面横动脉穿支皮瓣在老年颧面部皮肤肿瘤治疗中的应用

张硕 徐静 宋培军 孙晓涵 贾梦娜 沈沛 王怀谷

[摘要]目的：探讨面横动脉穿支皮瓣在老年颧面部皮肤肿瘤治疗中的应用价值。方法：选取2020年9月-2021年9月就诊于笔者科室的14例颧面部肿瘤患者，收集其基本信息进行回顾性分析。患者肿瘤均行扩大切除，设计以面横动脉穿支为蒂的筋膜皮瓣，作改良V-Y推进，修复切除術后缺损。术后观察皮瓣受、供区外观，并进行相关并发症随访。结果：14例患者皮瓣均存活，患者张口度正常、两侧颧面部对称；术后随访3～12个月，受、供区瘢痕不明显，皮瓣颜色、厚度与周围皮肤无明显差异，患者对功能和外观满意度较高。结论：面横动脉穿支皮瓣在颧弓附近血供较恒定、静脉回流良好、旋转角度灵活，修复后两侧颧部基本对称，在颧面部肿瘤的治疗中具有较高的临床价值。

[关键词]面横动脉；穿支筋膜蒂皮瓣；颧面部肿瘤；CT血管造影；面部缺损

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）05-0047-04

Application of Perforator Flap of Transverse Facial Artery in the Treatment of Zygomatic and Facial Skin Tumors in the Elderly

ZHANG Shuo，XU Jing，SONG Peijun，SUN Xiaohan，JIA Mengna，SHEN Pei，WANG Huaigu

（Department of Plastic Surgery，The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Bengbu 233099，Anhui，China）

Abstract： Objective  To explore the value of transverse facial artery perforator flap in the treatment of zygomatic and facial skin tumors in the elderly. Methods  14 patients with zygomatic and facial tumors admitted to the author's department from September 2020 to September 2021 were selected and their basic information was collected for retrospective analysis. All tumors were resected extensively. A fascia flap pedicled with perforating branch of transverse facial artery was designed to repair the defect after resection with modified V-Y advancement. The appearance of the recipient and donor area of the flap was observed，and the related complications were followed up. Results  All the flaps survived，the mouth opening was normal，and the zygomatic faces were symmetrical on both sides. The patients were followed up for 3-12 months，there was no obvious scar in the recipient and donor areas，and there was no significant difference in the color and thickness of the flap from the surrounding skin. And the patients were satisfied with the function and appearance. Conclusion  The  perforator fascial flap of transverse facial artery has constant blood supply near zygomatic arch，good venous reflux，flexible rotation angle，and the zygomatic parts on both sides were basically symmetrical after repair. It has high clinical value in the treatment of zygomatic facial tumors.

Key words： transverse facial artery; perforator fascial pedicled flap; zygomatic facial tumor; CT angiography; facial defect

随着人口老龄化时代的到来，面部肿瘤患者递增已成为一种趋势[1]。因皮肤恶性肿瘤易扩散，治疗常需不同程度的扩大切除，而作为面部肿瘤多发部位之一的颧面部位属面部中央，患者对术后功能和美观尤为关注[2-3]。面动脉、颧眶动脉等知名动脉的穿支皮瓣是近年来修复面部缺损的常见方法，面横动脉作为侧面部血供的主要来源，因其除在颧弓位置发出分支较恒定外，在其他位置变异性较大，因此其穿支皮瓣少见报道[4-5]。杨镇溶[6]通过对面横动脉及其穿支的解剖研究与血管显影方法的改良，将其应用于面部除皱术，有效避免了不良事件的发生。本研究基于前人对面横动脉及其穿支的基础解剖、影像研究，结合术前CTA设计面横动脉穿支筋膜蒂皮瓣，进而修复颧面部肿瘤切除术后缺损，术后效果良好，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：回顾性分析2020年9月-2021年9月笔者科室行面横动脉穿支皮瓣修复颧面部肿瘤切除术后缺损的14例老年患者临床资料，其中男4例，女10例；年龄（73.1±9.2）岁；病程（53.9±93.8）个月；缺损面积1.5 cm×1.5 cm～3.5 cm×6.5 cm；皮瓣面积2 cm×2 cm～4 cm×7 cm；患者面部肿瘤均为侧面单发，病理示5例鳞癌，4例基底细胞癌，4例鲍温病，1例恶性黑素瘤。纳入标准：对该研究知情并签署知情同意书；供瓣区无手术史；患者心理及精神正常。排除标准：缺损面积＞4.5 cm×6.5 cm，面横动脉穿支皮瓣无法修复。本研究已通过医院伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 术前设计

1.2.1.1 血管定位：术前患者均进行头颈部CTA血管定位，由放射科医师进行技术操作，将面横动脉及其穿支在横断面和冠状面图像上标记，进行重建；主刀医师负责判断肿物与面横动脉及其穿支的位置关系，选择合适走行的穿支，根据发出穿支点与外眦距离、角度进行体表定位[7]。之后，通过多普勒超声定位再次验证CTA定位穿支血管的真实性。

1.2.1.2 肿瘤切口设计及切除：根据术前活检病理结果，使用美蓝设计切口，进行不同程度的扩大切除。

1.2.1.3 皮瓣设计：根据切除术后遗留的创面大小、形状，制作类似大小、形状的无菌纱布模型，以定位的穿支为中心设计皮瓣，皮瓣最远端距缺损最低点的距离（a）及皮瓣与缺损最低点切线的宽度（b）应略大于缺损最大长径（c），尽可能保证皮瓣两侧边缘为弧形且位于面部生理褶皱或平行于皮肤纹理。

1.2.2 皮瓣制备与面部缺损修复：用11号尖刀片沿设计线切开皮肤、皮下组织直至SMAS浅层，在定位处钝性分离找到穿支，对需破坏血管结扎，除保留包裹血管的部分筋膜、脂肪保障静脉回流外，将皮瓣其他部分脂肪、筋膜修剪至厚度与周围组织接近，以保证血管蒂能够充分移动和旋转。确定皮瓣血供良好后，以V-Y推进法将皮瓣固定于受区，供区充分游离减张，皮下、皮肤逐层縫合。见图1。

1.2.3 术后及随访：术后酌情放置引流片，切口涂抹金霉素眼膏，预防感染和保持局部湿润；术后24 h更换敷料，观察皮瓣血供并清除血痂，清洁敷料包扎，不可过紧以免压迫血管蒂造成血供不足，之后常规清洁换药，频率为3天/次；观察患者张口度及两侧面部对称情况；拆线3 d后，使用抗瘢痕药物治疗3～6个月。术后3、6、12个月随访相关并发症，并记录不良事件。

2  结果

14例患者多普勒定位结果与CTA重建定位无明显差异，在颧弓位置均找到至少一条面横动脉主干及其穿支，术中解剖均找到定位血管。14例患者术后皮瓣均一期存活，未出现切口感染等情况，患者张口度正常、两侧颧面部对称。术后3～12个月随访时，皮瓣供、受区瘢痕不明显，皮瓣颜色、厚度与周围皮肤无明显差异，未出现肿瘤复发等不良情况，患者对功能及外观满意度较高。

3  典型病例

3.1 病例1：某女，82岁，以“发现右侧颧部肿物4月余”为主诉入院。完善相关检查，排除禁忌证后在局麻下行“肿物扩大切除+面横动脉穿支皮瓣修复”手术。术中依据术前CTA及多普勒定位进行钝性分离、解剖，找到面横动脉主干一支及向下的咬肌穿支，皮瓣大小约为7 cm×4 cm，将皮瓣固定于缺损部位，观察血运良好后进行缝合、包扎。病理显示为鳞癌，四周切缘及底切缘均为阴性。术后观察皮瓣颜色正常，皮瓣存活良好，术后1周患者张口度正常，两侧颧面部对称。后期随访，供受区瘢痕不明显，颜色与周围皮肤相近，患者满意度高。见图2。

3.2 病例2：某女，77岁，系“面部新发肿物1月余”入院，排除禁忌证后在局麻下行“左面部肿物扩大切除+面横动脉穿支筋膜蒂皮瓣术”。术中依据术前CTA及多普勒定位设计皮瓣，进行钝性分离、解剖，找到向上穿支，皮瓣大小约5 cm×4.0 cm，将皮瓣固定于缺损部位，观察皮瓣血供良好后进行缝合包扎。病理显示考虑高分化鳞状细胞癌，嘱患者门诊密切随访。随访1个月未见明显复发，瘢痕不明显，患者满意度较高。见图3。

4  讨论

老年人因免疫力降低、皮肤退行性病变及紫外线照射累计时间较长等因素，面部皮肤肿瘤频发[8]。对于面部皮肤肿瘤，目前仍首选手术切除治疗，而扩大切除遗留的缺损需要一期修复，且颧面部属于暴露部位，缺损若不能妥善修复，将对患者身心造成不同程度的伤害，严重影响生活质量[9]。常见的修复方式有植皮、局部皮瓣和穿支皮瓣等[10]。相对而言，植皮风险较小，但皮片存活率无法保障，且颜色与周围皮肤差异明显、凹凸不平，严重影响美观。局部皮瓣操作简单，但因张力、皮纹方向和皮瓣血供等因素，局部皮瓣修复范围有限，且供区直接缝合可导致扭曲[11]。近年来，因穿支皮瓣血供稳定，可修复范围更大，面部知名动脉的穿支皮瓣应用较广[12-13]。面横动脉作为侧面部血供主要来源，且在颧弓部位发出穿支较恒定，因其特点，本研究回顾的14例患者均通过术前CTA定位面横动脉穿支，对皮瓣设计加以改良，作V-Y推进，效果较佳，术后随访患者两侧颧面部基本对称，未出现瘢痕明显与供区成角情况。

面横动脉绝大部分来源于颞浅动脉，也可直接发自颈外动脉，极少发自上颌内动脉[14]。面横动脉可为单干、双干甚至三干，其穿过腮腺区，走行于颧弓下缘，发出穿支位置比较恒定[15]，通常位于外眦水平外（31.0±8.0）mm、下（38.7±8.8）mm处，本研究14例患者均在此范围至少存在一条主干及其穿支。作为侧面部血供的主要来源，据相关研究[16-17]，面横动脉平均单条穿支可供应约（25.3±18.34）㎝?，平均单条面横动脉主干可覆盖面积约（40.5±9.78）㎝?，本研究应用穿支筋膜蒂皮瓣最大面积可达28 cm?，术后未出现静脉危象。但据国外学者报道[18-19]，面横动脉并不存在于所有人体，因其变异可能性的存在，为保证手术的顺利进行，术前血管定位是一项重要的环节。有学者研究发现，CTA能精准定位穿支的走形、检测穿支大小已达0.3 mm，且呈三维图像，能够更加清晰的对穿支血管成像[20-21]。本研究通过对愿意接受CTA的患者进行血管造影，在临床医师与放射科医师配合下，可在动态下清晰看到面横动脉及其穿支的走行，观察并选择合适的穿支进行体表定位，再加上术前多普勒定位双重保证穿支的真实性，保证了皮瓣的存活率。

面横动脉穿支筋膜蒂皮瓣有其优点。首先，其保留了面横动脉的穿支，并可适度保留附着在穿支上的筋膜、脂肪组织，既能使皮瓣移动旋转更为灵活，又可避免血管过度裸化，有效地保证了皮瓣的供血和静脉回流；通过设计皮瓣边缘为弧形且位于面部生理褶皱或平行于皮肤纹理，切口更为隐蔽，瘢痕不明显；其次，设计皮瓣以局部相似性组织修复为主，蒂部可弥补颧面部缺损导致的凹陷，保持面部的对称性和重建面部器官的亚单位结构[22]，既满足了皮肤肿瘤扩大切除的原则，又可实现外观良好。此种手术方式也存在局限性。首先，CTA对技术性要求较高，在注射造影剂、扫描、定位等过程中，各项参数和操作都需高年资放射科医师进行，否则会造成显影不清等情况出现；其次，此类皮瓣修复缺损的部位和面积有限，仅适用于颧面部中、小面积缺损。

综上，面横动脉穿支筋膜蒂皮瓣在颧弓附近血供较恒定、静脉回流良好、旋转角度灵活，修复颧面部缺损后两侧颧部基本对称，在老年颧面部肿瘤的治疗中具有较高的临床价值。

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[收稿日期]2022-01-14

本文引用格式：张硕，徐靜，宋培军，等.面横动脉穿支皮瓣在老年颧面部皮肤肿瘤治疗中的应用[J].中国美容医学，2023，32（5）：47-50.