冠心病患者心脏康复的中医护理研究进展

李惠芳,张璐（首都医科大学中医药学院,北京 100069）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CAHD）是冠状动脉血流减少所致的心脏病，最常见的病因为动脉粥样硬化，临床表现包括心肌缺血、心绞痛等。根据《中国心血管健康与疾病报告2021概要》，我国目前约有冠心病患者1139万人，且处于持续上升阶段，给患者和社会带来沉重的医疗负担[1]。防治冠心病、保护心脏健康是社会重大需求。中医护理技术形式多样，操作方便，近年来在冠心病患者心脏康复中得到了广泛应用。本文通过检索分析，总结近五年心脏康复中医护理研究进展，以期为心脏康复有效干预提供参考，提高患者生活质量和中医护理应用价值。

1 中药康复

1.1 代茶饮 中药康复中，代茶饮是最便捷的护理方法，且常用代茶饮中药多为药食同源品，如三七、陈皮、荷叶、黄芪、山楂、枸杞、藏红花、五味子、玉米须等。三七发挥心脏保护作用，主要包括诱导心肌细胞自噬、参与miR194甲基化、抑制血小板聚集且不增加出血风险等[2-3]。陈皮通过上调PPARγ，预防Ang-II诱导的心肌肥厚，减少心肌纤维化[4]。荷叶有效成分黄酮、莲碱能够促进胆固醇代谢，调节钙离子通量、肠道菌群和铁死亡[5]。黄芪有效成分毛蕊异黄酮通过调节PI3K-AKT通路发挥抗炎、抗心肌纤维化作用，减轻心衰引起的病理改变[6]。黄芪甲苷IV通过IGF1R信号通路，升高ATP水平调节能量代谢，保护心脏微血管屏障[7]。山楂中丰富的原青花素能维持肠道屏障，调节NF-κB和AMPK通路，改善脂代谢紊乱[8]。枸杞能增加循环细胞因子水平，改善心肌收缩功能[9]；枸杞多糖下调miR-122表达，使心肌免受缺氧引起的损伤[10]。藏红花有效成分通过调节calcineurin-NFAT3和CaMKII-HDAC4信号级联，改善心肌细胞肥大[11]。五味子通过激活FXR/Fgf15通路，改善脂代谢紊乱，缓解心肌损伤[12]。玉米须活性成分能够抗血管氧化应激、调节脂肪代谢通路[13]。

1.2 足浴 “阴脉者，集于足下，而聚于足心”，通过刺激足底，改善血液循环，促进代谢。可单独使用，或与中/西药、针灸同用。康复运动联合足浴（党参、黄芪、赤芍、红花等）可调节慢性心力衰竭气虚血瘀证患者血浆BNP水平、改善心功能[14]。生脉养心汤联合足浴（干姜、川芎、丹参片、桃仁等）治疗气阴两虚型冠心病患者室性期前收缩，疗效确切[15]。足浴时（人参、灵芝、桂枝、肉苁蓉等）浸过足三里，可降低心-踝血管指数，改善动脉硬化程度[16]。阳虚血瘀型心衰患者在常规西医治疗基础上加用艾灸和足浴（制附子、桂枝、桃仁、赤芍等），可提高左室射血分数，改善运动耐量[17]。吴茱萸穴位贴敷+心包经当令时熏洗双足（太子参、红花、丹参、制草乌等）能有效减少心绞痛发作次数[18]。足浴（桂枝、红花、赤芍、附子等）联合耳穴压豆（心俞、肾俞、脾俞）能明显改善慢性充血性心力衰竭患者心功能和血液黏稠的状态[19]。

2 针灸康复

针灸具有双向良性调节的特点，在心脏康复中有独特优势。目前常用的护理方法包括穴位按摩、贴敷、揿针、注射、耳穴压豆等。虽形式不同，但目的都是为了刺激腧穴，起到治疗作用。

2.1 经穴 内关是冠心病选穴频率最高的腧穴，主要通过抑制炎症反应和交感神经过度活跃，减轻心梗引起的室性早搏，抑制心肌纤维化[20]。太冲、足三里通过调节AngII、ERK1/2通路，下调胶原蛋白表达，发挥心肌保护作用[21]。心俞穴通过调节TRP通道蛋白家族、RISK通路，调节细胞功能，改善心肌缺血，减轻心肌纤维化[22-23]。心包“代心受过，替心受邪”，膻中为手厥阴心包经募穴，电针预处理膻中、内关可改善心肌缺血家兔心脏收缩、舒张功能障碍[24]。内关、心俞与膻中联合应用，能调控心梗大鼠细胞黏附分子和内皮细胞功能因子表达，减少微栓子形成，预防血管痉挛[25]。厥阴俞为心包之背俞穴，一项光声成像研究显示，心肌缺血小鼠厥阴俞弯曲计数度量升高，表明微血管与组织交换物质的效率升高，可能是穴位发生敏化的代偿反应[26]。关元能够益心气、温心阳，与内关、足三里联合使用，明显上调心肌细胞结蛋白和α辅肌动蛋白水平，稳定细胞骨架结构，改善心功能[27]。“五脏有疾，当取之十二原”，肝为心之母，足厥阴肝经原穴太冲通过激活PI3K/Akt通路，发挥降压效应，改善心肌肥厚[28]。神门可抑制心肌酶过度释放，减轻心肌组织损伤[29]。水火既济，足少阴肾经原穴太溪可抑制氧化应激，调控中枢一氧化氮合成，影响血压[30]。神阙能够调节血脂，控制炎症，减轻内脏脂肪沉积[31]。丰隆通过抑制GFAP表达，促进海马CA1区神经生长因子表达，减轻高脂血症对脑血管的毒性作用[32]。

2.2 耳穴 “耳者，宗脉之所聚”，耳朵上相应的部位对应人体脏腑器官的反射区，具有诊查和治疗的双重作用。使用针刺、放血、压豆、磁疗、按摩等方法，使耳穴产生酸、麻、胀、痛等刺激感应，以调和脏腑，促进气血运行。常用耳穴如心、肺、交感、肾上腺、气管、咽喉、内分泌等。研究发现，慢性心衰患者耳穴会出现阳性反应，表现为胸三角、心、耳中穴区血管、皮肤、形态、颜色、压痛均有不同程度的变化，提示耳穴表面物理特征与慢性心衰密切相关[33]。西医常规疗法联合耳穴压豆可提高慢性心衰患者疗效，减轻炎症因子对心肌的损害[34]。对冠心病心绞痛心血瘀阻型患者使用耳穴压豆，可激活迷走神经，调节交感/副交感神经，减少心肌耗氧量，产生镇痛效应[35]。有文献报道，心衰患者耳穴贴压，不仅能增加西药治疗效果，还可改善患者焦虑、抑郁状态[36]。

3 其他康复方法

3.1 运动康复 运动是心脏康复“五大处方”的核心，安全的有氧运动能减轻心脏负荷，改善心肌供血，提高机体携氧能力，提高生活质量。太极拳是一种低运动负荷却能有效提高摄氧能力的运动，适合不能耐受高强度运动的患者，能增加外周动静脉氧含量差[37]。PCI术后练习太极拳，可降低再狭窄风险，其机制与抑制MAPK/ERK通路有关[38]；练习太极拳还可上调miR-17-92水平，减少不良心室重构，调畅情志[39]。八段锦简单易学、自然柔和，经常练习能改善自主神经系统功能、提高迷走神经调控能力，加强心功能[40]。一项蛋白质组学研究显示，急性心梗患者练习八段锦后，机体免疫、代谢途径发生变化，细胞外基质重组，左心室重构减轻[41]。五禽戏是东汉名医华佗所创的经典健身功法，仿生导引，形神合一，五种功法各有侧重，经常练习可起到“除疾，兼利蹄足”的效果，对人体免疫系统、心功能、血脂、血糖均有调节作用。研究表明，五禽戏干预可有效改善中年男性代谢综合征患者氧化应激、炎症反应，降低心血管事件发生率[42]。其他基于中医理论的运动，如易筋经、经络操亦可明显改善冠心病患者的心肺功能、助力机体康复[43-44]。

3.2 五音疗法 《史记·乐书》云：“音乐者，动荡血脉，通流精神而和正心也。”《灵枢·邪客》云：“天有五音，人有五脏；天有六律，人有六腑。”五行音乐疗法是基于中国传统文化和中医五行理论形成的一种特色护理疗法，既可单独使用，也常与其他方法相结合。ICU心脏术后患者针对不同证型，在常规护理基础上播放《中国传统五行音乐》，可缓解患者负性情绪，促进生命体征平稳、心脏功能恢复[45]。穴位按摩联合五音疗法可缓解气虚血瘀型慢性心衰患者躯体化障碍、焦虑感，效果优于使用单一疗法[46]。“动养形，静养灵”，白天习练八段锦，晚上使用五音疗法，一动一静，宁心安神，可改善冠心病伴失眠患者的睡眠质量，提高生活质量[47]。研究表明，五音疗法可能是通过音频电流，促进神经、血管舒缩，治疗双心[48]。体外研究显示，五行音乐能对细胞产生有益的生理效应，包括增加ATP、谷胱甘肽水平，降低活性氧表达[49]。

4 小结与展望

中医护理技术是治疗与护理的有机结合，具有标本兼顾、疗效确切、便于操作等优势，为冠心病患者心脏康复提供了多种选择。总的来看，正确、坚持应用中医护理方法可降低心肌耗氧量，减轻心脏负荷、改善血管弹性和肌肉功能，促进机体微循环恢复。全国护理事业发展规划（2021-2025年）指出“要推动中医护理发展，发挥中医护理在疾病预防、治疗、康复等方面的重要作用……促进中医护理进一步向基层和家庭拓展，向老年护理、慢病护理领域延伸。”在国家的大力支持、推广下，中医护理技术会有更广阔的应用前景，更显著的成效，使更多的冠心病患者从中获益。

但是，目前心脏康复中医护理也存在一些问题，例如：①院外康复早期、家庭康复期患者自主选择性强，护理方法不能被所有患者接受。②部分工作人员中医护理内容掌握不全，操作不规范，缺乏质量控制体系，不能为患者提供科学指导。③中药外用法、运动康复、耳穴、五音疗法等研究受限，机制研究较少；临床研究病例数较少，观察节点单一。针对这些问题，首先，患者出院后要延续护理，延伸到社区和家庭，面对不同背景的患者和家属，根据实际情况，充分利用现代科技，寻找合适的沟通疗法，进行一对一健康宣教和康复指导。给予患者人文关怀，心理护理有助于患者接受中医护理方法、提高依从性、摆脱不良情绪、降低不安全事件的发生率。其次，通过培训、考核、提高专业性，不做简单的执行者。制定相关制度，规范操作。临证时灵活变通，选择少而精的护理方法，起到1+1＞2的效果。最后，扩大病例数，增加观察节点。融入现代前沿技术（人工智能、大数据、整合医学、组学等），探索学科间的深度融合，跨学科、跨地域协作交流，使中医护理研究向更高质量发展。

给予患者科学、合理的中医护理干预，使冠心病真正做到三分治疗七分养，仍有很大空间值得探索发掘。心功能的恢复应采用综合康复手段，不能只专注于心，心主血脉，因此管腔状态、血液黏稠度等方面也要考虑；患者躯体（睡眠、饮食、二便情况等）、行为能力、心理状况、社会活动也要顾及；还要重视发病的诱因（情绪、活动、饮食、天气等），这样才能促进心脏康复、控制疾病发展、减少并发症，提高患者的幸福指数，为健康中国建设助力。