基于量效关系探讨《伤寒杂病论》中桂枝用药规律*

2023-06-23樊俐慧张伟杨霞王志刚

中医药临床杂志 2023年5期

樊俐慧，张伟，杨霞，王志刚

1 甘肃中医药大学甘肃兰州 730000

2 陕西省西安市中医医院陕西西安 710021

3 甘肃省天水市中医医院甘肃天水 741000

方剂中药物的量效关系，是方剂配伍规律的重要组成部分，中医在组方配药时既要讲究药味的数和量，又要考虑药物配伍时的功效。中医方药剂量的变化是指导临床实践的重要利器，用量策略是方药剂量理论的重要组成部分。近代以来，中医药以其独具显眼的生命认知、显著可靠的临床疗效，在治疗各类疾病方面显示出独特优势。当前影响中医药发展最为关键的因素是中医临床疗效的稳定和提高，在辨证准确、治则治法正确的前提下，适当的药量是保障临床用药安全性和有效性的关键，处方药量是辨证施治、遣方用药和表征疗效的物质基础，因此中药剂量是方剂结构中的灵魂。在长期的临床实践及科学研究中，古今医药学家对中药量效关系的研究虽有一定程度的认知，但缺乏严谨的数据支撑。鉴于此，本研究以常用中药桂枝为主线，采用统计学方法，探寻《伤寒杂病论》中经方本源剂量，进一步分析原条文中桂枝的应用特点，整理并记录桂枝相关因素的数据，深入剖析仲景遣方用药的特点，以及梳理桂枝在经方运用中的规律，挖掘、提炼桂枝的量效策略，以指导临床合理用量，提高临床疗效为目标。

资料与方法

1 研究对象

通过搜集并进行归纳，整理出宋本《伤寒论》（113首）[1]及《金匮要略》（145 首）[2]书中包含桂枝的相关组方。

2 分析数据

由东汉时期的官制[3]对方药计量的换算记载，1斤折合为220g，1 两等于24 铢折合为13.80g[4]，1 升折合为200mL，组方中药物剂量以此计量关系进行折算。共纳入62 首含桂枝的方剂（除去丸剂、散剂、重复方剂）。

3 观察项目

①桂枝组方的归经：依据冯世纶关于六经分布的解读[5]进行系统分类。②各因素之间的关系公式表示：桂枝单次用量=单次服用水量÷用水量×桂枝的剂量[6-9]。③桂枝作为主药或非主药，配伍其他药物的剂量。

4 分析方法

用SPSS 20.0 统计分析，以P＜0.05 差别具有统计学意义。计量资料正态性检验：偏态分布M（QR），组间比较Mann-Whitney U；正态分布（±s），组间比较独立样本t检验。二元相关性分析各因素之间的关系。单因素逻辑回归分析桂枝用作主药或非主药时与各因素之间的关系。

结果

1 归经分布

由统计结果可知：含有桂枝的方剂共有62 首，占全部方剂258 首的24.03%。桂枝六经分布显示：单经方18 方（30.00%），二经方33 方（53.00%），三经方11方（17.00%），见表1。阴阳经显示：桂枝在阳经方证使用率为40.30%（25 方），阴经方证为13.00%（8 方），阴阳合经方证为46.70%（29 方）。

表1 桂枝六经分布

2 桂枝剂量分析

二元相关性分析：桂枝单次用量与药味数、桂枝剂量均具有相关性（t=-0.288，P=0.023；t=0.436，P=0.000），而与其他因素均无统计学相关性（P＞0.05），见表2。

表2 62 首《伤寒论》方中桂枝的剂量[±s，M（QR）]

指标中位数最小值最大值桂枝单次用量/g 4.7[2.76， 5.8] 1.15 9.2药味数/味 6（5，7） 3 12用水量/mL 7（6，10） 3 15剩余水量/mL 3[2.5， 3] 1.2 6单次服用水量/mL 1[0.83， 1] 0.5 1.2服用次数/次 3[3， 3] 2 10

3 桂枝是否为主药相关因素

单因素逻辑回归分析：桂枝能否为主药与其他因素均无统计学相关性（P＞0.05），见表3。

表3 分组后各因素剂量比较

4 桂枝配伍剂量与药味数的关系

4.1 配伍炙甘草桂枝为主药的单次用量显著高于非主药（P=0.004）；药味数显著低于桂枝为非主药，差别有统计学意义（P=0.020），见表4。若每方为6 味，2 次/d，为主药，其服用量为14.64g（15g）；为非主药，则为7.10g（≈7g）。

表4 21 首与炙甘草配伍的方剂中剂量情况（±s）

注：倍数=桂枝单次用量÷药味数

类别方剂数/首桂枝单次用量/g 药味数/味倍数/倍若6 味药日2 次的剂量/g主药 9 6.1[5.8， 8.42] 5[4， 5] 1.22 14.64非主药 12 4.14[1.98， 5.73] 7[4.25， 9] 0.59 7.10 t-2.862 -2.332 P 0.004 0.020

4.2 配伍芍药桂枝为主药的单次用量和药味数，与非主药的差别无统计学意义（P=0.690，P=0.582），见表5。若每方6 味药，2 次/d，为主药，其服用量为10.34g（≈10g）；为非主药，则为11.6g（≈12g）。

表5 17 首与芍药配伍的方剂中剂量情况（±s）

类别方剂数/首桂枝单次用量/g 药味数/味倍数/倍若6 味药日2 次的剂量/g主药 8 5.6[4.89， 5.8] 6.5[6， 7] 0.86 10.34非主药 9 5.8[4.56， 6.42] 6[5， 8] 0.96 11.6 t-0.399 -0.55 P 0.690 0.582

4.3 配伍麻黄桂枝为主药的单次用量和药味数，与非主药的差别无统计学意义（P=0.217，P=0.847），见表6。若每方6 味药，每日2 次，为主药，其服用量为5.76g（≈6g）；为非主药，则为4.73g（≈5g）。

表6 12 首与麻黄配伍的方剂中剂量情况（±s）

类别方剂数/首桂枝单次用量/g 药味数/味倍数/倍若6 味药日2 次的剂量/g主药 3 3.68[2.76， -] 7.67[7， -] 0.48 5.76非主药 9 2.76[2.28， 3.59] 7[6， 8.5] 0.39 4.73 t-1.235 -0.192 P 0.217 0.847

4.4 配伍枳实桂枝为主药的单次用量和药味数，与非主药的差别无统计学意义（P=0.221，P=0.221），见表7。若每方6 味，2 次/d，为主药，其服用量为28.16g（≈28g）；为非主药，则为4.00g。

表7 3 首与枳实配伍的方剂中剂量情况（±s）

类别方剂数/首桂枝单次用量/g 药味数/味倍数/倍若6 味药日2 次的剂量/g主药 1 7.04 3 2.35 28.16非主药 2 2.00±0.29 6.00±1.41 0.33 4.00 t-1.225 -1.225 P 0.221 0.221

4.5 配伍茯苓桂枝仅为非主药，桂枝单次用量（4.04±1.22）g 是药味数（5.00±0.82）的0.81 倍，若每方6 味，2 次/d，其服用量为9.70g（≈10g），见表8。

表8 4 首与茯苓配伍的方剂中剂量情况（±s）

类别方剂数/首桂枝单次用量/g 药味数/味倍数/倍若6 味药日2 次的剂量/g主药 0 - - - -非主药 4 4.04±1.22 5.00±0.82 0.81 9.70

4.6 配伍柴胡桂枝仅为非主药，桂枝单次用量（2.97±0.31）g 是药味数（9.33±2.52）g 的0.32 倍，若每方6 味，2 次/d，其服用量为3.82g（≈4g），见表9。

表9 3 首与柴胡配伍的方剂中剂量情况（±s）

类别方剂数/首桂枝单次用量/g 药味数/味倍数/倍若6 味药日2 次的剂量/g主药 0 - - - -非主药 3 2.97±0.31 9.33±2.52 0.32 3.82

4.7 配伍人参桂枝仅为非主药，桂枝单次用量（3.32±1.96）g 是药味数（5.00±1.41）g 的0.66 倍，若每方6 味，2 次/d，其服用量为7.97g（≈8g），见表10。

表10 2 首与人参配伍的方剂中剂量情况（±s）

类别方剂数/首桂枝单次用量/g 药味数/味倍数/倍若6 味药日2 次的剂量/g主药 0 - - - -非主药 2 3.32±1.96 5.00±1.41 0.66 7.97

讨论

在汉朝、隋唐年代，桂枝平均用量在30g 以上，宋朝的最大剂量达到每方123.8g，平均用量为23.7g 左右，清代医家用桂枝量极大，最大用量出自《吴鞠通医案》中八两≈298.4g[10]。随着当代中药药理学的发展，大众对桂枝的认知逐步深化，现代医家的临床用量多已超过《中国药典》规定桂枝的最大剂量10g[11]。近代医学家张寿颐认为：“桂枝轻用三、五分至七、八分，重用一钱至钱半，若营血素虚，而卫阳亦微，外有凛寒，则用一、二分与白芍合炒……取其气，不食其味……”近代，素有“经方大师”之誉的曹家达认为：“寒湿凝迈于肌肉，阳气不达于外，仲师因立桂枝汤方，以扶脾阳而达营分之郁。盖孙络满布腠理，寒郁于肌，孙络为之不通，非得阳气以通之，营分中余液必不能蒸化而成汗，桂枝之开发脾阳其本能也。但失此不治，湿邪内窜关节，则病历节；或窜入孙络而为痛，按之不知其处，俗名寒湿流筋。其郁塞牵涉肝脏，二证皆宜桂枝。”可见，从方药量效的角度研究桂枝的剂量与疗效之间的关系，对于拓宽桂枝的临床运用思路以及指导临床合理用量具有重要的科学意义。

本研究从统计学角度分析发现，桂枝单味药的量效关系并不明显，其主要是通过配伍其他药材而发挥具体的功效。从功效分析结果可知，仲景《伤寒杂病论》中桂枝并不作为单味药来使用，主要用作复方，且多配伍炙甘草、芍药、麻黄、枳实、茯苓、柴胡、人参[12]。桂枝为主药，配伍炙甘草的方剂如桂枝加桂汤，本方证为心阳虚弱，不能坐镇于上，致下焦阴寒之气得以上冲，或寒邪直中而发。桂枝助卫阳，通经络，佐用甘草使辛甘合化，以振奋心阳，降逆散寒，以桂枝加桂，疏乙木而降奔冲。方中桂枝五两，甘草2 两，说明仲景在甘补和中的同时，更注重温通卫阳。桂枝为非主药如桂枝甘草龙骨牡蛎汤，该方镇其阴气，散其火邪，上下同治，且方中桂枝善通阳气，甘草补益心气，两药配伍培土以达木，补阳宁心效果显著，其中桂枝、甘草的药量比为1：2。如果每方按6 味药，每日按2 次计算，为主药的服药剂量为14.64g（≈15g）；非主药剂量为7.10g（≈7g）。

桂枝为主药，配伍芍药的方剂如栝楼桂枝汤，《金匮要略论注》[13]中记载：“其原由筋素失养而湿复挟风以燥之，故以桂枝汤为风伤卫主治，加栝楼根以清气分热……”桂枝配伍芍药是调和营卫、调和阴阳的基本结构，桂枝得芍药，散中有收，汗出有源，芍药得桂枝，滋而能化，两药既相反相成、彼此制约，又分工合作、彼此协同。桂枝为非主药如新加汤，本方多为津血两虚证，以身体疼痛，心下痞硬或拘痉挛及喘为辨证的要点，方中桂枝汤专行荣分，加芍药之苦平，欲领姜桂之辛不走肌表作汗，而潜行于静脉以定痛。如果每方按6 味药，每日按2 次计算，其为主药的服用剂量为10.34g（≈10g）；非主药则为11.6g（≈12g）。

桂枝为主药，配伍麻黄的方剂如桂枝麻黄各半汤，此证既不可无汗又不可多汗，故以桂、麻汤各三分之一的用量，合和服之，发小汗，病即愈。二药皆辛温，同气相求，共同发挥发汗解表的功效。桂枝为非主药如麻黄加术汤，该方用于外感风寒湿邪气，阳气痹阻，不通则痛之证，主要针对的是寒湿在表之表实湿病，桂枝从肌以达卫，麻黄能去表里之湿，麻桂合用，开腠祛邪，温化水湿之效倍增。如果每方按6 味药，每日按2 次计算，其为主药时服药剂量为5.76g（≈6g），非主药则为4.73g（≈5g）。

桂枝为主药，配伍枳实的方剂仅有一首，即桂枝生姜枳实汤，该方主治“诸逆心悬痛”的病变证机是心气郁滞，经脉不利，桂枝温阳祛寒，通络降冲，枳实消痞除满，下气开结，二药相合，除痞满，下水气。桂枝为非主药如厚朴七物汤，既是太阳中风证与阳明热证相兼的基础方，又是治疗阳明胃寒证的变化用方，本方以营卫不和，阳明浊热郁滞为病理特征，方中桂枝温通阳气，兼以散瘀，枳实降浊行气，兼以清解，二药相伍增强行气散结之效。如果每方按6 味药，每日按2 次计算，主药服用剂量为28.16g（≈28g）；非主药则为4.00g。

桂枝、茯苓配伍如茯苓泽泻汤，方中苓桂相配，通阳去水，则脾运复健，其中桂枝2 两，茯苓半斤，配伍茯苓时仅为辅药，如果每方按6 味，2 次/d，其服用剂量9.70g（≈10g）。桂枝、柴胡配伍如柴胡桂枝干姜汤，本方寒温并用，肝脾双调，桂枝振奋胃阳，宣化停饮，柴胡和解枢机，可枢转阴阳表里，与柴胡合用亦为辅药，如果每方按6 味，2 次/d，其服用剂量为3.82g（≈4g）。桂枝、人参配伍如木防己汤，本方主治痹证，风湿相搏，一身尽痛，人参甘苦温，益气扶正补虚，桂枝助膀胱气化，增强利水作用，两药相伍，共奏补虚行气之效，桂枝、人参剂量比为1：2，配伍人参时仍为辅药，如果每方按6 味，2 次/d，其服用剂量为7.97g（≈8g）。

由以上研究结果可知，桂枝在六经分布中主要用于阴阳合经（46.70%）、阳经（40.30%）病证，也可用于阴经方证，但使用率较低，占比13.00%。二元相关性分析结果呈现，桂枝单次用量与药味数、桂枝剂量关系密切。单因素逻辑回归分析指出，桂枝能否为主药与其他因素均无统计学相关性。通过数据分析表明，《伤寒杂病论》中桂枝效用的发挥主要在于其自身的功能属性以及与其他中药配伍时所体现的功效。在组方应用中，桂枝的使用剂量及配伍较为严谨，其作为主药时，呈现用量大，药味数少的特点，可作为临床用药及量效关系研究的依据。故临床运用方面应积极探索研究中药量效关系的新思路、新方法，在严格遵循仲景遣方用药规律的基础上，谨守病机，掌握中药的配伍及量效关系的特点，才能发挥其最大的临床价值，从而为多种疾病的治疗提供更有利的参考。