微创治疗连枷胸的手术时机选择及术后发生并发症的危险因素分析

张 斌,齐 琦,晁 栋,李庆新

中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院心胸外科,兰州 730050

连枷胸为暴力导致的胸部损伤[1]。因患者存在多根多处肋骨骨折,胸壁稳定性丧失,肺部受压,故其多存在程度不同的呼吸受限及反常呼吸[2]。此外,因胸部创伤及疼痛的影响,连枷胸患者无法正常呼吸,以致潮气量大幅降低,呼吸功能障碍,严重者可引发呼吸衰竭,甚至导致患者死亡[3]。既往研究认为,对于连枷胸,若患者不存在严重肺挫伤、颅脑损伤等手术禁忌证,可行手术治疗。随着医疗技术的发展,连枷胸手术禁忌证已逐渐放宽,其相对禁忌证范围也逐渐减少,这就给相当多的连枷胸患者提供了手术治疗的选择。目前,对于无绝对禁忌证的连枷胸患者,开展手术已成为临床共识。实践证明,连枷胸行手术治疗可恢复胸廓结构及功能,解除肺部压迫,纠正呼吸受限及反常呼吸,改善呼吸功能[4]。随着微创技术的发展,胸腔镜逐渐应用于肋骨骨折的外科治疗,与开胸手术比较,胸腔镜手术切口小,对胸壁及肌肉损伤小,视野清晰,能精准行肋骨骨折内定、肺修补及胸腔止血等。有研究显示[5],与开胸比较,胸腔镜手术具有术中出血量少、术后疼痛轻及并发症少等优点。目前从最初的三孔胸腔镜手术逐渐被单孔胸腔镜手术取代。资料显示,胸腔镜治疗连枷胸尽管可达到上述目的,但手术时机选择尚无共识,且患者术后常易发生肺部并发症,影响患者康复[6]。本研究回顾性分析2016年1月—2021年6月笔者医院行胸腔镜治疗的连枷胸患者的临床资料,以探究胸腔镜治疗的最佳时机,并分析术后发生肺部并发症的危险因素。

临床资料

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄>18岁;(2)经影像学诊断为多根多处肋骨骨折,伴有胸壁软化及反常呼吸;(3)闭合性胸部创伤。排除标准:(1)有手术禁忌证;(2)有胸部手术史;(3)合并其他脏器严重损伤;(4)肝肾功能不全;(5)依从性差。

本组连枷胸患者57例,按照手术时机不同分为早期组(31例)和延期组(26例),两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究经笔者医院医学伦理学委员会批准(2021KYLL057)。

表1 两组患者一般资料比较

2 方法

早期组于伤后<72h行胸腔镜治疗,延期组于伤后≥72h行胸腔镜治疗。患者全身麻醉,双腔气管插管。健侧卧位,患侧腋中线第7肋间为观察孔,置入胸腔镜探查胸腔,若伴有血胸及肺裂伤,进行相应的处理。然后根据所需固定肋骨的部位选择长3～4cm切口,逐层切开,显露骨折断端,复位骨折断端,选择合适的肋骨环抱接骨板固定,以同样的方法固定其他肋骨骨折,根据情况放置胸腔引流管后关胸。

3 观察指标

观察两组患者术中出血量、手术时间、脱机时间、下床时间及术后住院时间等围术期指标,术后肺部并发症发生情况。

4 统计学分析

结 果

两组患者术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05);早期组脱机时间、手术时间、下床时间及术后住院时间均短于延期组(P<0.05)。见表2。早期组术后肺部并发症发生率低于延期组(P<0.05)。见表3。 经单因素分析,结果表明发生术后肺部并发症与无术后肺部并发症患者的年龄、伤后至手术时间、肋骨骨折数目、合并脏器损伤、合并骨折、手术时间、脱机时间均有差异(P<0.05)。见表4。 经多因素Logistic回归分析,结果表明年龄≥60岁、伤后至手术时间≥72h、肋骨骨折数目>5根、手术时间>180min、脱机时间>48h为导致术后发生肺部并发症的独立危险因素(P<0.05)。见表5。

表2 两组患者围术期指标比较

表3 两组患者术后肺部并发症发生情况比较[n(%)]

表4 影响术后发生肺部并发症的危险因素的单因素分析

表5 影响术后发生肺部并发症的危险因素的多因素Logistic回归分析

讨 论

作为胸部严重创伤,连枷胸导致的反常呼吸可使纵隔摆动,致使肺通气功能受限[7]。恢复胸廓外形,解除反常呼吸是临床治疗连枷胸的基本原则[8]。胸腔镜治疗连枷胸不但遵循上述基本原则,能够达到稳定胸壁,恢复正常呼吸的目的,且具有微创特点,有助于患者术后康复[9]。胸腔镜治疗连枷胸尽管可达到上述目的,但既往研究多认为连枷胸患者伤后72h内存在病情不稳、生理机能紊乱、肌肉水肿等状况,若在此期间行手术治疗常易引发多种肺部并发症,增加患者风险[10]。但近年来研究证明,对于达到手术适应证要求的连枷胸患者,伤后72h内给予胸腔镜治疗不但可获得较好的疗效,且可减少肺部并发症[11]。

本研究中,早期组手术时间、脱机时间、下床时间、术后住院时间及术后肺部并发症发生率均少于延期组,说明与受伤72h后胸腔镜治疗连枷胸相比较,受伤72h内胸腔镜治疗可缩短手术时间,促进术后损伤恢复,缩短术后康复时间,减少术后肺部并发症。因连枷胸患者骨折断端较多,若延迟牢固固定,骨折断端移动会加重胸部组织创伤,增大治疗难度[12]。连枷胸可导致严重炎症免疫反应,致使胸部发生继发性病理改变,加重肺损伤,引发局部组织水肿,这样不但增加了手术难度,还会使肺部并发症显著增多[13]。此外,受伤72h后部分胸部创伤组织已初步愈合,如在此期间再行手术,则需将已初步愈合组织重新切开,从而导致二次伤害,引发肺部术后并发症[14]。早期治疗可尽早牢固内固定骨折断端,既可恢复胸廓外形,解除反常呼吸,恢复正常呼吸功能,还可有效避免骨折断端移动,减少胸部组织损伤。早期治疗可尽早缓解炎症免疫反应,抑制肺部继发性病理改变,促进患者康复[15];也可尽早缓解或解除患者胸部疼痛,使患者敢于呼吸,从而有效促进肺功能恢复,减少术后肺部并发症[16]。

本研究多因素Logistic回归分析表明年龄≥60岁、伤后至手术时间≥72h、肋骨骨折数目>5根、手术时间>180min、脱机时间>48h为导致术后发生肺部并发症的独立危险因素。研究证明,连枷胸术后肺部并发症的发生与患者身体机能、损伤严重程度关系密切[17]。随年龄的增大,患者自我调节机能逐渐降低,伤后常易发生严重的炎症免疫反应,加重患者机体损伤[18]。患者伤后至手术时间越长、肋骨骨折数目越多,其继发性损伤就越严重,从而增加手术难度,手术及脱机时间延长,致使术后恢复缓慢,术后肺部并发症增多[18-19]。

总之,伤后早期胸腔镜治疗连枷胸可促进患者术后康复,减少肺部并发症。且年龄≥60岁、伤后至手术时间≥72h、肋骨骨折数目>5根、手术时间>180min、脱机时间>48h为导致术后发生肺部并发症的独立危险因素,临床治疗过程中需特别重视上述因素,以降低术后肺部并发症发生率。

作者贡献声明：张斌:研究设计、论文撰写; 齐琦:病例搜集;晁栋:病例搜集及统计分析;李庆新:研究指导及修改