连续性肾脏替代治疗在严重多发战创伤救治卫勤保障中的应用展望

赵志明,邢鲁艳,王华阳

陆军第948医院创伤神经外科,新疆 乌苏 833000

随着科技的发展,现代武器的种类变多,且打击精度、杀伤威力以及覆盖面积均得到提升,进而未来战争作战的伤类伤情将愈发复杂,多发伤将是未来战争的常见伤情,这将大大增加战伤救治的难度[1]。据统计,87.0%战创伤死亡患者出现在早期救治及转运过程中,如果在早期救治及转运过程中尽早采用专科治疗,则可延长其中24.3%伤员的生存时间,为重症伤员提供宝贵的抢救时间[2]。面对未来信息化战争的新形态、重症伤员增多、伤情更加复杂的变化,未来战伤救治的重点将会集中在战术环境下的重症伤员救治和后送途中的持续监护与治疗[2]。严重多发伤为多处组织损伤,伤情较严重、范围大、出血多,易发生多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)甚至休克,预后往往较差,特别是伤死率极高[3-4]。随着急诊重症医学在危重症患者救治方面的救治能力不断提升,连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)作为一项成熟的技术已经在各类多发伤急危重症患者的救治中得到广泛应用[5-6]。虽然近年来有关CRRT的研究及报道较多,但将CRRT应用于未来卫勤保障中重症患者的救治方面,目前世界上尚未有较多相关报道,现就CRRT技术应用于未来战争卫勤保障的相关问题探讨如下。

1 未来战争卫勤保障对重症救治中CRRT的应用需求更高

未来战争中面对全领域、全时域的陆、海、空、天多军兵种联合作战,战创伤患者的伤情、伤类和伤势将更加复杂严重,面临的战创伤患者救治卫勤保障难度将超过以往的常规战争[7]。未来高科技武器致伤特点为重伤员多、多发伤多、烧冲复合伤多,并且严重多发伤患者还易继发全身炎症反应致预后差,甚至死亡。现在重症医学的发展将在严重创伤救治的卫勤保障中扮演关键角色。随着生命科学的进步,大型医院中的ICU配备了先进的医疗救治设备,并由熟练掌握生命支持技术的专业医护人员承担重症救治任务,从而能保证对重症患者进行24h连续密切生命体征监测及进行高质量的多脏器功能支持[8-9]。面对严重多发伤伤员极易出现的MODS,ICU团队可通过采用CRRT、体外膜肺氧合技术(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)、主动脉球囊阻断技术(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta,REBOA)等先进救治技术,为严重创伤伤员争取救治时间,挽救患者生命[10-11]。经过近30年的临床实践,CRRT在严重创伤患者救治成功中的关键作用得到证明[12]。2005年美国就将CRRT技术积极地应用于伊拉克和阿富汗战场上遭受严重战伤的患者,并极大地提高了战伤重症患者的存活率[13]。但是,CRRT在我军野战医疗队及后方医院中的应用目前还鲜见报道。仅有2013年李海斌等[14]将野战机动式血液净化系统应用于高原环境下急性肾衰竭犬治疗的实验研究,初步证明了将CRRT 应用于特殊环境下卫勤保障的可行性。但如何将医院中成熟的CRRT技术应用于未来战场环境中严重战创伤患者的救治,还有待进一步研究。

1.1CRRT理念 最早于1930年,美国Johns Hopkins医学院John及其同事用火棉制成管状透析器,对实验兔进行了2h的血液透析,开创了血液透析技术。1960年,美国学者Scrihner等首先提出来连续血液净化治疗的概念,即缓慢、连续地清除水和溶质的治疗方法[16]。1977年德国学者Kramer等开始利用连续性动静脉血液滤过(continuous arteriovenous haemofiltration,CAVH)技术抢救肾功能衰竭患者[15]。1979年,Bamauer-Bichoff用连续性静脉-静脉血液滤过CVVH治疗伴有血流动力学不稳定的重症急性肾功能衰竭患者[16]。1995年第一届国际CRRT会议在美国举行,确定了CRRT定义:每天连续24h或接近24h的一种长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能[17]。经过近30的快速发展,CRRT已扩展为多器官支持疗法,目前已被广泛应用于急性肾损伤、全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)、MODS、严重心功能衰竭、肝功能衰竭、乳酸酸中毒、严重电解质紊乱、药物和毒物中毒、重症创伤等疾病[18-19]。

1.2CRRT治疗在未来战争重症治疗中将大有可为 在未来战争中随着燃烧空气炸弹、电磁脉冲武器、激光武器、新型核化生武器、战争机器人等现代化高新技术武器的使用,使得未来战争的战创伤呈现伤情复杂、并发症增多、复合伤增多、重伤伤员多、病死率高的特点,战创伤患者的救治难度明显增大。而这些严重多发伤患者受伤后由于炎性介质的失控性高释放,常常激发SIRS-MODS-多器官功能衰竭(multiple organ failure,MOF)病理生理反应链,导致战创伤重症患者病死率增高[20]。此时由于机体多器官功能衰竭,炎症因子清除效率降低,全是内环境的病理生理紊乱度大,常规的治疗手段难以起效。及早采用CRRT治疗可有效清除患者体内大量的炎症因子,抑制机体炎症反应,阻断SIRS的进一步恶化,稳定集体内环境,避免患者MODS的发生,为后续治疗争取时间,创造条件[21-22]。

1.3CRRT在未来卫勤保障中救治重症患者的优势 面对危重症患者在强化医疗的同时积极实施CRRT治疗,有利于净化血液,稳定内环境,改善循环,改善肝肾功能,通过有效清除各种炎症介质和内毒素,阻断SIRS,从而避免MODS的发生,提高重症患者的存活率[23-24]。随着CRRT技术的逐渐成熟,CRRT方便快捷、稳定、高效的优势逐渐完善,使得CRRT在战场上重症伤员救治中的应用成为可能。严重多发伤的患者大多循环不稳定,依赖呼吸机支持,并且合并机体多部位骨折,战场环境也不宜搬动,CRRT可床边操作,为战创伤患者争取抢救时间[25]。同时,CRRT对血流动力学的要求和影响较小,即使严重多发伤的患者存在血流动力学不稳的情况,也可对患者缓慢持续进行CRRT治疗,并且根据生命体征监测结果适时调节,最大程度维持机体生理状态[26]。在未来战场环境对重症患者救治过程中,进行限制性液体复苏,加上CRRT治疗,则可通过超滤清除机体多余水分,减轻大量补液造成的肺水肿,改善肺泡-毛细血管气体交换[27];同时通过及时CRRT治疗清除重症患者体内的尿毒症毒素、感染坏死毒素和某些炎性介质,控制SIRS,调节机体免疫并重建免疫内稳态,给患者后续治疗工作的开展赢取时间,挽救患者生命[6]。

2 CRRT在未来战争中应用的主要领域和具体表现

利用CRRT进行医疗重症救治已成为目前大型医院急诊科及重症医学科普遍采用的治疗手段之一[20],技术成熟的CRRT技术在未来战争的重症患者救治卫勤保障中有着广阔的应用前景。

2.1应用于非战争军事行动的卫勤保障 当今世界正经历百年未有之大变局,我国的综合国力、国际影响力、抵御风险能力明显增强。目前我国仍处于发展的重要战略机遇期,同时面临多元复杂的安全威胁和挑战,在加强战备训练的大背景下,我军在各个地域的非战争军事行动也相应增多。随之而来的是我军面临的卫勤保障环境也越来越复杂,从高原寒区、到沙漠戈壁、到热带雨林,再到高山海岛,未来我军面对的非战争军事行动的卫勤保障任务将越来越重。伴随着创伤救治体系不断完善、野战医疗队的建设、战现场救治技术理念和技术的更新,在“黄金1小时、白金10分钟”理念指导下,依照高级创伤生命支持原则,采用战现场自救互救、损害控制手术、限制性液体复苏、及时转运等新技术理念,严重战创伤患者的救治效率得到明显提高[7,28]。但面对并发症多且出现明显SIRS及MODS的患者,野战医疗队在特殊地域的非战争军事行动训练卫勤保障过程中救治此类患者仍存在薄弱环节。这些并发症并不都能通过常规手段起效,而CRRT已经成熟应用于治疗严重酸中毒、氮质血症、水电解质紊乱、急性肾损伤,急性重症胰腺炎、重度烧伤、各类中毒以及多发伤等急危重症患者的救治中[3],将CRRT应用于卫勤保障中,能为在特殊地域进行作战训练的患者提供进一步的救治保障,提高我军的平时卫勤保障能力。

2.2CRRT应用于未来战争战时的卫勤保障 目前我军大部分野战医疗队已经配备了急救重症方舱[29]。在野战条件下急救重症方舱能够在抢救危重战伤患者方面发挥重要作用。但目前的急救重症方舱离临床重症监护病房的功能还很远。将CRRT配备到急救重症方舱中,结合急救方舱密封性好、适应性好、快速反应强、机动性能好等优点将能更好地实施重症患者的抢救工作,可满足未来战争和突发事件危重症患者抢救的应急保障[30]。

3 CRRT应用于卫勤保障存在的主要问题与对策

在设备生产方面,当前制约CRRT在我军卫勤保障中应用的最大瓶颈是国内核心技术储备和制造能力不足,国内目前只能生产中低端CRRT设备。受限于技术水平,高端CRRT设备产品仍较为依赖费森尤斯、贝朗、百特、尼普洛等进口品牌,目前我国临床医疗所使用CRRT设备多为进口产品,并且耗材粘性较大,因此导致进口的CRRT设备军用适应能力较弱,如果盲目应用于军事卫勤保障,将存在安全隐患。但随着国内企业开启产品系列化布局的进程,我国中低端CRRT设备已逐渐实现国产化,随着国内市场CRRT需求的不断上升,国内医疗机构对进口产品依赖严重的现象必将得到改善,未来必将能打造良好的自主CRRT设备生产生态系统。另外,尚待军队卫勤部门组织相关机构和专业技术人员做好顶层设计,推动CRRT军用卫勤设备的研发工作,进而从人力、物力、财力等多方面有效推动,研发具有军事卫勤保障功能的重症CRRT救治设备。

在人才储备方面,掌握CRRT专业技术的医师及护士的匮乏是开展战场高质量战创伤救护的短板。在未来战场条件下,战创伤具有极易发生严重失血性休克、脑水肿、肺水肿、右心衰竭乃至MDOS的特点,将成熟的CRRT技术应用于严重的战创伤患者,能够极大地挽救重症伤员的生命。但目前掌握CRRT专业技术的卫勤保障人员不是很多,是我军军事卫勤保障面临的一个专业缺口。需军队卫勤部门牵头,在各个成熟开展CRRT治疗项目的医院开展军队医疗专业技术人才的CRRT技能培训。原474医院就结合临床实践与卫勤实践展开CRRT护士的定期培训,并取得了不错的效果[31]。

在技术难度方面,CRRT在抢救严重多发伤患者过程中容易遇到置管困难、置管处伤口感染以及红细胞、凝血因子、血小板破坏耗损而导致需要成分输血的情况[32]。另外在行CRRT治疗过程中需要密切监测患者机体的内环境,加强护理及观察,及时发现滤器内凝血、空气栓塞等情况,同时预防导管相关性感染,降低了战场环境下重症患者救治的灵活性,但随着人工智能的发展,CRRT机器的智能化将会得到进一步发展,使得CRRT机器的监测及操作更加智能化、简便化[3]。

总之,未来战争将面临更多的严重多发伤患者,具有病情危重、伴发SIRS及MODS、病死率高的特点。单一的器官支持治疗已经不能满足未来卫勤重症患者救治的需要,CRRT治疗技术具有发展成熟、开展灵活、可以多渠道干预、支持多个器官治疗的特点,为危重症患者的救治提供了一种高效可靠的治疗方式[33]。但仍应将提高战场危重多发伤患者救治能力作为检验CRRT技术应用于未来卫勤保障发展的评判标准,将“平时能服务、急时能应急、战时能应战”作为发展目标。面对未来战争中的多发伤危重症患者救治卫勤保障压力,将CRRT应用于卫勤保障中,将能极大地提高我军在未来战争中的卫勤保障能力。

作者贡献声明：赵志明:论文撰写;邢鲁艳、王华阳:资料收集、论文审读