认知性访谈在再生障碍性贫血患者生存质量量表研制中的应用

徐 敏,胥晨逸,李孝红,刘 婷,叶梦华,谭小雪,孙秋华

1.浙江中医药大学附属第一医院,浙江杭州 310003;2.浙江中医药大学,浙江杭州 310053

认知性访谈(cognitive interview)是检验和了解被调查者在回答调查问题时认知过程的一种方法,已被广泛用于指导量表、问卷研制或汉化过程中的条目修订与文化调适[1]。再生障碍性贫血(以下简称再障)是一种骨髓造血功能衰竭综合性疾病,以全血细胞减少和骨髓细胞减少为主要特征,临床以贫血、出血和感染为主要表现[2]。我国再障发病率为0.74/10 000,并呈逐年递增趋势[3]。再障患者病情重、病程长且常伴随生理、心理、社会等多方面负性刺激,带病生存时间较长但生存质量明显下降[4]。可靠的评测工具对于再障患者生存质量水平和支持策略的研究起基础性作用。然而,国内外尚缺乏成熟的再障患者生存质量量表。经前期研究已形成再障患者生存质量量表(Quality of Life Scale for Patients with Aplastic Anemia,QLS-AA)的前测量表,本研究现将认知性访谈应用于QLS-AA修订过程,旨在提高QLS-AA的内容效度,确保量表的准确性与可靠性。

1 对象与方法

1.1 研究对象与抽样方法

采取目的抽样法,以最大差异抽样策略选取2021年8月至10月入住浙江省中医院血液科治疗的再障患者作为研究对象。纳入标准:符合《血液病诊断及疗效标准》提出的再障诊断标准[5];患者知悉疾病诊断和病情发展;年龄≥18周岁;意识清楚,具有基本的阅读和书写能力,能独立填写问卷;自愿参加本研究。排除标准:存在交流障碍不能配合完成调查者;伴有严重心、肺、肝、肾功能改变者;既往有精神疾病者。第1轮访谈样本量以每条目至少接受5名研究对象评估、每名研究对象评估条目数不超过35条为标准;第2轮访谈样本量一般要求3～5名[6]。本研究已获得医院伦理委员会批准,批件号:2021-KL-055-01,所有研究对象均已签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1形成前测量表

QLS-AA以WHO提出的生存质量概念范畴[7]和Ferrell[8]提出的生存质量四维模式架构为理论基础,结合我国文化背景和医疗环境,构建了包含生理、心理、社会、精神及支持需求5个维度的基本框架。通过文献回顾、质性访谈和专家函询形成了共计107条目的QLS-AA前测量表。前测量表条目多为未经测评的新开发条目,测量误差风险较高,故引入认知性访谈检验不同患者对QLS-AA条目理解的一致性。考虑到样本量计算原则及访谈时长,QLS-AA前测量表被拆分为3个分量表分别进行作答和认知性访谈。

1.2.2确立访谈提纲

认知性访谈基于Tourangeau[9]提出的认知理论,该理论认为回答问题会经历理解问题、相关信息记忆搜索、决策过程和回答过程4个阶段。课题组结合认知理论和解释性提问、复述题意、信心判断、回忆性提问、具体信息提问等探查技术确立了访谈提纲,包括:“您是怎么理解这个条目的?”“您在回答该问题时是怎么想的?想到了什么?”“您为什么选择这一选项?”“选择这个答案看起来容易还是难?”“这个条目有无不妥或需要改进之处?”“还有哪些问题是您认为重要但我们没有提及的?”“从整体来看,您对于问卷改进有哪些建议?”

1.2.3实施访谈

访谈场地以安全、舒适、隐私为基本要求。鉴于再障患者存在感染风险,课题组指定治疗室作为固定的访谈场地,并在访谈开始前30 min对访谈室进行75%乙醇擦拭、紫外线照射消毒等准备工作以确保患者安全。访谈时间控制在30～40 min内以避免患者疲劳。访谈者已参加质性研究理论学习并具备质性研究经验。访谈过程采用访谈提纲结合探查技术进行半结构访谈,即由访谈者依次对测试条目进行追问以捕捉认知的各个阶段。

1.2.4资料收集与分析

访谈前向研究对象详细解释研究目的、内容及隐私保护,在获得理解后签署知情同意书并完成一般资料问卷及QLS-AA分量表的填写。作答过程避免干扰,全部填写完毕后进行认知性访谈并全程录音。访谈结束后将录音转录为文本资料进行分析。由2名经过培训的研究人员采用内容分析法[10]对有意义的陈述进行编码并使用问题评估系统(question appraisal system-99,QAS-99)[11]对析出的问题进行独立分类。资料分析出现分歧时由导师裁决并通过专题讨论对存在问题的条目进行初步修订。

2 结果

2.1 研究对象一般资料

本研究总共完成了2轮认知性访谈,第1轮访谈共招募研究对象16名(S1-S16),第2轮招募研究对象5名(S17-S21)。研究对象一般资料见表1。

表1 研究对象一般资料

2.2 第1轮认知性访谈结果

第1轮共完成16例认知性访谈,平均访谈时间(28.88±10.18)min。对访谈析出的问题进行分类,结果显示,条目存在的问题大多分布于“语义模糊”和“条目重复”两类。依据访谈结果进行了专题讨论,除增加时间范围限定(生理维度相关症状为2周,心理维度情绪体验为1周,造成长期影响的则描述为患病以来)共性问题以外,在107个问卷条目中共有97个条目需要修订,包括9个条目予以删除、11个条目予以修改、1个条目拆分为2个、76个条目被合并为37个,另增加4个条目,最终形成64个条目的QLS-AA量表初稿,主要条目问题分类及修订结果示例见表2。

表2 第一轮访谈主要条目问题分类及修订结果示例

2.3 第2轮认知性访谈结果

第2轮共完成5例认知性访谈。访谈结果显示,2个条目被研究对象提出修改建议,经课题组讨论后未予以采纳,具体情况见表3。其他条目在理解程度、语义表达等方面均不存在问题,认为资料已达到相对饱和,64个条目的QLS-AA量表初稿经认知性访谈修订完成。

表3 第2轮修改建议及采纳情况

3 讨论

3.1 QAS-99可识别潜在问题并提高访谈资料分析效率

Wills等[11]认为响应误差是影响问卷调查效果的主要障碍,并建议使用QAS-99作为认知性访谈探查问题的框架,以帮助研究者发现量表条目在措辞或结构方面可能潜在的问题及沟通错误。QAS-99提供了系统化的评估清单,从量表整体“指导语”和“阅读”难易程度的评价,到单个条目的语义是否需要“澄清”,“假设”是否逻辑正确和“选项”是否覆盖充分,以及受试者在作答过程中是否存在“知识/记忆”提取困难或是否存在“敏感性/偏倚”风险,并另外设有开放性“其他”问题选项。此外,QAS-99提供的问题分类方式与认知理论阐释的认知响应过程较为契合[10]。因此,本研究在内容分析法编码的基础上采用了QAS-99对析出的问题进行分类,指导研究者有效地识别了条目潜在的问题,提高了访谈资料的分析效率。本研究结果显示,条目问题主要分布在“澄清-语义模糊”和“其他-条目重复”两类,这与赵丹等[12]和Smyth等[13]研究结果相似。这是因为QLS-AA通过文献回顾提取了生存质量共性条目,质性访谈挖掘了再障相关特异性条目及专家函询补充了临床表现相关条目,最终形成了107条目的前测量表,条目数量较多、涵盖范围较广,因此对描述相似或以症状群出现的条目进行了合并。需要注意的是,条目与问题并非一一对应,一个条目可能存在多种问题,本研究中最常见的情况是条目同时存在“澄清-语义模糊”和“澄清-措辞”问题,既往研究[12]也报道了类似情况。提示今后研究者在使用QAS-99时需根据实际情况灵活应用。

3.2 认知性访谈可减少理解偏差并提升QLS-AA测评效能

认知性访谈已成为美国国家卫生统计中心编制量表或问卷的一种标准方法,被广泛应用于跨语言、跨文化翻译中,或指导量表、问卷本土化过程中条目的修订与文化调适[14]。近年来,国内有较多研究团队应用认知性访谈指导量表文化调适,以达到翻译与原文间的等效性[15]。在患者报告结局测量信息系统中,认知性访谈也同样倍受重视[16]。本研究将认知性访谈用于QLS-AA条目修订过程中,就每个条目的语言表达、可理解性、可回答性及相关性进行评价,减少了研究对象与研究者之间的理解偏差。比如,第1轮访谈中针对“再障给我平时散步、爬楼梯带来困难”条目,有研究对象认为“爬楼梯出现困难不仅是疾病的原因,还受住院治疗、长期卧床等因素影响”,且建议“限定楼梯高低”。认知性访谈不仅增加了研究者对疾病症状的认识,同时有助于指导条目修订,增强条目指向性,有效提升QLS-AA测评效能。同时,访谈过程中也有助于进一步了解研究对象对量表的认知过程,避免出现高估或低估研究对象认知水平的情况。比如,第2轮访谈中,一位接受过高等教育的研究对象认为“我担心要一辈子吃药”条目表述过于口语化,而大部分患者则未有类似考虑。说明经认知性访谈修订后的QLS-AA条目适合大部分研究对象的认知水平,认知偏倚风险较低。综上所述,本研究对21例再障患者进行认知性访谈,发现QLS-AA在研制中出现的语义模糊、条目重复等问题,通过澄清内容、合并条目等方法对QLS-AA条目进行修订,提高了QLS-AA的内容效度。修订后的QLS-AA条目表述简明易懂、便于填写,为下一步量表检验效能的评定打好基础。同时,本研究结果显示,认知性访谈能从研究对象角度出发弥补专业人员在量表研制过程中可能存在的认知偏倚,可为今后量表研制或汉化的相关研究提供方法借鉴。