Sirenomelia综合征

张丽丽（南京医科大学附属苏州医院市立医院北区,江苏 苏州 215000）

Sirenomelia（塞利诺梅利亚）美人鱼综合征又称人鱼序列综合征，是一种极其罕见的先天畸形。有报道显示其发病率为6万分之一至7万分之一[1]，或者10万分之一[2]，亦有报道指出每100万例妊娠会出现1.5-4.2例[3]。尽管各项报道数字不尽相同，但足以证明该病的罕见性和稀有性。

1 病因

美人鱼综合征最初被命名为尾部退化综合征，其确切的发病机制不甚明确，可能是遗传和环境因素共同作用的结果。对于该疾病，学者提出了很多的假想和推断。常见高危因素为：妊娠年龄小于20岁或大于40岁，患有糖尿病和单卵双胎[2,4]。此外社会经济状况差、成瘾史、孕期未服用叶酸者亦可列为高发人群[3]。Gabriele Tonni[5]等人对资料文献进行系统回顾发现，该疾病的遗传基础已在动物模型中得到证实，在人类中存在平衡易位有关的文献记载。并有在孕早期使用新型三维超声成像技术诊断出一例Sirenomelia三倍体嵌合体胎儿并后颅窝畸形的报告。

Sirenomelia最显著的外观表型是存在180°旋转，轴向定位，单下肢。而胃肠道和泌尿生殖系统异常几乎总是相关存在。推测不同的“初级区域缺陷”，无论是否基于基因，都会导致一系列的尾侧畸形。从解剖博物馆收藏的一个晚期胎儿的外部和内部畸形，与经典的Sirenomelia相比，观察到多个伴随但不一致的异常，并认为VACTERL-H与Sirenomelia相关[6]。学者普遍认为患该疾病的胎儿器官并不是退化，而是没有形成。发病个体腹部和脐部血管排列异常与中胚层产生的原发性异常是其发生的两种理论[7]。认为其与VACTERL-H综合征（口服激素引起多发畸形，肛门、心、气管、食管、肾脏和肢体多发畸形）具有相关性的2篇报道指出，其是单一病理过程的不同表现，是囊胚和胚胎不同阶段的发育障碍[3,6]。因此，专家提出两种重要假说，即：卵黄动脉窃血和发育缺陷假说[2,8]。研究认为血管窃血致后轴部中胚层和尾端胚层发育缺陷可能与该病有关[9]。

2 特征

人鱼综合征亦称并腿畸形，其特征是双下肢不同程度地融合，使其看起来像美人鱼的尾巴。畸形包括泌尿生殖道异常，结肠、直肠闭锁通常和椎体缺陷相关。最常见的畸形是泌尿生殖系统和胃肠道[10]。可表现为：受累胎儿可能为一只脚或无脚，肾脏、输尿管、膀胱发育不全，外生殖器无法辨识、肛门直肠闭锁，腹裂、胰腺胆管异常，气管食管瘘、单脐动脉，脑脊膜膨出、脑积水、Potter面容（鼻子扁平、小下颌、内眦赘皮皱褶突出）、猴褶掌等[3,11-13]。Sirenomelia合并食管闭锁，这种罕见的组合，约发生在20%-35%的病例中[14]。这种显著的外部表型与严重内脏异常的可变组合有关，预后主要取决于伴随的内脏畸形和融合缺损的程度[15]。在6万-10万次分娩中出现0.8-1例，男女比例为2.7∶1-3∶1[16]。亦有报道男性的优势约为3∶1，羊膜穿刺术或无创产前筛查是确认胎儿染色体和性别的唯一方法[17]。

3 诊断

该疾病可通过产前超声检查、核磁共振及产后外观辨识。尾部退化综合征产前超声表观取决于骶尾部病变的范围及严重程度。典型的超声图像特征：胎儿骶骨缺失，两侧髂骨翼靠得很近，呈特征性的“盾牌征”，多合并椎骨和下肢异常，脊柱的连续性发生突然的中断，双下肢呈“青蛙征”，双脚姿势异常。产前超声检查应与并腿畸形、开放性脊柱裂和半椎体畸形相鉴别[18]。

4 预后

Sirenomelia综合征为严重和致死性的多发畸形，所以大多数结局为胎死宫内，鲜有足月分娩的报道。每100万活产中出现1例Sirenomelia综合征患者，绝大多数妊娠以死产告终[19]。有1例报道足月活产和34周早产1例，但均在产后几小时内死亡[20]。亦有学者指出Cuurarino三联征是一种相关异常，包括肛门直肠闭锁、尾骨和部分骶骨发育不全，以及骶前病变，如前脑膜鞘膜、脂肪瘤或皮样囊肿。需要康复在内多学科管理，患者需要分阶段手术[21]。Stefania Romano[22]等人通过检索文献发现，有9例存活“美人鱼”实施重建手术的报道。他们报道了一例存活的人鱼综合征女婴，在比对其术前和术后相关的影像学表现后，认为该患儿存活的最重要的原因可能是其存在一个移位但功能正常的肾脏。

Sirenomelia胎儿多发畸形常伴有羊水过少现象，从而增加了超声诊断的困难。但也有妊娠12周时诊断人鱼综合征的报道[23]。因此笔者认为临床上应提高对该畸形的认知，重视定期产前检查，加强中孕早期、孕20周和28-30周排畸超声检查，尽早辨识诊断出人鱼综合征，并尽快引产，以减少不良结局和减轻对母体的损害。