并在一定程度上出现认知功能减退、身体活动受限或伴有其它疾病,同时外在的子女无法提供及时必要的支持,这都是慢病患者易患抑郁的因素。而处于抑郁状态的患者,几乎每天的大部分时间都感到悲伤、情绪低落、绝望或脾气暴躁,难以记住用药和进行规律的体力运动。鉴此,农村地区的医疗工作者应该充分发挥当地的卫生服务中心的作用,针对性地加强对老年人群的抑郁的评估,避免抑郁影响其用药依从性水平。

3.3 老年糖尿病患者社会支持水平及用药依从性关联密切

本研究Pearson相关性分析发现用药依从性与社会支持存在负相关关系(r=0.604,P<0.01),在进一步校正混杂因素后,结构方程分析结果显示社会支持利用对用药依从性具有显著的解释作用,这一结果与相关文献结论相一致[16]。影响农村老年糖尿病用药依从性的因素众多,但在新冠疫情背景下,老年慢病患者群体所面临的社会隔离与孤独是影响治疗依从性的重要原因之一。据联合国《新冠疫情对老年人影响》政策简报,疫情给老年群体造成了“难以言表的恐惧和折磨”[17]。目前全国范围均采取严格的防控政策,例如“健康码”“行程卡”等通讯技术的防控手段,这让不会用甚至没有智能手机的农村老年人面临寸步难行的困境。同时,疫情防控亦导致家人探访、基层医院的慢病随访服务中止,这些因素无疑阻碍病人治疗的依从性[18]。在社会支持水平高的患者在面对外界冲击,患者坚持用药的韧性更强,在临床工作中应通过各种方式去提高患者社会支持水平来提升患者的用药依从性。

3.4 社会支持在农村老年糖尿病患者抑郁和用药依从性的中介作用

本研究中介效应研究发现,抑郁可直接影响用药依从性,还可通过社会支持间接影响用药依从性。COVID-19疫情的暴发,增加了农村老年慢病患者的社会隔离和不良心理的发生。国内一项大型流行病研究显示,约37%的国内老年人在疫情期间出现过抑郁和焦虑症状[19]。良好的社会支持可缓解农村老年患者面临的社会隔离问题并促进人们的心理健康,而且能帮助老年患者维持健康生活行为,进而改善用药依从性及糖尿病控制[20]。因此,充分利用家人、周围同伴、社区及网络的资源等各种社会支持力量来改善伴有抑郁症的农村老年病人的用药依从性是至关重要。

进一步对年龄分层分析发现,年龄段越大,社会支持在抑郁和用药依从性之间的起到中介作用就越明显。究其原因,可能与糖尿病相关知识及衰老相关的问题等因素相关[21-23]。本研究85岁以上的群体小学及以下学历占100%,70～79岁的学历亦高达82.72%。低学历的农村老年患者可能因糖尿病相关知识不足,甚至会对疾病自我管理出现认知错误。若缺乏足够的社会支持,其根本无法管理好自身的心理精神疾病及慢性病[24]。此外,随着年龄增长,老年人发生活动受限、认知能力下降及多病共存的风险增加,其社会支持在抑郁与用药依从性的中介效应就越明显[25]。

本研究具有一定的创新性。目前关于农村老年糖尿病的抑郁、社会支持及用药依从性相关的研究并不多见。同时,系统阐明了社会支持在抑郁与用药依从性的中介作用,为后续研究提供了理论指导。此外,本研究也存在局限性。本研究为横断面调查,无法确定社会支持、抑郁与用药依从性三者关系的因果推断,也不能从长期动态的角度分析各种因素的相关影响。未来应进一步开展纵向的队列观察研究,以进一步分析其发展变化规律。

利益冲突无