显微镜下血运重建术治疗年轻恒牙牙髓坏死患者的效果

张敏（北京市丰台区妇幼保健院,北京 100070）

年轻恒牙是结构和形态尚未发育成熟的恒牙，在这一时期，牙齿的根管粗大，根管壁牙本质尚未形成完全，组织结构菲薄，容易因外伤、龋病引起牙外部结构受损，牙髓暴露于外界刺激，引发牙髓炎[1]。若治疗不及时，会引起牙髓不可逆损伤，进展为牙髓坏死。牙髓坏死会导致牙齿变色，对患儿咀嚼功能、美观、心理等造成影响。根尖诱导成形术是一种通过药物、手术对根尖部牙髓组织进行保存，或让硬组织沉积于根尖周围的治疗方式[2]。其在促进根尖成形、形成根尖屏障保护牙髓方面效果较好。但经过这种方式治疗后，患牙内的血液循环受到影响，牙齿缺乏血液滋养，容易出现断裂。牙髓血运重建术是能够使患牙的牙根持续发育，形成与正常牙齿相似的牙根形态，保证牙齿正常抗折能力的治疗方式[3]。本研究将Zumax手术显微镜下血运重建术用于年轻恒牙牙髓坏死患儿的临床治疗，旨在探究其效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2019年4月-2022年4月期间90例年轻恒牙牙髓坏死患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，两组均为45例。对照组男21例（46.67%），女24例（53.33%）；病变部位：前牙28例（62.22%），前磨牙17例（37.78%）；年龄6-12岁，平均年龄（9.36±2.01）岁；病程2-5年，平均病程（3.41±0.35）年。观察组男22例（48.89%），女23例（51.11%）；病变部位：前牙29例（64.44%），前磨牙16例（35.56%）；年龄6-12岁，平均年龄（9.96±1.98）岁；病程2-4年，平均病程（3.32±0.38）年。两组患者上述性别、病变部位、年龄等一般资料对比无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①符合牙髓坏死诊断标准[4]；②患者及家属知情同意，且经我院医学伦理委员会审批；③患牙按照Nolla分期处于7、8或9期。排除标准：①根尖发育不完全者；②存在主要脏器严重病变者；③存在精神异常，依从性不佳，无法配合研究者；④对本研究所使用的药物存在过敏者。

1.2 方法 两组均在术前选择上海卡瓦盛邦牙科医疗器械有限公司生产的锥形束计算机体层摄像设备（国械注准20183060334，型号：X-TREND）拍摄X线片，在橡皮障隔离下进行开洞并彻底清除根管内坏死组织。

对照组选择根尖诱导成形术进行治疗。消毒：使用1.5%NaClO、0.9%NaCl反复冲洗腔隙，将冲洗液吸净，再将Ca(OH)2填充于根管处，于渗出症状消失前，每周对填充物进行1次更换。药物诱导：将封堵物取出，清洁根管后，使用尼奥制药工业株式会社生产的VITAPEX糊剂（国械注进：20173172065，规格：2g/支）填塞根管，使药物充分与根尖、牙髓断面进行接触，以对根尖形成进行有效诱导。术后，在根端完全闭合之前，加强随访，3个月进行一次。

观察组选择牙髓血运重建术治疗。消毒：使用1.5%NaClO对根管进行5min的冲洗，冲洗时不可对根尖进行加压，与根尖距离至少3mm。再使用17%乙二胺四乙酸（EDTA）对根管进行缓慢地冲洗，时间仍为5min。吸净管内冲洗液，从X线片上判断牙根长度，由螺旋输送器将消炎药制成的糊剂（头孢克洛∶甲硝唑∶环丙沙星=1∶1∶1）均匀导入根管。再用玻璃子水门汀（上海医疗器械股份有限公司，国药管械(准)字：20023630053）对窝洞进行封闭。于患者临床症状完全消失（1-4周）后，在显微镜引导下对封闭质进行清理，再次使用1.5%NaClO和17%EDTA对根管进行冲洗消毒，再使用超声震荡对根管进行洗涤。选择灭菌后的根管锉刺破根尖，让流出的血液到达牙釉质与牙骨质界限下3mm。待血液凝固形成血凝块之后，将矿化三氧化物聚合体（mineral trioxide aggregates，MTA）（登士柏，美国）覆盖于血凝块上方，再用湿棉球进行压制，无不适后使用Z350XT纳米流动树脂（3M ESPE，国械注进20153172369，规格：1g/支）进行填充。完成后，再次拍摄X线片对填充情况进行评估。指导患者每3个月返院复查1次，随访6个月。

1.3 观察指标和评价标准 ①临床疗效：术后3个月，对两组患者的临床疗效进行评估。痊愈：未见松动、叩痛等临床症状，X线下未见根尖阴影，牙根长度明显延长，根管壁厚度明显增加，根尖处于闭合状态；有效：未见明显临床症状，X线下未见根尖阴影，根尖孔有所缩小，但闭合不完全，牙根长度、根管壁厚度改善不明显。无效：临床症状仍然存在，X线下仍见明显根尖阴影，牙根未见发育、根尖孔大小无变化。②根管壁厚度和根管长度：术前、术后3个月，对两组患儿X线下根管壁厚度、根管长度进行记录。③牙骨样沉积率：术后3个月、6个月对两组患儿的牙骨样沉积情况进行评估。选择锥形束计算机体层摄像设备对新生的牙骨质样物质、断面牙本质的长度进行测量，得出牙骨样沉积率。④不良反应：对随访期间两组患儿出现的不良反应进行记录。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0分析数据，计数资料用%表示，采用χ2检验，计量资料用（±s）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比 观察组总有效率（84.44%）高于对照组（64.44%）（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效对比[n(%)]

2.2 两组根管壁厚度、根管长度对比 术前，两组患儿根管壁厚度、根管长度对比，无统计学差异（P＞0.05）；术后3个月，两组患儿根管壁厚度均较术前增厚，且观察组厚于对照组（P＜0.05）；两组患儿根管长度均较术前延长，且观察组长于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组根管壁厚度、根管长度对比(±s,mm)

表2 两组根管壁厚度、根管长度对比(±s,mm)

注：与本组术前比较，*P＜0.05。

组别（n=45）根管壁厚度 根管长度术前 术后3个月 术前 术后3个月观察组 2.04±0.14 15.34±0.36*对照组 2.01±0.13 2.34±0.24*14.34±0.34 14.77±0.26*t 1.053 6.519 0.406 8.610 P 0.295 ＜0.001 0.685 ＜0.001 2.07±0.14*14.31±0.36

2.3 两组牙骨样沉积率对比 术后3个月、术后6个月，观察组患儿牙骨样沉积率均较对照组高（P＜0.05），见表3。

表3 两组牙骨样沉积率对比(±s,%)

表3 两组牙骨样沉积率对比(±s,%)

注：与本组术后3个月比较，*P＜0.05。

组别（n=45） 术后3个月 术后6个月观察组 65.34±10.26 80.43±11.32*对照组 54.34±10.36 65.14±11.38*t 5.061 6.390 P＜0.001 ＜0.001

2.4 两组并发症对比 观察组并发症发生率（11.11%）低于对照组（31.11%）（P＜0.05），见表4。

3 讨论

年轻恒牙的正常发育对儿童的牙齿排列和咬合建立有重要作用，恒牙发育出现异常不仅影响儿童的正常发音、交流，还会对其面部结构的协调性产生影响[5]。但年轻恒牙保护机制尚未完全建立，矿化程度低下。外伤、龋病、药物刺激引起的牙周炎症、牙髓炎均可引起牙髓坏死。牙髓坏死后，牙齿血液供应不足，牙根发育和牙本质的沉积处于停滞状态，让患牙根冠发育不同步，根管管壁菲薄，根尖口呈喇叭状，牙齿脆性加大，牙折几率增加。临床上，常规治疗牙髓坏死的方式为根尖诱导成形术治疗，这是一种通过Ca(OH)2的封闭作用来诱导患牙根尖形成的治疗方式[6]，术后需要多次换药，病程长，且根管无法促进生理性根尖的形成和根管发育，无法对牙本质的增生产生作用。牙髓血运重建术是一种在20世纪初首次出现的针对年轻恒牙牙髓坏死的治疗技术[7]。本研究将显微镜下血运重建术用于年轻恒牙牙髓坏死患儿的临床治疗中，以期达到提高临床治疗总有效率，促进根管壁、根管发育和增加牙骨样沉积的效果。

本研究显示，观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）；观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。说明显微镜下血运重建术能够提高年轻恒牙牙髓坏死患儿的临床治疗有效率，且并发症较少。其原因可能为牙髓干细胞的增殖分化需要根管内存在营养基质，且对环境的无菌要求较高，封闭不完全可引起细菌再次进入，诱发感染出现并发症[8]。使用根尖诱导成形术无法为牙髓细胞提供生长发育所需营养物质，且需要多次对填充物进行更换，增加感染风险[9]。而使用血运重建术进行治疗，以血凝块作为牙根的营养基质，有效保证了其生长发育的需求[10]。且观察组在根管消毒时使用了大量的抗感染药物，尽可能保证了根管内环境的无菌状态，使得术后感染、出现根尖周炎、牙龈肿胀疼痛等并发症的情况有效减少。

牙髓活力的恢复、牙根的发育对年轻恒牙牙髓坏死的预后至关重要。牙齿缺乏血液滋养、牙骨样沉积减少、牙根脆性增加，牙体抗折能力会随之下降。本研究显示，术后3个月，观察组患儿根管壁厚度厚于对照组（P＜0.05）；观察组患儿根管长度较对照组长（P＜0.05）；术后3个月、术后6个月，观察组患儿牙骨样沉积率均较对照组高（P＜0.05）。说明了血运重建术可以促进根管壁、根管发育，增加牙骨样沉积。有研究表示，血凝块有利于牙骨样物质形成，促进管壁增厚和根尖孔的闭合[11]。可能是因为血运重建术在充分对坏死牙髓组织进行清除后，利于年轻恒牙根尖孔处静脉网丰富、血液供应充足的特点，将该处血液作为参与牙髓组织再生、修复的干细胞生长发育的基质，可促使牙根得以继续发育。

综上所述，显微镜下血运重建术治疗年轻恒牙牙髓坏死可以提高临床治疗总有效率，促进根管壁、根管发育，增加牙骨样沉积，且并发症较少。