注射溶脂致非结核分枝杆菌感染11例临床分析

张晗 刘文辉 李广帅

[摘要]目的：了解与注射溶脂相关的非结核分枝杆菌（Nontuberculous mycobacteria，NTM）皮肤及软组织感染临床特点，总结治疗经验。方法：对2020年12月-2021年2月收治的11例注射溶脂术后出现NTM感染患者的临床资料（临床特点、微生物学检查、治疗方法及疗效）进行回顾性分析。结果：感染出现症状的中位时间为14 d，微生物学检查发现，5例快生长非结核分枝杆菌感染，3例NTM与其他病原体合并感染，采取综合治疗方案，11例感染均得到治愈。结论：早期识别注射溶脂术后并发NTM感染十分重要，相关微生物学检查可以明确诊断，采取综合治疗方案可以有效控制感染症状，最大限度的保护正常组织，避免容貌损害。

[关键词]注射溶脂；非结核分枝杆菌；合并感染：抗结核治疗；负压引流

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）05-0079-04

Clinical Analysis of 11 Cases of Nontuberculous Mycobacterial Infection after Injection Lipolysis

ZHANG Han，LIU Wenhui，LI Guangshuai

（Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，Henan，China）

Abstract： Objective  To investigate the clinical characteristics of skin and soft tissue infection caused by Nontuberculous mycobacteria （NTM） associated with lipoinjection， and to summarize the treatment experience. Methods  The clinical data （clinical characteristics， microbiological examination， treatment methods and efficacy） of 11 patients with NTM infection after lipolysis injection admitted from December 2020 to February 2021 were retrospectively analyzed. Results  The median time of onset of symptoms was 14 days. Microbiological examination showed that 5 cases were infected with fast-growing NTM， and 3 cases were co-infected with other pathogens. After comprehensive treatment， all 11 cases were cured. Conclusion  Early identification of NTM infection after injection lipolysis is very important. Microbiological examination can confirm the diagnosis. Comprehensive treatment can effectively control the symptoms of infection， protect normal tissues to the maximum extent， and avoid facial damage.

Key words： injection lipolysis; nontuberculous mycobacterial infection; co-infection; anti-tuberculosis treatment; negative pressure drainage

注射溶脂是一种抽脂术的非手术替代疗法，其通过诱导脂肪细胞的破坏，减少局部脂肪的累积从而提供美学上的改善[1]。磷脂酰胆碱（Phosphatidylcholine，PC）和脫氧胆酸（Sodium deoxycholate，SDC）的混合物是常用的溶脂药物配方，SDC发挥细胞膜洗涤剂作用，PC促进脂肪酶释放继而分解脂肪[2]。注射脂解操作简单、创伤小、恢复快，在众多美容诊所广泛开展，但其安全性和有效性一直备受争议。临床上因注射“溶脂针”并发非结核分枝杆菌感染的病例不在少数，需要引起临床工作者的高度关注。笔者所在治疗组于2020年12月-2021年2月收治11例注射“溶脂针”术后并发非结核分枝杆菌皮肤及软组织感染患者，通过对其临床资料进行回顾性分析，总结相关治疗经验，以期为临床医生提供早期诊断及治疗建议。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择2020年12月-2021年2月收治的11例注射溶脂术后出现NTM感染患者的临床资料进行回顾性分析。11例患者均为女性，年龄31～64岁，近3个月曾接受注射药物溶脂治疗，且于治疗后出现局部红肿、异常分泌物等感染症状；病例3和病例4有其他基础病史；注射“溶脂针”至感染症状出现的间隔时间为（14±4）d；发病部位多位于面部，病例7因接受全身“溶脂治疗”而出现四肢、腰背部及臀部的多发病灶；病损类型多表现为融合的紫红色硬结或波动性结节，部分伴血性或脓性的异常渗出；4例患者出现发热。所有患者同意接受相关手术及药物治疗，并签署知情同意书。患者一般资料及临床特点见表1。

1.2 微生物学检查

1.2.1 涂片及染色：外科清创时，采用无菌拭子取足量分泌物送检，直接涂片，分别作革兰氏染色及抗酸染色后镜检。

1.2.2 分离培养及菌种鉴定：将涂片后剩余标本进行前处理后，分别无菌接种于血平板和沙保罗培养基进行细菌和真菌培养，形成菌落后，采用激光解析分离行时间质谱（Matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry，MALDI-TOF MS）进行菌种鉴定。

1.2.3 微生物学检查结果：分泌物涂片革兰氏染色阳性2例，抗酸染色阳性8例；结核细菌培养快生长非结核分枝杆菌阳性5例；其他细菌培养中龋齿放线菌阳性1例，表皮葡萄球菌阳性1例；真菌培养镰刀菌阳性2例。非结核分枝杆菌和其他病原体的合并感染3例，其中非结核分枝杆菌和龋齿放线菌合并感染1例，非结核分枝杆菌、表皮葡萄球菌和镰刀菌合并感染1例，非结核分枝杆菌和镰刀菌合并感染1例。见表2。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术治疗：完善相关术前检查后，于全麻下行清创手术，在注射“溶脂针”针孔处或既往清創术的皮肤入路处做小切口，沿皮下腔隙进行分离，用刮匙彻底刮净坏死组织，送分泌物涂片和细菌及真菌培养；双氧水和生理盐水冲洗创面3遍，于皮下腔隙放置负压引流管和冲洗管各1根，使用一次性负压引流装置（Ⅰ型；山东威高新生医疗器械有限公司；鲁械注准20152140115）覆盖创面；术后加强引流管及冲洗管管理，妥善固定并保证管道通畅，冲洗管术后前3 d每日给予氯化钠注射液（50 ml∶0.45 g；四川科伦药业股份有限公司；国药准字H20044337）+硫酸庆大霉素注射液（河南润弘制药股份有限公司；国药准字H41020318）冲洗，持续负压吸引；注意观察创面及引流情况，必要时重复清创。

1.3.2 药物治疗：住院期间静脉给予左氧氟沙星氯化钠注射液（100 ml∶左氧氟沙星0.5 g与氯化钠0.9 g，第一三共制药有限公司，国药准字H20020636）、硫酸阿米卡星注射液（2 ml∶0.2 g；河南润弘制药股份有限公司，国药准字H41020331），口服异烟肼片（100 mg；广东华南药业集团有限公司；国药准字H44020699）、克拉霉素片（0.125 g；山东新华制药股份有限公司；国药准字H20033935）、吡嗪酰胺片（0.25 g，沈阳红旗制药有限公司，国药准字H21022354）抗结核治疗，口服谷胱甘肽片（0.1 g，重庆药友制药有限责任公司，国药准字H20050667）保护肝脏功能，针对合并龋齿放线菌感染患者同时静脉给予哌拉西林钠-他唑巴坦钠注射液（哌拉西林0.5 g与他唑巴坦0.0 625 g，瑞阳制药有限公司，国药准字H20073600），针对合并镰刀菌感染患者同时给予口服氟康唑片（50 mg，四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20094047）。出院后继续口服异烟肼片、克拉霉素片、吡嗪酰胺片抗结核治疗6～8个月，同时口服谷胱甘肽片保护肝功能，合并镰刀菌感染患者继续口服氟康唑片抗真菌治疗3个月，嘱患者定期门诊复查血常规、肝功能。

2  结果

2.1 治疗效果：11例患者，住院10～60 d，6～8个月院外规律口服用药，感染得到有效控制，引流物逐渐减少消失，皮肤病损红肿消退、硬结软化变平，完全愈合。随访3个月，病灶无复发，未遗留异常渗出、局部疼痛结节等，4例患者出现注射“溶脂针”区域的色素沉着，1例患者出现与注射“溶脂针”相关的局部凹陷、色素沉着及瘢痕（见图1），后期需要进一步的美容修复。

2.2 典型病例：某女，34岁，因“右下睑注射溶脂针术后皮肤红肿、破溃40 d”入院。40 d前于当地某私立整形美容机构行右下睑注射溶脂术（注射药剂具体成分不详），术后13 d右下睑出现红肿及硬结，2周前，于当地医院行“抗感染”治疗及局部清创、引流，红肿、硬结范围逐渐扩展至同侧面颊部，并于右下睑缘处出现破溃。专科检查：右下睑及面颊部可触及范围约3 cm×2 cm的红色硬结，疼痛明显，右下睑缘可见一血痂覆盖创面，右面颊可见一清创引流口，挤压周围可见少量血性液溢出。入院后常规应用二代头孢类抗生素抗感染，完善相关术前检查，在全麻下行清创手术，以既往清创引流口为入路行皮下腔隙分离，术中用刮匙彻底清除坏死组织，可见少量黑色凝血块及条索状黏液组织，分泌物送涂片和细菌及真菌培养；3%过氧化氢溶液10 ml和0.9%氯化钠注射液50 ml先后冲洗创面，重复3遍，于皮下腔隙放置负压引流管和冲洗管，一次性使用负压引流装置覆盖创面；术后前3 d每日0.9%氯化钠注射液500 ml+硫酸庆大霉素注射液20 ml经冲洗管冲洗1次。2 d后，抗酸染色结果呈阳性，静脉给予左氧氟沙星氯化钠注射液0.5 g，1次/天；硫酸阿米卡星注射液0.4 g，2次/天；同时口服异烟肼片0.3 g，1次/天；克拉霉素片0.25 g，2次/天；吡嗪酰胺片0.5 g，1次/天；谷胱甘肽片0.4 g，3次/天。出院后继续口服上述抗结核药物及谷胱甘肽片6个月，每月门诊复查血常规和肝功能。出院后8个月随访，患者创面愈合良好，清创引流口处遗留轻微凹陷。见图2。

3  讨论

为了寻找创伤小、无需手术的吸脂替代方案，皮下注射含PC和SDC的混合溶液被用于治疗局部脂肪堆积[2-3]。目前，合成衍生的脱氧胆酸制剂ATX-101（加利福尼亚，Allergan公司）是唯一获得美国食品与药品监督管理局批准的注射脂解药物，用于改善中度至重度颏下脂肪堆积[4-5]。但是“溶脂针”在国内尚没有成品药剂被国家食品药品监督管理局认可和批准，一些不具备整形美容资质的私人整形美容机构使用未获批的“溶脂针”或自行调配的注射脂解药剂进行违法注射，由于消毒措施不完善或未遵循无菌操作，易出现注射美容术后非结核分枝杆菌感染。

非结核分枝杆菌是一种条件致病菌，广泛存在于空气、土壤、水、灰尘、动物体液中，受感染的水源被认为是主要的感染源[6]。大多数非结核分枝杆菌皮肤及软组织感染与快生长非结核分枝杆菌有关，包括龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和偶然分枝杆菌[7-8]。据报道，非结核分枝杆菌感染已经涉及包括肉毒素注射、自体脂肪移植、抽脂术、隆鼻术等在内的多种整形美容手术[9]。目前尚无高效的特异性抗非结核分枝杆菌药物，因此对非结核分枝杆菌感染的治疗延用抗结核药物[10]。本组病例中针对非结核分枝杆菌感染的药物治疗包括院内静脉给予左氧氟沙星生理盐水注射液、硫酸阿米卡星注射液、口服异烟肼片、克拉霉素胶囊及吡嗪酰胺胶囊，院外继续口服异烟肼片、克拉霉素胶囊及吡嗪酰胺胶囊6～8个月，可有效杀灭非结核分枝杆菌，控制感染症状，促进创面愈合。同时口服谷胱甘肽片保护肝功能，减少抗结核药物联合应用导致的肝损伤。

保守治疗会使注射脂解材料局限在注射部位，溶脂注射液对脂肪及其他组织的非特异性破坏作用持续存在，激活局部组织的免疫应答反应，导致长时间的红肿及硬结[11]。外科手術在非结核分枝杆菌皮肤及软组织感染的早期治疗中是被鼓励的，可以有效清除坏死组织，减少细菌总负荷[12-13]。手术治疗手段包括扩大清创、刮除、冲洗等，术前应充分考虑手术时机、评估病变范围及深度、选择合理术式，术中尽量减少对周围正常组织的损伤，避免感染播散[14]。本治疗方案以“溶脂针”注射针孔或既往清创引流口设计小切口，彻底清除坏死组织，术后采用一次性使用负压引流装置覆盖创面并进行定期冲洗、引流，取得了良好的治疗效果。

本组病例中还涉及3例非结核分枝杆菌与其他病原体的合并感染，包括1例非结核分枝杆菌和龋齿放线菌合并感染，1例非结核分枝杆菌、表皮葡萄球菌及镰刀菌合并感染，1例非结核分枝杆菌和镰刀菌合并感染。

龋齿放线菌是一种革兰氏阳性兼性厌氧杆菌，最初在龋齿中发现，可引起肝脓肿、脑脓肿、菌血症等[15-16]。涉及龋齿放线菌的皮肤及软组织感染并不多见，Sofianou D曾报道一例静脉吸毒者因龋齿放线菌和合并感染导致的皮下脓肿[17]。本组病例中非结核分枝杆菌和龋齿放线菌合并感染的患者出现症状的潜伏期更短，临床症状更严重，且伴有超过39℃的高热，考虑可能原因除合并感染外，还在于该患者在接受全身的“溶脂针”注射时受到更多非结核分枝杆菌的侵袭。笔者的治疗策略是在联合抗结核治疗的基础上，静脉给予哌拉西林钠-他唑巴坦钠注射液3.375 g（含哌拉西林3.0 g和他唑巴坦0.375 g），每6小时1次，持续7 d，有效控制了急性感染症状。

镰刀菌可引起各种皮肤感染，包括免疫功能正常宿主的局部皮肤感染和免疫抑制患者的严重侵袭性感染。前者通常有局部外伤病史或既往存在甲真菌病，皮损常表现为蜂窝织炎、溃疡、结节等[18-19]。本组病例中包括2例非结核分枝杆菌和镰刀菌的合并感染，镰刀菌感染无特异性的临床表现，通过微生物学检查和组织病理学检查才能明确诊断。对于常规抗生素无效的复杂性皮肤及软组织感染，临床工作者应在早期调查可能的真菌感染，必要时真菌镜检或真菌培养需重复数次。镰刀菌皮肤感染的治疗尚无统一方案，常用的抗真菌药物包括伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B等[20]，一般免疫功能正常者对治疗的反应较好。本病例组的两例镰刀菌感染病例的药物敏感性试验结果显示对氟康唑、5-氟胞嘧啶、伊曲康唑敏感，多学科会诊及考虑经济成本后选择口服氟康唑片50 mg qd的抗真菌治疗方案。2例非结核杆菌和镰刀菌合并感染的病例在联合应用氟康唑胶囊与异烟肼片、克拉霉素片和吡嗪酰胺片的过程中，未出现胃肠道症状、肝功能损伤等毒副作用，口服抗真菌药物3个月及抗结核药物6个月后皮损均愈合。

综上，临床医生应对注射脂解药物并发的非结核分枝杆菌皮肤及软组织感染给予更多的关注。注射溶脂术后2周左右出现的聚合性的红斑丘疹或波动性结节，特别是常规抗生素不能提供有效的感染控制时，应考虑非结核分枝杆菌感染的可能性，并尽快行相关细菌学检查明确诊断。通过合理的综合治疗措施，可以有效控制病情进展，减少正常组织损伤。针对非结核分枝杆菌与其他细菌或真菌的合并感染病例，需要结合药敏结果联合应用合适的敏感抗生素或抗真菌药物，并密切随访，避免联合用药可能出现的不良反应。

[参考文献]

[1]Liu C，Li M K，Alster T S.Alternative cosmetic and medical applications of injectable deoxycholic acid： a systematic review[J].Dermatol Surg，2021，47（11）：1466-1472.

[2]Salti G，Ghersetich I，Tantussi F，et al.Phosphatidylcholine and sodium deoxycholate in the treatment of localized fat： a double-blind，randomized study[J].Dermatol Surg，2008，34（1）：60-66.

[3]Hasengschwandtner F，Gundermann K J.Injection lipolysis with phosphatidylcholine and deoxycholate[J].Aesthet Surg J，2013，33（7）：1071-1072.

[4]Gupta J，Kassir M，Kroumpouzos G，et al.Deoxycholic acid （ATX-101） for fat reduction[J].J Drugs Dermatol，2021，20（11）：1169-1173.

[5]Shridharani S M.Improvement in jowl fat following ATX-101 treatment： results from a single-site study[J].Plast Reconstr Surg，2020，145（4）：929-935.

[6]Falkinham 3rd J O.Ecology of nontuberculous mycobacte-ria[J].Microorganisms，2021，9（11）：2262.

[7]Hsiao C H，Tsai T F，Hsueh P R.Characteristics of skin and soft tissue infection caused by non-tuberculous mycobacteria in taiwan[J].Int J Tuberc Lung Dis，2011，15（6）：811-817.

[8]Yu J R，Heo S T，Lee K H，et al.Skin and soft tissue infection due to rapidly growing mycobacteria： case series and literature re-view[J].Infect Chemother，2013，45（1）：85-93.

[9]Jabbour S F，Malek A E，Kechichian E G，et al.Nontuberculous myco-bacterial infections after cosmetic procedures： a systematic review and management algorithm[J].Dermatol Surg，2020，46（1）：116-121.

[10]Kumar C，Shrivastava K，Singh A，et al.Skin and soft-tissue infections due to rapidly growing mycobacteria： An overview[J].Int J Mycobacteriol，2021，10（3）：293-300.

[11]丁香玉，孟宪芙，张昕，等.注射“溶脂针”致面部多发皮下结节、囊肿一例[J].中国麻风皮肤病杂志，2018，34（3）：169-170.

[12]Leto Barone A A，Grzelak M J，Frost C，et al.Atypical mycobacterial infections after plastic surgery procedures abroad： a multidisciplinary algorithm for diagnosis and treatment[J].Ann Plast Surg，2020，84（3）：257-262.

[13]Cai S S，Chopra K，Lifchez S D.Management of mycobacterium abscessus infection after medical tourism in cosmetic surgery and a review of literature[J].Ann Plast Surg，2016，77（6）：678-682.

[14]陈帅，王珏，陈保国，等.面部溶脂针注射致非结核分支杆菌感染的救治策略[J].中国美容医学，2017，26（5）：3-6.

[15]Hsu S L，Wu C T，Chang Y C，et al.Case report of an unusual hepatic abscess caused by Actinomyces odontolyticus in a patient with human immunodeficiency virus infection[J].BMC Infect Dis，2021，21（1）：998.

[16]Yesilbas O，Yozgat C Y，Nizam O G，et al.Life-threatening multiple brain abscesses secondary to actinomyces odontolyticus[J].Pediatr Int，2020，62（11）：1307-1308.

[17]Sofianou D，Avgoustinakis E，Dilopoulou A，et al.Soft-tissue abscess involving actinomyces odontolyticus and two prevotella species in an intravenous drug abuser[J].Comp Immunol Microbiol Infect Dis，2004，27（2）：75-79.

[18]Nucci M，Anaissie E.Cutaneous infection by fusarium species in healthy and immunocompromised hosts：implications for diagnosis and manage-ment[J].Clin Infect Dis，2002，35（8）：909-920.

[19]Khodadadi H，Zomorodian K，Nouraei H，et al.Prevalence of superfi-cial-cutaneous fungal infections in Shiraz，Iran：A five-year retro-spective study （2015-2019）[J].J Clin Lab Anal，2021，35（7）：e23850.

[20]Meyer S A，Jones B M.Treatment of a locally invasive cutaneous fusarium species infection with voriconazole and liposomal amphotericin b in a patient with relapsed acute myeloid leukemia[J].J Adv Pract On-col，2017，8（5）：522-526.

[收稿日期]2022-01-13

本文引用格式：張晗，刘文辉，李广帅.注射溶脂致非结核分枝杆菌感染11例临床分析[J].中国美容医学，2023，32（5）：79-82.