自体动静脉内瘘失功的相关危险因素分析

2023-06-25刘春华刘展发杜洁谢虹

中国医学创新 2023年12期

刘春华　刘展发　杜洁　谢虹

【摘要】目的：探讨自体动静脉内瘘（AVF）失功的相关危险因素及其防范措施。方法：回顾性分析2020年1月-2022年6月在萍乡矿业集团有限责任公司总医院与宜春市第三人民医院行AVF术的89例慢性肾衰竭患者临床资料，分析AVF失功的相关危险因素。结果：89例行AVF术治疗的慢性肾衰竭患者中发生AVF失功28例（31.46%）。单因素分析显示：AVF失功组年龄≥60岁、低血压、吸烟史、钙磷乘积≥55 mg2/dL2、糖尿病肾病、高脂血症、血清白蛋白水平<35 g/L的比例与非AVF失功组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组性别、体重指数、内瘘使用时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。多因素分析显示：年龄≥60岁[β=1.427，OR=4.167，95%CI（1.287，13.493）]、低血压[β=1.266，OR=3.548，95%CI（1.263，9.968）]、吸烟史[β=2.647，OR=14.107，95%CI（4.561，43.631）]、钙磷乘积≥55 mg2/dL2[β=1.159，OR=3.185，95%CI（1.258，8.064）]、糖尿病肾病[β=2.478，OR=11.922，95%CI（3.996，35.574）]、高脂血症[β=1.657，OR=5.245，95%CI（1.951，14.097）]、血清白蛋白水平<35 g/L[β=1.499，OR=4.476，95%CI（1.719，11.658）]均是AVF失功的高危因素（P<0.05）。结论：AVF失功发生与年龄、低血压、吸烟史、钙磷乘积、糖尿病肾病、高脂血症、血清白蛋白水平有关。

【關键词】自体动静脉内瘘失功危险因素防范措施

Analysis of Risk Factors Related to Failure of Autologous Arteriovenous Fistula/LIU Chunhua， LIU Zhanfa， DU Jie， XIE Hong. //Medical Innovation of China， 2023， 20（12）： -158

[Abstract] Objective： To investigate the related risk factors and preventive measures of failure of autogenous arteriovenous fistula （AVF）. Method： The clinical data of 89 patients with chronic renal failure who underwent AVF in General Hospital of Pingxiang Mining Group Co.， LTD and the Third People's Hospital of Yichun City from January 2020 to June 2022 were retrospectively analyzed， the risk factors related to AVF failure were analyzed. Result： AVF failure occurred in 28 （31.46%） of 89 patients with chronic renal failure underwent AVF. Univariate analysis showed that the proportions of age ≥60 years old， hypotension， smoking history， calcium-phosphorus product ≥55 mg2/dL2， diabetic nephropathy， hyperlipidemia， serum albumin level <35 g/L in AVF failure group were significantly different from those in non-AVF failure group （P<0.05）; there were no significant differences in gender， body mass index and internal fistula use time between the two groups （P>0.05）. Multivariate analysis showed that age ≥60 years [β=1.427， OR=4.167， 95%CI （1.287， 13.493）]， hypotension [β=1.266， OR=3.548， 95%CI （1.263， 9.968）]， smoking history [β=2.647， OR=14.107， 95%CI （4.561， 43.631）]， calcium-phosphorus product ≥55 mg2/dL2 [β=1.159， OR=3.185， 95%CI （1.258， 8.064）]， diabetic nephropathy [β=2.478， OR=11.922， 95%CI （3.996， 35.574）]， hyperlipidemia [β=1.657， OR=5.245， 95%CI （1.951， 14.097）]， serum albumin level < 35 g/L [β=1.499， OR=4.476， 95%CI （1.719， 11.658）] were high risk factors for AVF failure （P<0.05）. Conclusion： AVF failure is related to age， hypotension， smoking history， calcium-phosphorus product， diabetic nephropathy， hyperlipidemia and serum albumin level.

[Key words] Autogenous arteriovenous fistula Failure Risk factors Preventive measures

First-author's address： General Hospital of Pingxiang Mining Group Co.， LTD， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.12.037

慢性肾衰竭是慢性肾病的最终结局，为延长患者生存期，临床多选择维持性血液透析（MHD）治疗，可替代部分肾脏功能，滤除体内积聚的代谢废物，改善患者病情[1-2]。MHD是否可顺利实施的关键在于建立和维持一条良好的血管通路，其中自体动静脉内瘘（AVF）具有并发症少、使用方便、长期耐用、感染率低、通畅率高等特点，是MHD治疗的第一选择[3-4]。但AVF会受多种因素影响而出现早期失功，直接影响MHD治疗效果及其预后。本研究统计、分析在萍乡矿业集团有限责任公司总医院与宜春市第三人民医院行AVF术89例慢性肾衰竭患者临床资料，探讨AVF失功的相关危险因素，为后期防治措施制订提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2020年1月-2022年6月在萍乡矿业集团有限责任公司总医院与宜春市第三人民医院行AVF术的89例慢性肾衰竭患者临床资料。纳入标准：接受MHD治疗且透析时间超过3个月；血管通路为AVF，动静脉内瘘成熟，且为头静脉与桡动脉端侧吻合；临床资料完整。排除标准：既往有血栓栓塞病史；肝功能衰竭；冠心病；心力衰竭；合并恶性肿瘤；外院行动静脉内瘘。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法以调查问卷方式收集入组患者资料，如年齡、低血压（舒张压<60 mmHg且收缩压<90 mmHg）、性别、吸烟史、体重指数、钙磷乘积、糖尿病肾病、高脂血症（血浆总胆固醇水平>5.17 mmol/L）、血清白蛋白水平、AVF失功、内瘘使用时间等。AVF失功判断标准：（1）动静脉内瘘处听诊无血管杂音，触摸震颤或搏动减弱或消失；（2）内瘘处表皮温度明显降低；（3）体外循环透析时管路抽动，血流量不足；（4）血流量<180 mL/min，难以满足透析需要；（5）血管彩超检查内瘘处动脉舒张期无血流信号，无侧支循环形成且动静脉内瘘阻塞[5]。糖尿病肾病参考文献[6]《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》内相关诊断标准进行评定。

1.3 观察指标分析AVF失功的相关危险因素。

1.4 统计学处理应用SPSS 21.0软件分析数据，以率（%）表示计数资料，用字2检验，多因素使用logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AVF失功现状共发放问卷89份，有效回收率为100.00%（89/89）。89例行AVF术治疗的慢性肾衰竭患者中发生AVF失功28例（31.46%）。

2.2 AVF失功的单因素分析单因素分析显示：AVF失功组年龄≥60岁、低血压、吸烟史、钙磷乘积≥55 mg2/dL2、糖尿病肾病、高脂血症、血清白蛋白水平<35 g/L比例与无AVF失功组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组性别、体重指数、内瘘使用时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 AVF失功的多因素分析应变量：AVF失功，无=0；有=1。自变量：年龄，<60岁=0；≥60岁=1；低血压，无=0；有=1；吸烟史，无=0；有=1；钙磷乘积，<55 mg2/dL2=0；≥55 mg2/dL2=1；疾病类型，非糖尿病肾病=0；糖尿病肾病=1；高脂血症，无=0；有=1；血清白蛋白水平，≥35 g/L=0；<35g /L=1。多因素分析显示：年龄≥60岁、低血压、吸烟史、钙磷乘积≥55 mg2/dL2、糖尿病肾病、高脂血症、血清白蛋白水平<35 g/L是AVF失功的高危因素（P<0.05）。见表2。

3 讨论

血管通路是MHD患者的生命通道，其中AVF是MHD首选的血管通路，具有穿刺成功率高、安全性高、操作方便、血流充足等优点，能为慢性肾衰竭的治疗创造有利条件[7]。但仍有部分患者会出现AVF失功，造成MHD治疗受限，影响患者预后。了解、掌握AVF失功发生的相关危险因素，指导临床制订个性化的防治措施，对减少AVF失功发生具有积极意义。

本研究对AVF失功的相关危险因素进行分析，结果显示年龄≥60岁、低血压、吸烟史、钙磷乘积≥55 mg2/dL2、糖尿病肾病、高脂血症、血清白蛋白水平<35 g/L是AVF失功的高危因素。分析原因在于：（1）老年患者身体机能逐渐衰退，易合并多种基础疾病，对外部刺激敏感度低、血管弹性较差，血管内皮功能易损伤，进而诱发血栓、血管硬化等症状；加上老年患者手术难度大，AVF难以成熟，AVF失功发生风险较高[8-9]。（2）低血压使血管充盈度降低，体内有效循环血容量减少，血流量明显不足，吻合口周围血流呈低速状态，增加血管断流或血栓发生风险，可能会引起AVF失功[10-11]。（3）长期吸烟使内皮细胞抗凝血性明显受损，其纤溶活性明显减低，且吸烟会对内皮依赖性血管舒张作用进行调控，造成一氧化氮合成、释放减少，引起血管平滑肌细胞迁移、增殖、收缩，促使血栓形成，增加AVF发生率[12-13]。（4）钙磷乘积升高提示体内钙磷代谢紊乱，会引起甲状旁腺激素水平异常，造成肌肉和血管等发生异位钙化，其中血管钙化会损伤血管舒张功能，逐渐引发血流动力学改变和血管狭窄，易导致AVF失功[14-15]。（5）糖尿病会引起炎症因子产生增加、一氧化氮分泌减少、内皮细胞黏附分子表达增加等诸多活性物质分泌紊乱，上述因素共同作用会损伤内膜，促使血液中物质在管壁沉积，引起粥样斑块，增加管壁厚度，甚至堵塞血管，易引起AVF失功[16-17]。长期高血糖会引起血小板活性提升、动静脉血管内皮损害、血管重构和血管内膜增生、血管内膜基质过氧化物沉积等，易导致内瘘狭窄或栓塞，影响内瘘功能[18-19]；长期高血糖会加剧体内钙磷代谢、脂质代谢紊乱，使血管内膜功能障碍进一步加重，促使血流介导的血管扩张和血管收缩降低，也会引起AVF失功。（6）高脂血症多存在脂代谢异常，促使血液黏度增加，并可激活血管内皮生长因子A、基质金属蛋白酶9信号通路，导致血管内膜增生，诱发动脉粥样硬化，随着硬化程度增加可进展为内膜粗糙、增厚，血管管腔明显缩小，血流量减慢，易形成血栓，增加AVF失功发生概率[20-21]。（7）血清白蛋白水平是衡量机体营养状态的重要指标，其水平降低提示机体营养不良，影响血管内皮细胞修复、再生，血管内皮下组织显露，促使凝血系统活化而发生血栓，增加AVF失功发生风险。

根据以上危险因素，临床可采取以下防范措施：（1）加强基础疾病治疗，严格控制机体血脂、血糖、血磷、血钙和白蛋白水平，确保其保持在合理范围内，尽可能降低其对内瘘造成的不良影响。（2）透析前对患者血液、体质量、营养状况等做出详细评估，合理设定脱水量，避免因超滤过快而造成血容量急剧减少。（3）密切观察患者是否出现出汗、头晕、肢体肌肉痉挛、呕吐等低血压表现，若存在上述情况需立即停止超滤，及时补充血容量，改善血压。（4）AVF术前引导合并糖尿病、年龄大等血管条件差的患者进行握力锻炼，增强上臂肌群收缩后负荷，促进淋巴回流和上肢血液循环，以预防血栓形成。（5）叮嘱有吸烟史者戒烟，必要时可遵医嘱使用抗血小板聚集药物、抗凝药物，预防血栓形成。

综上所述，年龄≥60岁、低血压、吸烟史、钙磷乘积≥55 mg2/dL2、糖尿病肾病、高脂血症、血清白蛋白水平<35 g/L是AVF失功的高危因素。

参考文献

[1]王爽，毛英丽，孙秀梅，等.维持性血液透析患者自体动静脉内瘘失功的影响因素[J].中国医药，2020，15（3）：423-426.

[2]徐皖东，黄丽丹，张树超.血液透析患者自体动静脉内瘘狭窄处VEGF-A、趋化因子表达及与b-FGF的相关性[J].中国医师杂志，2020，22（5）：709-713.

[3]肖佳，赵华，刘书馨.动静脉内瘘血流量对维持性血液透析患者心功能的影响[J].中国中西医结合肾病杂志，2020，21（5）：403-407.

[4]王振峰，张云峰.尿毒症动静脉内瘘失败原因分析及处理[J].中国药物与临床，2019，19（7）：1141-1142.

[5]欧月秀，秦曙光，林昌平，等.血液透析病人自体动静脉内瘘失功能危险因素的logistic回归分析[J].安徽医药，2019，23（1）：72-75.

[6]中华医学会肾脏病学分会专家组.糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南[J].中华肾脏病杂志，2021，37（3）：255-304.

[7]徐耀，徐艳，郝冬冬，等.维持性血液透析患者自体动静脉内瘘功能障碍影响因素分析[J].中国血液净化，2020，19（6）：393-397.

[8]钟锐，李伟佐，彭雄强，等.彩超对血液透析患者自体动静脉内瘘狭窄的诊断价值[J].中国中西医结合肾病杂志，2019，20（1）：70-71.

[9]莫雅文，黄静雅，孙春艳，等.维持性血液透析病人自体动静脉内瘘功能的评价与干预现状[J].护理研究，2020，34（1）：119-122.

[10]谢筱彤，刘宏，涂岩，等.维持性血液透析患者动静脉内瘘功能不良的影响因素[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2018，27（5）：435-439.