基于经筋理论探讨颈源性眩晕的发病机制

2023-06-26张成宇沈永勤关亚楠沈恬

云南中医中药杂志 2023年4期

张成宇沈永勤关亚楠沈恬

摘要：当前颈源性眩晕相关发病机制尚未形成统一定论，中医诊疗颈源性眩晕主要以经筋理论为主导。通过将颈部经筋循行及病变特点与颈源性眩晕的发病机制进行对比概述，旨在发现经筋理论与颈源性眩晕发病机制的相关性，提高对颈部经筋的认识，以期更精准辨证、辨经、辨位、辨点合一，指导临床通过经筋疗法去恢复颈部生物力学平衡，为临床治疗颈源性眩晕探寻新方法、新思路。

关键词：颈源性眩晕；颈椎病；经筋；经筋失衡；发病机制

中图分类号：R255.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）04-0074-07

颈源性眩晕（cervical vertigo，CV）最先在1955年由Ryan和Cope^［1^］提出，其临床症状主要表现为眩晕，并伴有颈肩区域的疼痛、颈椎活动受限、或头痛等症状^［2^］。有研究表明颈椎病的发病率为3.8%～17%，CV在颈椎病中发病率为9.4%～18%^［3^］。当前社会随着电子产品的普及，人们生活工作方式已然发生变化，伏案工作模式已成为当今社会工作常态，基于上述改变，颈源性眩晕发病率正在逐年上升^［⁴^］，且在年轻一代中发病率上升最为明显，成年人群患病率可达到10%^［5^］。CV症状反复发作，严重可出现中风、脱症等危及生命的病症。当前对CV的发病机制研究主要有以下几种探讨性学说^［6^］：颈本体感受器学说^［7^］、椎动脉机械压迫学说^［⁸^］、神经体液因子学说^［⁹^］、颈交感神经刺激学说^［¹⁰^］及偏头痛相关性^［¹¹^］学说，但都未形成一种公认定论。有学者最新研究发现，可将颈源性眩晕的综合发病机制归纳为颈椎退变与颈椎失稳^［¹²^］，主要包括颈椎相关组织结构的失衡与周围软组织劳损等，同时伴有不同程度上的血流动力学改变^［¹³^］。根据其病变特点，中医理论认为，颈源性眩晕属于祖国医学“痹证”范畴，颈椎筋骨之间的相互关系与作用功能很大程度上能够影响颈椎的生理与病理改变，经筋病变与颈椎病的发病机制密切相关^［14^］，故临床治療颈源性眩晕多从筋论治，本文现基于经筋理论去探析颈源性眩晕的发病机制。

1 经筋理论与项痹

1.1 颈部经筋的内涵经筋是中医经络学说重要的组成部分，《内经·灵枢》首次提出经筋一词。《中国经筋学》^［15^］结合了西方解剖学优势，具体按经筋起止点与人体解剖部位将人体分为颈、肩、腰、膝等多个筋性力线。经筋学说属于人体经络系统的组成部分，颈部经筋相似于颈部的韧带、肌肉和筋膜等软组织，其对骨骼起到约束、固定的作用，故其皆属“经筋”范畴。CV属中医学“眩晕”和“项痹”^［16^］等范畴，即经筋病变^［¹⁷^］。经筋理论对项痹的守治主要体现为两大方面：一是“宗筋主束骨而利机关”，颈部的经筋通过内源性与外源性两大方面维持着颈椎的平衡稳定；二是《素问·逆调论篇》云：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用”，表明十二经筋也受经络气血的濡养，即经筋病变可引发其本经气血的失衡。故颈部经筋病变主要表现为颈椎力学失衡及颈项部气血的失调。

1.2 颈部经筋的循行规律古代文献中无颈椎一词，《灵枢·经筋》^［18^］将颈椎称为颈、项、胫。手足三阳经筋的循行路线均经过颈部，《灵枢·经筋》中讲述了十二经筋所主之病主要表现为各条经筋循行路线上筋肉、关节的运动障碍和疼痛，若经筋发生病变，则可引起颈型颈椎病的发生。具体颈部经筋循行与解剖联系详见表1。

2 经筋与颈源性眩晕机制探讨

2.1 经筋理论与颈椎本体感受器学说的相关性本体感受器紊乱所致眩晕是CV现探讨性较强几种发病机制之一，其主要产生机制为颈椎上颈段受损，导致其内感受器的异常冲动传入前庭神经核。Hulse等研究发现颈椎C1-C3关节囊内含有50％的颈椎本体感受器^［19^］，还有学者研究发现上颈部深层肌肉中同样含有大量的机械感受器^［²⁰^］，这些存在于颈部的关节感觉器、深感觉感受器经与前庭核有密切联系，影响着信号和视觉信号的错误分析，从而影响大脑对空间位置和平衡功能的控制^［²¹^］。现代有学者认为经筋可能是一种神经肌肉复合体，其具有张力、连接本体感受的线性组织功能，因此以神经、肌肉为主的软组织及其相关结构异常所导致的病变都可归纳为经筋病变^［^22-23^］。《说文解字》：“经，织也”，《释名》作“径也”，将经筋的分布总结概括为纵向的拉力线。颈部经筋几乎包含了颈部所有与颈椎本体感受器相关的软组织，足太阳经筋的循行则覆盖了CI-C3关节囊及附近的所有软组织结构，其病理特点为“脊反折，项筋急”。因为颈部这些机械感受器的功能多由外伤、周围软组织损伤或颈部的退变等刺激引起其改变^［24^］，所以当颈部经筋发生病变时，会使脊椎角弓反张，颈项部出现拘急，会牵拉上颈段的肌肉，使上颈段肌肉及周围软组织变长，继而压迫C1-C3关节囊，使存在其内部的颈本体感受器发生紊乱，出现异常信号的传输。Yacovino等^［11^］研究发现颈部挥鞭样损伤所致颈部疼痛、活动受限以及颈部关节囊、软组织受到牵拉等都会影响颈部本体觉平衡，引起眩晕的发生。所以，一些颈部经筋的损伤不仅会影响颈部的不适，还会造成颈椎本体感受器的异常传输，从而引起眩晕的症状。

2.2 经筋理论与椎动脉压迫学说的相关性现代研究表明^［25-27^］，椎动脉压迫与CV的发生高度相关，从解剖结构及椎动脉走向研究，椎动脉始于锁骨下动脉，随沿斜角肌与颈长肌之间上行^［28^］，后穿插入C6-C1横突孔，最终从寰椎横突孔穿出弯曲绕过寰枕后膜下部，此处即为枕下三角区，向上继续走形通过枕骨大孔，再进入颅脑合成基底动脉。然从经筋循行角度探析，椎动脉与手足少阳经筋、手足太阳经筋等循行相关。颈部经筋长期感受外邪之气，会造成其经脉受损^［29^］，从而导致颈项部疼痛等不适，引发眩晕等临床症状。附着于椎动脉附近的肌肉主要有枕后肌群，斜角肌、颈最长肌等，骨性结构主要包括C6-C1横突，寰枢关节等，这些组织的病变都会引起椎动脉供血异常，而产生眩晕症状；有学者^［30^］也认为颈椎失稳与颈椎的退变所产生的炎性因子刺激椎动脉后也能引发眩晕。椎动脉压迫学说又分为先天性发育不良^［³¹^］及后天因素所造成的压迫2类。后天因素一般多为^［32^］颈部动、静态结构的失衡，主要是枕后三角区肌肉劳损等软组织挫伤；颈椎间盘突出对椎间孔的挤压、颈部外伤后椎体的损伤、寰枢椎半脱位、钩锥关节的增生等机械因素压迫椎动脉，均可影响其血流动力学的改变。从经筋理论探析，我们又可将其概括为“筋出槽”与“骨错缝”，我们将颈部的软组织损伤称为“筋出槽”和由外力和劳损所导致的机械性因素如寰枢关节半脱位等称为“骨错缝”。从病变特点来说，祖国医学则认为因椎动脉压迫造成的供血不足与瘀则不通理论相似^［³³^］，北宋杨仁斋的《仁斋直指方论》中首提“瘀滞不行，皆能眩晕”的说法，初次将瘀血作为风眩的独立病因而提出^［34^］。對此类经筋病的概说，《黄帝内经》更是早有记载，“经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经”。《灵枢·经脉》中有“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见”的记载。经筋及经络要在经脉系统没有阻滞的情况下才得以正常运行，发挥其正常功能，故当经筋出现病变时，最常会在其循行路线上（也就是颈部的肌腱、韧带、肌肉、筋膜等）成“结”“聚”点，这些阳性反应点会形成卡压与“瘀”“沫”，瘀则不通，不通则不荣，使气血不能上荣清窍，从而影响颈部的血流速度。《灵枢》载为：“髓海不足，则脑转耳鸣，颈酸眩冒”。因此，以病变经筋“结”“聚”的应力集中点及阳性反应点为靶点进行诊治，对改善颈部疼痛、眩晕等临床症状具有重要意义^［35^］。

2.3 经筋理论与交感神经学说的相关性交感神经刺激学说，最先在1926年由Barre^［36^］提出，其认为颈椎处于病理状态时会刺激颈部交感神经纤维，同时会引起椎动脉血流速度的改变，从而引起眩晕症状的发生。有研究表明^［^37-38^］颈钩椎关节囊、纤维环后部、颈后纵韧带及硬膜囊上均存在大量交感神经纤维。刘培太等^［³⁹^］指出颈交感神经纤维在颈后纵韧带上主要呈网状分布，且其在椎间盘区硬膜囊侧密度含量最高。现在学者普遍认为其引发眩晕的机制^［40^］主要因为交感神经受到刺激导致椎-基底动脉异常收缩，引起血流动力学异常改变，从而影响脑部血流的供应。从生物力学及经筋循行角度探析，手足阳经完全覆盖了这些组织，无论是颈后纵韧带还是钩椎关节囊、颈硬膜囊都属于祖国医学“经筋”范畴，而当所过经筋出现“脊反折，项筋急”“所过者支痛及转筋”时都会造成经筋病的发生。《素问》云：“诸筋者皆属于节”；又云：“宗筋主束骨而利机关也”。所以经筋的主要生理功能就是维持关节稳定，如果经筋功能失司，其所维持的关节就会失稳，从而关节囊内的交感神经就会受压，继而刺激椎-基底动脉的异常收缩，导致CV的发生。然当筋膜挛缩时也会使寰枢关节处于失衡状态^［41^］，刺激与压迫上颈段交感神经和椎动脉，影响椎动脉血流速度，刺激交感神经兴奋，从而产生眩晕、耳鸣、视物不清等症状。《灵枢》有云手太阳经筋的病变“引颔目暝，良久得视”，也就是说当手太阳经筋在颈部发生病变时除有颈部病变特征外，还会引起耳鸣、眼花等症状，其与交感神经受到刺激所引起的视物不清、耳鸣等症状基于一致。Watanuk等^［42^］研究也表明当颈椎出现失稳状态时，可以导致中枢神经系统受到刺激，进而出现刺激交感神经而产生眩晕症状。综上所述，交感神经刺激所导致的CV与经筋病变关系密切。

2.4 经筋理论与神经体液学说的相关性有研究表明^［43^］，一些体液因子也可通过相关机制导致椎动脉的收缩痉挛引起脑部供血障碍。近年来，对神经体液因子的研究主要集中在^［⁴⁴^］血浆内皮素（Plasma endothelin，ET）、一氧化氮（nitric oxide，NO）与降钙素基因相关肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）等方面。早期研究发现^［45^］，ET是一种作用力强且持久的内源性血管收缩效应多肽，其在调节脑血流功能方面有显著作用。Yanagisawa等究也表明^［46^］ET的降低与ON的升高，均可达到缓解椎动脉痉挛状态，从而改善供血，对CV患者眩晕的症状有明显改善。冯世庆等^［47^］通过对CV患者ET水平变化的研究发现，CV患者血浆内的ET含量明显高于正常人，在治疗后ET水平显著低于术前值。Bykaner等^［43^］研究表明当椎动脉受到压迫和刺激时，能够导致血浆中的ET水平升高，从而使椎动脉处于持续性痉挛状态，影响其对椎-基底动脉的供血，导致CV的产生。魏佳军等^［48^］研究表明血浆ET、CGRP可能是颈性眩晕发病的重要实验室指标，两个指标异常对颈源性眩晕的发生起着重要的作用。而这种体液因子的改变与经筋病变密切相关，有研究者认为^［49^］体液因子在正常的生理状态下，能够起到对血管舒张与收缩作用，维持血管的正常平衡状态。故我们认为若颈部经筋病变时候，会打破二者之间的平衡，继而使椎动脉处于收缩失衡状态，从而导致CV的发生。临床大量研究表明，基于经筋理论的治疗可有效改善血浆中的体液因子的含量，从而改善颈部不适及眩晕的症状。顾春蕾等^［50^］通过止晕三针对比常规针刺和药物组观察CV患者血浆NPY、ET、CGRP的水平改善情况，结论得出止晕三针在降低血浆ET水平和升高CGRP水平的作用机制显著优于其他2组，该疗法还有助于改善ET-1和CGRP水平。郑雷刚等^［51^］通过观察斜圆刃针治疗对CV患者的血浆中ET-1、CGRP水平变化，发现斜圆刃针可通过调节血浆中ET-1与CGRP的水平取得治疗效果。

2.5 基于经筋理论临床对治疗颈源性眩晕的治疗 CV是临床常见的脊柱退行性疾病^［52^］，其归属于经筋病的范畴。以经筋理论为指导治疗颈源性眩晕，基于“在筋守筋”原则，采用祖国医学传统治疗方法使颈部生物力学恢复平衡状态。有学者证实^［⁵³^］针刺“结筋病灶点”疗效确切，可以解除卡压、疏通气血、缓解疼痛，以经筋理论指导治疗颈型颈椎病是一种有效可行的新思路。然对经筋病的治疗，目前主要以“经筋结点”^［⁵⁴^］和“阿是之法”^［⁵⁵^］为主，可供选择的针刺工具及治疗方法更是不胜枚举，如毫针、电针、针刀、刃针等；《黄帝内经》最早提出了根据针刺的角度不同去治疗“经筋疾病”的概述，其包括五刺中的合谷刺、关刺和输刺，还有九刺中的分刺，十二刺内的短刺、浮刺和恢刺以及多针刺法中的傍刺、齐刺、扬刺等均适用于临床对“经筋病”的治疗^［56^］。张钰敏等^［⁵⁷^］运用关刺与温针灸联合方法治疗80例颈性眩晕患者，观察治疗前后ESCV评分，差异有统计学意义（P<0.01），结论关刺与温针灸联合疗法，对治疗CV疗效确切，在有效治疗患者眩晕症状基础上，还能有效改善患者症状积分与生活质量积分等。王博等^［58^］通过刃针松解枕下三角肌群緩解椎动脉及颈神经根的压迫来改善脑部供血和颈部肌肉痉挛的症状，从而治疗CV，得出刃针组治疗效果显著高于常规针刺组，差异有统计学意义（P<0.05）。王磊、刁习琴^［59^］治疗此病使用揿针治疗此病，发现此种治疗方法对患者血浆的NPY、UII水平、TCD相关指标、中医证候积分、总体疗效都有良好的治疗作用，且优于口服西药的对照组。秦谊等^［60^］在治疗此病时，试验组采用微针刀松解穴位局部的阳性反应点为主，对照组则是采用常规毫针针刺。对比疗效，试验组更具优越性。胡国强等^［⁶¹^］通过观察针刀结合星状神经节阻滞术对CV患者的治疗，得出治疗后2组ESCV评分、the mean flow velocity，Vm、the peak systolic value，Vs、the end-diastolic，Vd水平均较治疗前上升，且治疗组均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；另外治疗组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。陈萍等^［⁶²^］采用针刀松解足太阳经治疗椎动脉型颈椎病患者，与普通针刺对照对比，针刀组能显著改善眩晕症状及上升BA、LVA、RVA的血流动力学指标。

3 小结

综上所述，可以得出CV的发病机制说法不一，暂未行成统一定论。但笔者认为颈源性眩晕的几种发病机制之间是有一定必然联系的，颈部任何生理功能的失调，无论是外源性、内源性的损伤都会对上述的一个或多个机制产生影响，最终导致眩晕的产生。从经筋探析，《说文解字》言：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附着于骨。”现代医家对经筋治疗骨关节疾病的认识与理解也基本趋于统一^［63^］，有学者^［⁶⁴^］认为颈部经筋主要起着维持颈椎的稳定性的作用，经筋对颈椎的活动也有着重要的支持与维系作用；也有学者认为颈部的经筋则相当于颈伸肌群、侧肌群、前屈肌群及颈部韧带、筋膜等所在部位^［65^］。而颈源性眩晕的发生主要由于颈椎筋骨失衡及生物力学改变引起，笔者认为二者皆归属于经筋范畴，都是维持颈椎稳定与张力的重要力线，因此无论颈椎的失稳、亦或者软组织的损伤皆归属于“经筋病”的范畴。我们当前的治疗方法主要基于经筋理论指导下，改善病变经筋的病理状态，解除因“经筋结点”造成的局部卡压和调整颈椎失衡状态，重新建立颈椎的生物力学平衡，以“在筋守筋”原则，恢复“骨正筋柔，气血以流”的平衡状态。例如因椎基底动脉-供血不足所引起的CV，临床实践中依据体格检查与影像学检查发现颈部供血的异常，再根据椎动脉与经筋的相关性，去查找病变经筋，此类经筋病多属少阳经筋病变，病变最常出现在枕后三角肌群、斜角肌等位置，诊治时常会在这些解剖位置查找阳性反应点即“经筋结点”，然后松解、灭活这些“筋结点”，解除其对病变经筋的卡压，以改善局部气血，恢复椎动脉的正常供血功能，从而改善眩晕症状；或当临床主要症状为眩晕、耳鸣、视物不清时，首先考虑交感神经刺激学说引发的CV，根据“引颔目暝，良久得视”首先从手少阳经筋经筋去探查“经筋结点”，在通过松解这些“阳性反应点”来解除对颈交感神经的刺激，缓解眩晕症状。虽然笔者以“经筋病变”论述CV的几种发病机制过于宏观，但是我们以经筋理论的内涵、经筋的生理与病理特点为切入点，探析颈源性眩晕的发病机制与颈部经筋病变的相关性，旨在治疗时根据其临床病变与相关检查，去查找、定位病变的经筋及位置，更精准辩治合一的找到局部反应点，去指导临床治疗CV，并不断探索新的治疗方法。

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