PVIs、Sestrin2、Pannexin1与急性脑梗死NIHSS评分关系及预测溶栓预后效能分析

黄建申,黄金武,黄智伟,陈牧野,陈碧玉

脑卒中是缺血性心脏病后的第二大死亡病因,其中急性脑梗死占69.6%～70.8%[1-2]。静脉溶栓是急性脑梗死有效治疗手段,但临床预后仍存在较大差异[3]。Sestrin2是与应激有关的一种因子,在脑梗死中表达升高,与脑梗死严重程度呈正相关[4-5]。血小板体积相关指数(platelet volume correlation index,PVIs)可反映血小板活化与炎性反应程度,其值升高可导致血小板的高聚集活性,诱发血栓形成,参与病情进展[6]。泛连接蛋白1(Pannexin1)在中枢神经系统中大量表达,能通过释放细胞外三磷酸腺苷调节血小板活化,介导血栓形成[7]。轻度、中度、重度急性脑梗死患者Pannexin1表达水平依次升高,是判断病情严重程度的一个辅助指标[8]。本研究探讨PVIs、Sestrin2、Pannexin1与急性脑梗死患者NIHSS评分关系及对溶栓预后的预测效能,为临床早期预测预后、管理、干预等提供参考,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月—2022年10月莆田九十五医院收治急性脑梗死患者82例作为研究对象。入院后均予规范静脉溶栓治疗,根据溶栓预后分为良好组49例、较差组33例。较差组随机血糖高于良好组,血清白蛋白低于良好组(P<0.01);2组其余资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究获得医院伦理委员会审批通过(201912148),患者或家属知情同意并签署知情同意书。

表1 较差组、良好组脑梗死患者临床资料比较

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准:符合急性脑梗死诊断标准[9];既往无急性脑梗死病史;年龄>18岁;颅内无出血,且无早期大面积急性脑梗死的CT改变;脑功能损害的体征持续存在,且较严重。(2)排除标准:糖尿病急性并发症;近3个月有头颅外伤史、心肌梗死史;近1周有不易压迫止血的动脉穿刺;可疑蛛网膜下腔出血;近2周有大型外科手术史;肾、肝、心明显功能障碍;活动性出血;近3周有泌尿系统、胃肠出血;48 h内接受过肝素治疗;血小板计数<100×109/L;已口服抗凝药,国际标准化比值>15;妊娠期女性;患者家属不合作,不能配合研究、随访。

1.3 治疗方法 患者入院后均给予抗血小板药物、补液、补充电解质等常规对症治疗,发病4.5 h内进行阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG)静脉溶栓,总剂量0.9 mg/kg,最大剂量不超过90 mg,其中10%于1 min内静脉注射,剩余部分加入100 ml生理盐水静脉滴注,60 min内完成滴注。溶栓24 h后检查无出血,常规给予抗血小板药物治疗。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 实验室检查及PVIs计算:治疗前及治疗后5 d、7 d 采集患者空腹肘静脉血6 ml,取全血标本3 ml,采用全自动生化分析仪(美国雅培AEROSET)等检测血常规、血脂四项、血肌酐、尿素氮、ALT、AST,记录血小板计数、平均血小板体积、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数,PVIs=平均血小板体积×中性粒细胞计数/淋巴细胞计数/血小板计数。

1.4.2 Sestrin2、Pannexin1检测:上述静脉血3 ml 离心留取血清,采用酶联免疫吸附法及酶标仪(美国MD公司FLEXSTATION 3型)检测血清Sestrin2、Pannexin1水平,试剂盒分别购自上海江莱生物科技有限公司、美国Sigma公司。

1.4.3 NIHSS评分及溶栓预后评估:采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)评估神经功能,总分取值范围0～42分,分值越高,神经缺损程度越重[10]。治疗后28 d采用改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)评估溶栓预后情况[11],≤2分纳入良好组,≥3分纳入较差组。

2 结 果

2.1 2组治疗前后PVIs、Sestrin2、Pannexin1、NIHSS评分比较 治疗后5 d、7 d 2组PVIs、Sestrin2、Pannexin1、NIHSS评分均低于治疗前(P<0.05);治疗后5 d、7 d 较差组PVIs、Sestrin2、Pannexin1、NIHSS评分高于良好组(P<0.05),见表2。

表2 良好组与较差组脑梗死患者PVIs、Sestrin2、Pannexin1、NIHSS评分比较

2.2 PVIs、Sestrin2、Pannexin1与NIHSS评分的关系 急性脑梗死患者溶栓治疗后5 d、7 d PVIs、Sestrin2、Pannexin1与NIHSS评分均呈正相关(治疗后5 d:r=0.818、0.762、0.806,治疗后7 d:r=0.832、0.796、0.810,P均<0.001)。

2.3 急性脑梗死患者溶栓预后多因素Logistic回归分析 以急性脑梗死患者溶栓预后为因变量,以上述结果中P<0.05项目为自变量,进行多因素Logistic回归分析,结果显示,PVIs高、Sestrin2高、Pannexin1高均是溶栓预后的相关危险因素(P<0.05),见表3。

表3 急性脑梗死患者溶栓预后多因素Logistic回归分析

2.4 急性脑梗死患者治疗后不同指标对溶栓预后的预测效能 绘制急性脑梗死患者治疗后不同指标对溶栓预后的预测效能ROC曲线,并计算曲线下面积(AUC),结果显示,治疗后7 d PVIs、Sestrin2、Pannexin1及三者联合预测的AUC大于治疗后5 d对应的预测方案(Z/P=2.115/0.031、2.102/0.036、4.207/0.030、2.056/0.040),且治疗后5 d三项指标联合的AUC大于各自单独预测(Z/P=3.289/0.002、3.387/0.001、3.562/<0.001),治疗后7 d三项指标联合的AUC大于各自单独预测(Z/P=3.115/0.005、2.896/0.018、3.402/0.001),见图1、表4。

图1 不同指标对急性脑梗死患者溶栓预后的预测效能

表4 急性脑梗死患者治疗后不同指标对溶栓预后的预测效能分析

3 讨 论

目前关于急性脑梗死溶栓预后的研究较多,发现即使保证了患者基线资料均衡性,静脉溶栓后,急性脑梗死患者预后仍不尽相同,提示某些个性化因素参与了溶栓后病情的变化[12]。虽然较多学者进行了大量尝试,发现了部分标志物,但因检测技术、预测价值有限等原因,尚未形成统一的规范,故对此进行探究是必要的。

Sestrin2是与内质网应激、氧化应激、缺氧等应激条件有关的一种应激诱导蛋白。脑是对缺氧耐受性最差的器官,急性脑梗死后,脑部缺氧使活性氧、自由基等在神经组织中过量产生,破坏了细胞内环境稳态,在缺氧诱导因子-1、转录因子E2相关因子2等刺激下,Sestrin2合成增加[13]。李攀攀等[14]采用阿替普酶治疗急性缺血性脑卒中,发现治疗后患者Sestrin2降低,本研究也发现了类似规律。且在此基础上,本研究还发现Sestrin2与患者预后有关,可反映患者神经缺损情况。庞旭阳等[15]报道,脑梗死预后良好组Sestrin2低于预后不佳组,与本研究结论相似。Sestrin2合成量与脑缺血程度有关,脑缺血越严重,神经元、星形细胞等脑组织受损越严重,Sestrin2水平越高,并经受损的血脑屏障进入外周循环,从而引起血清Sestrin2升高,影响神经功能与溶栓预后[16]。治疗后7 d Sestrin2预测溶栓预后的AUC高于治疗后5 d,这与患者病情随着治疗和时间推移逐渐好转有关,说明能提高预测可靠性。

血小板是机体内止血过程的重要组成物质,能与血管内皮细胞相互作用,途径包括黏附、聚集、释放等,引起血管局部炎性反应,参与动脉粥样硬化形成。血小板过度活跃可使机体血栓类疾病风险加大。PVIs是一个综合指数,由平均血小板体积、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数计算获得,其中中性粒细胞计数与淋巴细胞计数比值可反映系统性炎性反应程度,已被证实与急性脑梗死发病、病情程度有关[17];与平均血小板体积、血小板计数综合应用,可全面评估血小板活化及其引起炎性反应情况。Chen等[18]报道,血管内血栓切除术后急性脑梗死患者PVIs与卒中严重程度和3个月临床结果有关。Xie等[19]将急性脑梗死后90 d mRS评分3～6分定义为不利结果,发现调整各种混杂因素后,PVIs是接受溶栓治疗急性脑梗死患者90 d预后的独立预测因子。但根据Ciancarelli等[20]报道,PVIs与急性脑梗死患者神经缺损程度有关,但与预后效果无直接关系,本研究结论与之不同,可能的原因是,其检测的是患者就诊时PVIs,反映的是基线PVIs水平,而本研究对溶栓前后进行了动态观测,不同溶栓预后患者治疗前PVIs无明显差异,与上述报道是相符的,但治疗后5 d、7 d不同预后患者PVIs表现出了显著差异,并经Logistic回归分析证实,PVIs升高是溶栓预后的危险因素,所以建议临床对PVIs进行动态、多时间点观测,以提高准确性,为临床提供可靠的参考信息。随着时间推移,PVIs预测溶栓预后的AUC增大,预测准确性增加,能为临床提供更有效的参考。

急性脑梗死后缺血致使细胞外三磷酸腺苷、谷氨酸浓度增加,激活P2X7受体、抗N-甲基-D-天冬氨酸受体,作用于Src家族激酶后,激活Pannexin1[21]。被激活的Pannexin1可触发炎性级联反应,且还作为非选择性大孔质膜通道引起细胞膜通透性增大,进而引起神经损伤。敲除Pannexin1可阻断大脑炎性反应和肌源性张力,减轻急性脑梗死严重程度[22]。本研究结果显示,2组治疗后Pannexin1均降低,预后较差患者高于预后良好患者,提示溶栓治疗后Pannexin1变化情况与预后有关。一方面Pannexin1激活后允许各种大分子和离子通过,大孔径加上细胞电化学梯度的快速下降,可导致基本细胞成分的损失,诱导神经细胞凋亡;另一方面Pannexin1还能导致血小板活化,影响溶栓后血栓溶解,进而在急性脑梗死神经损伤和不良预后中发挥消极作用[23]。治疗后7 d Pannexin1预测溶栓预后的AUC更大,特别是3项指标联合的AUC最大,预测价值最高,有望为临床早期预测溶栓预后提供一个有效方案。

综上,PVIs、Sestrin2、Pannexin1与急性脑梗死患者神经缺损程度及溶栓预后有关,联合检测治疗后7 d 三者水平有望为临床早期预测溶栓预后提供一个有效方案,有利于临床早期管理、干预。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

黄建申、黄金武:设计研究方案,实施研究过程,论文撰写;黄智伟:进行统计学分析;陈牧野:实施研究过程,资料搜集整理,论文修改;陈碧玉:提出研究思路,分析试验数据,论文审核