股前外侧穿支皮瓣修复口腔颌面部肿瘤术后缺损发生血管危象的相关因素分析

李炜伟 覃小荣 唐小芳 潘孟雄 肖玲 龚震宇

[摘要]目的：探討影响口腔颌面部肿瘤术后经股前外侧穿支皮瓣修复缺损发生血管危象的相关因素。方法：回顾性分析2011年3月-2021年3月笔者医院治疗的256例口腔颌面肿瘤术后经股前外侧穿支皮瓣修复的患者临床资料，依据患者术后是否发生血管危象将患者分为危象组（42例）和正常组（214例）。比较两组患者的临床资料，多因素Logistic回归分析口腔颌面部肿瘤术后经股前外侧穿支皮瓣修复患者发生血管危象的相关因素。结果：42例口腔颌面部肿瘤术后经股前外侧穿支皮瓣修复的患者术后发生血管危象，其中28例（66.67%）发生于术后24 h内，12例（28.57%）发生于术后24～72 h，2例（4.76%）发生于72 h后，术后发生血管危象抢救总成功率为52.38%；血管危象组患者糖尿病、空腹血糖、放疗史、吻合方式、吻合静脉数、白蛋白、D-二聚体以及纤维蛋白原差异有统计学意义（P＜0.05）；Logistic多元回归分析结果表明糖尿病史、吻合方式为端侧吻合、吻合静脉数＜2、白蛋白水平降低以及纤维蛋白原水平升高是影响口腔颌面部肿瘤术后经股前外侧穿支皮瓣修复后发生血管危象的关键因素（P＜0.05）。结论：口腔颌面部肿瘤术后经股前外侧穿支皮瓣修复后患者的血管危象与吻合方式、糖尿病、白蛋白、吻合静脉数以及纤维蛋白原有关，临床医师应根据这些危险因素，尽早识别血管危象及时处理，降低患者发生血管危象的风险，以提高皮瓣的成活率。

[关键词]口腔颌面部肿瘤术；股前外侧穿支皮瓣；血管危象；相关因素

[中图分类号]R739    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）05-0162-05

Analysis of the Related Factors of Vascular Crisis after Repair of Oral and Maxillofacial Tumors with Anterolateral Thigh Perforator Flap

LI Weiwei1，QIN Xiaorong2，TANG Xiaofang3，PAN Mengxiong2，XIAO Ling1，GONG Zhenyu1

（1.Department of Burn，Would Repair Surgery and Plastic Surgery，Department of  Aesthetic Surgery，Affiliated Hospital of Guilin Medical University， Guilin 541001， Guangxi，China; 2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Affiliated Hospital of Guilin Medical University，Guilin 541001，Guangxi，China; 3.Operating Room，Affiliated Stomatological Hospital of Guilin Medical University，Guilin 541001，Guangxi，China）

Abstract： Objective  To explore the related factors of vascular crisis after anterolateral thigh perforator flap repair of oral and maxillofacial tumors. Methods  From March 2011 to March 2021，the clinical data of 256 patients with oral and maxillofacial tumors treated in the authors hospital were analyzed retrospectively. The patients were divided into crisis group （42 cases） and normal group （214 cases） according to whether the patients had vascular crisis after operation. The clinical data of the two groups of patients were compared;Multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the related factors of vascular crisis in patients with oral and maxillofacial tumors after anterolateral thigh perforator flap repair. Results  Vascular crisis occurred in 42 patients with oral and maxillofacial tumors repaired by anterolateral thigh perforator flap， 28 cases （66.67 %） occurred within 24 hours of surgery， 12 cases （28.57%） occurred between 24-72 hours， and 2 cases （4.76%） occurred 72 hours later. The success rate of postoperative vascular crisis was 52.38%;There were statistically significant differences in diabetes， fasting blood glucose， history of radiotherapy， anastomosis， number of anastomosed veins， albumin， D-dimer and fibrinogen in the vascular crisis group （P＜0.05）;Multivariate Logistic regression analysis showed that diabetes， anastomotic methods of end-to-side anastomotie， number of anastomosed veins＜2， albumin and fibrinogen were independent risk factors for vascular crisis after anterolateral thigh perforator flap repair of oral and maxillofacial tumors （all P＜0.05）. Conclusions  The vascular crisis of patients with oral and maxillofacial tumors after anterolateral thigh perforator flap repair is related to the anastomotic mode， diabetes， albumin， the number of anastomotic veins and fibrinogen.Based on these risk factors， clinicians should identify vascular crisis as early as possible， so as to reduce the risk of vascular crisis and improve the survival rate of the flap.

Key words： oral and maxillofacial tumor surgery; anterolateral thigh perforator flap; vascular crisis; related factors

口腔颌面部肿瘤术后往往导致组织缺损，会在不同程度上影响患者的呼吸、言语、吞咽、咀嚼等多种生理功能，同时对患者心理方面也会造成较大的影响，患者也常为此而产生自卑、焦虑、抑郁等[1]。因此，需要同期行组织瓣修复术以重建口腔功能，提高患者生存质量。近年来，因显微技术的快速发展以及各种修复重建技术的成熟，股前外侧皮瓣（Anterolateral thigh flap，ALTF）游离移植已成为目前修复软组织缺损的主要方式之一，其具有供区相对比较隐蔽、血管蒂较长、皮瓣面积较大、直径较粗等优点，被广泛应用于临床[2-3]；但ALTF也存在创伤较大、容易发生血管危象、对术者要求较高等缺点，且皮瓣移植后往往伴随着一系列并发症，最常见的是血管危象，包括动脉危象、静脉危象及复合危象3类[4-5]。有研究表明，皮瓣修复术后易引发血管危象，阻碍游离皮瓣存活[6]。基于此，本研究回顾性分析口腔颌面部肿瘤术后经股前外侧穿支皮瓣修复的患者256例，探讨其术后发生血管危象的影响因素，旨在为临床中防治血管危象、提高皮瓣成活率提供理论依据。

1  材料和方法

1.1 临床资料：回顾性分析2011年3月-2021年3月于笔者医院行口腔颌面部肿瘤术后经股前外侧穿支皮瓣修复的256例患者临床资料。依据患者术后是否发生血管危象将患者分为危象组（42例）和正常组（214例）。危象组：男35例，女7例，年龄27～70岁；肿瘤部位：口咽鳞癌8例，上颌窦鳞癌10例，颊部鳞癌10例，舌鳞癌7例，牙龈鳞癌7例；分化程度：高分化14例，中分化16例，低分化12例；正常组：男162例，女52例，年龄25～68岁。肿瘤部位：口咽鳞癌48例，上颌窦鳞癌42例，牙龈鳞癌56例，颊部鳞癌35例，舌鳞癌30例；分化程度：高、中分化各82例，低分化50例。两组患者一般临床资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属对本研究知情，自愿参与并签署知情同意书。

1.2 纳入标准：①病理组织学检查确诊口腔颌面部肿瘤；②接受经股前外侧穿支皮瓣修复重建术；③符合外科手术指征者。

1.3 排除标准：①凝血功能障碍者；②合并重要器官功能不全者；③临床资料不完整者。

1.4 方法：对患者行常规术前准备，行股前外侧穿支皮瓣修复时，于髂前上棘至髌骨外上缘连线内侧2～3 cm处作8～10 cm纵向切口，深至阔筋膜深面，将皮肤筋膜外翻，于股直肌和股外侧肌间隙寻找直径0.5 mm以上、搏动感明显的穿支血管，以肌皮神经穿刺点为中心，制备略大于缺损的带蒂皮瓣，在显微镜指导下吻合移植修复。

1.5 观察指标：收集整理患者一般资料及生化指标，包括性别、糖尿病、年龄、D-二聚体、纤维蛋白原等，详细记录患者术中麻醉时间、手术时间、静脉吻合血管数、术中补液量、术后血管危象等指标。白蛋白、总蛋白、前白蛋白、球蛋白采用全自动生化分析仪（贝克曼库尔特 AU5500）；D-二聚体采用免疫比浊法；纤维蛋白原、凝血酶原时间采用全自动血凝分析仪（Sysmex CA 1500）。

1.6 血管危象评价标准：具体包括五项内容。①皮瓣质地与弹性：术后保留原来皮肤、肌肉、血管等，皮肤有弹性，质地正常，若出现质地变差、皮肤肿胀明显或皱纹增多则为异常；②皮瓣颜色：可采取色卡使用对比供区皮肤颜色，相差1个色阶度表示可能存在异常；③皮瓣皮温：与健侧相比，皮瓣温度相差3℃～5℃以上，则为血液循环障碍；④用棉签头轻压皮瓣，放松后观察，5 s内由苍白变回红润为正常，如超过5 s或反应不明显，可能存在血运循环障碍；⑤针刺试验：5 s内如有新鲜血液渗出，为血运正常，此方法只有在前4种方法不确定的情况下由医生操作，因而不作为常规检测方法。

1.7 统计学分析：采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理。计数资料采用均数±标准差（x?±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验。多因素采用Logistic回归分析。均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 口腔颌面部肿瘤术后经股前外侧穿支皮瓣修复术后血管危象情况：通过电子病历收集2011年3月-2021年3月于笔者医院行口腔颌面部肿瘤术后经股前外侧穿支皮瓣修复的患者256例，其中血管危象发生42例，抢救成功22例，抢救成功率为52.38%，见图1。

图1  口腔颌面部肿瘤术后经股前外侧穿支皮瓣修复术后血管危象情况

2.2 血管危象发生时间及抢救情况：42例口腔颌面部肿瘤术后经股前外侧穿支皮瓣修复发生血管危象的病例中，28例（66.67%）发生于术后24 h内，抢救成功率为64.29%；12例（28.57%）发生于术后24～72 h，抢救成功率为33.33%；2例（4.76%）发生于72 h后，抢救成功率为0%。术后发生血管危象抢救总成功率为52.38%，见表1。

2.3 两组患者临床特征单因素分析：比较危象组（42例）和正常组（214例）患者的临床资料，进行单因素分析。结果发现，糖尿病史、空腹血糖、放疗史、吻合方式、吻合靜脉数、白蛋白、D-二聚体以及纤维蛋白原与血管危象发生有关，差异有统计学意义（P＜0.05），其余指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4 发生血管危象的多因素Logistic回归分析：以血管危象作为因变量，将上述单因素分析差异具有统计学意义（P＜0.05）的指标作为自变量进行Logistic多元回归分析，结果表明，吻合方式、糖尿病史、吻合静脉数、白蛋白以及纤维蛋白原均为影响口腔颌面部肿瘤术后经股前外侧穿支皮瓣修复后发生血管危象的独立危险因素（P＜0.05）。见表3、图2。

2.5 构建预测模型：将多因素分析中的独立影响因素用于构建口腔颌面部肿瘤术后经股前外侧穿支皮瓣修复后发生血管危象的列线图预测模型，预测患者术后发生血管危象的概率。结果显示五项独立影响因素总分为281.78，对应风险值为0.81，预测口腔颌面部肿瘤术后经股前外侧穿支皮瓣修复后发生血管危象的概率为81%，见图3。

2.6 模型评价：口腔颌面部肿瘤术后经股前外侧穿支皮瓣修复后发生血管危象模型的ROC曲线下面积为0.756，95%CI为0.721～0.837，灵敏度、特异度分别为89.36%和87.64%，模型区分度较好，见图4。

校准曲线结果显示，当事件发生概率48%和65%时，模型预测概率和实际概率一致；当事件发生概率＜48%或＞65%时，模型高估风险；当事件发生概率为48%～65%时，模型低估风险，模型整体预测的准确性较高，见图5。

3  讨论

近年来，口腔颌面部肿瘤因其超高的发病率，越来越受到大家关注，其治疗方式主要为手术，但由于其发病部位相对特殊，易造成术后患者口腔黏膜等常出现大面积缺损，一定程度下影响患者的生理功能[7]。游离ALTF作为临床上最常见的皮瓣，因其组织比较丰富，血运丰厚，且能够依照缺损的情况进行随意调整，对不同创面不同程度修复具有较好的作用，因而广泛应用于临床[8-9]，但术后可能引发血管危象，主要是指患者血液循环障碍，吻合的血管通路受阻，若不及时抢救，容易导致皮瓣坏死。有研究報道称，血管危象可使游离ALTF坏死风险增高9.32倍[9]，本研究通过对血管危象发生的相关因素进行探讨，结果发现，口腔颌面部肿瘤术后经股前外侧穿支皮瓣修复后，血管危象与患者有糖尿病史有关，且患有糖尿病的患者血管危象发生的概率是非糖尿病患者的4.642倍。有学者认为，患者有糖尿病史对其发生血管危象的影响较大[10]，血管内皮细胞是否完整是影响血栓出现的一个重要因素，当血管重吻后，若不能将创面快速覆盖，使得血管抗凝功能恢复，容易引发血栓，糖尿病患者长时间血糖浓度过高，使得抗栓能力降低，且内皮功能异常，多种途径同时损伤血管内皮细胞，促使血栓发生[11]。

端端吻合是皮瓣修复最常用的血管吻合方式，但临床上遇到血管长度较短、供区与受区血管管径存在较大差别、供区血管位置不合适等情况时需要行端侧吻合。本研究发现端侧吻合较端端吻合更容易发现血管危象，可能原因是，与端端吻合的层流状态相比，端侧吻合由于是血流状态，这对血栓的形成具有促进作用[12]；另外，研究表明，吻合静脉数也能影响术后血管危象的发生，谢韬[13]研究表明吻合2根静脉的血管危象发生率低于吻合1根静脉，同时陈占斌等[9]也报道了与1根静脉皮瓣相比，2根静脉皮瓣更容易成活，本研究与前人研究结果一致，说明吻合静脉数量≥2在皮瓣血运回流方面具有积极作用，当其中1根静脉出现阻塞时，其他静脉可继续发挥作用，可保证充足的静脉回流血液，因此，2根静脉由于其较高的血流效率，降低了皮瓣淤血风险，进而保证了皮瓣成活[14]。

研究表明，营养状态也是衡量手术效果的方式之一，术前营养状态较差会增加血管危象的发生率[15]。白蛋白能维持机体胶体渗透压，同时还可以保持毛细血管内膜的完整性，在抗血小板功能方面发挥重要作用，抑制血栓的形成[16]；纤维蛋白原作为凝血因子，在血浆中含量较多，进而在血液凝固、血栓形成中发挥重要作用[17]。相关研究表明，低浓度白蛋白与高浓度纤维蛋白原，均可提高皮瓣发生血管危象的概率[16]，本研究发现白蛋白、纤维蛋白原均为口腔颌面部肿瘤术后经股前外侧穿支皮瓣修复后血管危象发生的关键因素，这可能是由于白蛋白具有抗血小板功能，白蛋白降低，增加其发生风险；纤维蛋白原浓度升高，造成血液黏滞性增加，对动脉硬化具有促进作用，并降低血液循环速度，大大提高了血栓发生风险[18]。另外，42例口腔颌面部肿瘤术后经股前外侧穿支皮瓣修复后发生血管危象中，28例（66.67%）发生于术后24 h内，12例（28.57%）发生24～72 h，2例（4.76%）发生于72 h后。术后发生血管危象抢救成功率为52.38%，且本研究结果显示吻合方式、糖尿病、吻合静脉数、白蛋白以及纤维蛋白原是影响口腔颌面肿瘤术后经股前外侧穿支皮瓣修复后发生血管危象的独立危险因素，模型AUC为0.756，95%CI为0.721～0.837，灵敏度、特异度分别为89.36%和87.64%，表明该模型预测能力较强。

综上，血管危象发生一般在术后72 h内，特别是术后24 h内。因此，对于口腔颌面部肿瘤术后经股前外侧穿支皮瓣修复后的患者，若患者患有糖尿病、吻合方式为端侧吻合、吻合静脉数＜2、白蛋白降低以及纤维蛋白原升高时，临床医师应重点关注，一旦发现血管危象，及时处理，降低皮瓣坏死可能。

[参考文献]

[1]Wu H，Zhou Z，Zhang C，et a1.The progress of post-treatment restricted mouth opening in oral and maxillofacial malignant tumor patients[J].Front Oral Maxillofac Med，2021，3（3）：10.

[2]Manjunath K N，Waiker P V，Shanthakumar S，et a1.Efficacy of pedicled anterolateral thigh flap for reconstruction of regional defects - a record analysis[J].Acta Chir Plast，2022，64（1）：6-11.

[3]廖圣恺，李孝亮，陈永锋，等.微血管吻合器在股前外侧皮瓣修复口腔癌术后缺损中的应用[J].长治医学院学报，2021，35（4）：279-282.

[4]黄小英，伏雪纯.游离股前外皮瓣移植术后血管危象的影响因素分析与预防干预措施[J].护理实践与研究，2019，16（16）：68-69.

[5]夏俊峰，郝晓，何芒，等.低分子肝素联合神经阻滞麻醉对断指再植术患者手术质量和血管危象的影响[J].齐齐哈尔医学院学报，2020，41（20）：2520-2522.

[6]張盼，彭传香.皮瓣按摩法联合预见性护理预防游离股前外侧皮瓣移植修复下肢软组织缺损术后血管危象的效果[J].实用临床护理学电子杂志，2020，5（25）：116.

[7]Castejón-González A C，Reiter A M.Oral and maxillofacial tumor management-from biopsy to surgical removal[J].Vet Clin North Am Small Anim Pract，2022，52（1）：235-270.

[8]Lee S S，Hong J W，Lee W J，et a1.Perforating patterns of cutaneous perforator vessels in anterolateral thigh flaps for head and neck reconstruction and clinical outcomes[J].Arch Craniofac Surg，2022，23（2）：64-70.

[9]陈占斌，朱爱祥，曹广超，等.游离股前外侧皮瓣坏死的危险因素探讨[J].创伤外科杂志，2020，22（11）：856-859.

[10]刘畅，张凯，徐锦程，等.颌面部游离组织瓣移植术后血管危象发生的危险因素分析[J].蚌埠医学院学报，2020，45（10）：1414-1416.

[11]van der Toorn F A，de Mutsert R，Lijfering W M，et a1.Glucose metabolism affects coagulation factors： The NEO study[J].J Thromb Haemost，2019，17（11）：1886.

[12]张国润，苏宇雄，梁玉洁，等.口腔颌面部游离组织瓣血管危象危险因素分析[J].中国实用口腔科杂志，2014，7（3）：160-163，167.

[13]谢韬.游离组织瓣移植术后血管危象的影响因素分析[D].衡阳：南华大学，2019.

[14]彭城.游离皮瓣坏死的危险因素： 多变量Logistic回归分析[D].长春：吉林大学，2017.

[15]陈昊亮，孙国文，陈欣，等.游离组织瓣修复口腔颌面部组织缺损术后血管危象的相关因素分析[J].中华显微外科杂志，2020，43（4）：347-352.

[16]Liu Z，Mi J.Serum albumin and circulating metabolites and risk of venous thromboembolism： a two-sample mendelian randomization study[J].Front Nutr，2021，8：712600.

[17]刘畅，张凯，李建成，等.凝血生化因素与口腔颌面部游离组织瓣移植血管危象的相关性分析[J].中国口腔颌面外科杂志，2020，18（2）：148-150.

[18]余跃，尹莉娜，童星，等.凝血生化因素对口腔游离组织瓣移植术后发生血管危象的影响[J].血栓与止血学，2022，28（3）：446-447.

[收稿日期]2022-04-20

本文引用格式：李炜伟，覃小荣，唐小芳，等.股前外侧穿支皮瓣修复口腔颌面部肿瘤术后缺损发生血管危象的相关因素分析[J].中国美容医学，2023，32（5）：162-166.