湿热型溃疡性结肠炎中药灌肠疗效的影响因素与对策*

赵 锋,刘 旭,刘 海

(南阳市中医院肛肠科,河南 南阳 473000)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是临床常见的弥散性、慢性、非特异性胃肠道疾病,主要表现为腹痛、血便等,迁延难愈,易复发,导致肠道反复损伤,最终形成息肉,且可能发展为结肠癌[1]。目前UC的临床西医治疗效果不甚理想,且存在较多不良反应,中药保留灌肠属于中医治疗中的“导法”,其不受患者上消化道及吞咽功能的影响,通常可获取口服用药所不能达到的效果,作为一种安全、有效的治疗方式应用范围逐渐拓宽[2]。然而,目前中药保留灌肠操作缺少相关规范,且在不同版本的著作或教材中推荐的操作标准存在较大差异,临床工作人员在实践中缺少相关规范,操作随意性较强,而不恰当的灌肠方式或器材将损伤患者直肠黏膜或肛门,导致患者不适,治疗依从性降低且效果不佳。由此可见,受药物类型、人员操作、患者状态等多种因素的影响,中药保留灌肠疗效存在较大差异,且缺乏对应的多因素研究。根据中医证型,UC分为湿热型、脾胃虚弱型、寒热错杂型、血瘀肠络型、阴虚肠燥型,其中以湿热型最为常见[3-4]。本研究选取行中药灌肠治疗的湿热型UC患者256例,统计其临床疗效,并分析疗效影响因素,为临床中药灌肠治疗方式的逐步完善提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 随机选取2018年1月—2021年6月南阳市中医院行中药灌肠治疗的湿热型UC患者256例作为研究对象,根据临床疗效将其分为良好组(204例)和不良组(52例)。西医诊断标准:①参照《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年广州)溃疡性结肠炎诊断部分解读》[5]中UC诊断标准,表现为反复发作的脓便、黏液便、血性腹泻、腹痛等。②多次粪检未发现病原体。③经结肠镜检查发现黏膜血管纹理紊乱、模糊或消失,伴有水肿、充血、质脆,接触性或自发性出血,并附着有脓性分泌物,黏膜粗糙,表现为细小颗粒状,在疾病缓解期可观察到结肠袋变钝、变浅或消失以及黏膜桥、假息肉。中医诊断标准:参照中华中医药学会脾胃病分会发布的《溃疡性结肠炎中医诊疗共识(2009)》[6]中湿热型UC诊断标准,肛门灼热、里急后重、食少食欲缺乏、舌红苔黄、脉濡数或滑数。纳入标准:①符合西医UC诊断标准及中医湿热型UC诊断标准。②处于活动期的轻、中度UC患者,且病程>6个月。③符合中药保留灌肠治疗指征,均进行1个疗程的中药保留灌肠治疗。排除标准:①合并严重的肝、肾、心、血液及内分泌系统疾病者。②慢性痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎者。③重度暴发型UC患者。④胃肠道手术史者。⑤精神疾病、沟通障碍等无法配合治疗者。⑥恶性肿瘤患者。⑦妊娠期、哺乳期患者。⑧无法耐受中药保留灌肠治疗者。其中男144例,女112例;年龄19～65(38.71±6.83)岁;病程6个月～6年(5.61±0.91)年;其中初发型45例,慢性持续型137例,慢性复发型74例。本研究在医院伦理委员会批准后开展,患者或家属对研究内容知情同意,并签署研究知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 256例患者均采用中药保留灌肠治疗方式,选用凉血解毒、清热利湿中药,组方为芍药15 g,黄柏12 g,黄连、当归、木香、槟榔、防风、甘草各10 g,肉桂5 g,煎药浓缩至150 mL左右,灌肠前排空大便,保持侧卧位,用小枕将臀部抬高10 cm,插入导管。1个疗程为20 d。

1.2.2 数据收集方法 收集患者临床资料,包括年龄、性别、体质量指数(body mass index,BMI)、饮酒(酒精摄入量>30 g/周,且持续≥1年)、吸烟(≥5支·d-1,且持续≥1年)、病程、医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)评分(包括14个条目,焦虑、抑郁评价条目各7个,0～7分为无焦虑、抑郁,8～10分为轻度焦虑、抑郁,11～14分为中度焦虑、抑郁,15～21分为重度焦虑、抑郁)[8]、病变部位(直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠)、疾病类型(初发型、慢性持续型、慢性复发型)、灌肠方式(体位变换中药灌肠法、传统保留灌肠法)、灌肠材料(F16双腔气囊导尿管、F12硅胶吸痰管)、导管插入深度(>15～30 cm、10～15 cm)、灌肠速度(40滴·min-1、缓慢注入)、药量、灌肠温度(39.0～41.0 ℃、37.0～38.9 ℃)、灌肠次数(2次·d-1、1次·d-1)。对上述可能影响中药灌肠疗效的因素,以单因素分析有统计学意义以及专业上认为重要的研究因素为自变量,进行赋值(见表2);以疗效(良好=0,不良=1)为因变量,进行二元logistic回归分析。

表2 各因素赋值

1.2.3 疗效评价方法 根据《溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见》评价疗效[7]:显效:腹痛、腹泻等临床症状消失,经电子结肠内窥镜检查显示溃疡愈合;有效:腹痛、腹泻等症状有所改善,经电子结肠内窥镜检查显示溃疡面积有所缩小,程度有所减轻;无效:患者临床症状未改善甚至加重,经电子结肠内窥镜检查显示溃疡无变化。显效、有效患者为良好组,无效患者为不良组。

2 结果

2.1 疗效观察 256例患者中显效115例,有效89例,无效52例,总有效率79.69%(204/256)。

2.2 中药灌肠疗效可能影响因素的单因素分析 2组患者年龄、性别、BMI、饮酒、吸烟、病程、病变部位、疾病类型、药量、灌肠温度、灌肠次数比较,差异无统计学意义(P>0.05);与良好组比较,不良组HADS评分、灌肠方式为传统保留灌肠法占比、灌肠材料为F12硅胶吸痰管占比、导管插入深度为10～15 cm占比、灌肠速度为缓慢注入占比均升高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 中药灌肠疗效可能影响因素的单因素分析

2.3 logistic回归分析法分析中药灌肠疗效影响因素 由表2可见,对中药灌肠疗效可能影响因素进行赋值;由表3可见,logistic回归分析显示,HADS评分高、传统保留灌肠法、F12硅胶吸痰管、导管插入深度10～15 cm、缓慢注入均是中药灌肠疗效不佳的危险因素(P<0.05)。见表2-3。

表3 中药灌肠疗效影响因素的多因素分析

3 讨论

UC是一种起病于直肠与结肠的炎性病变,其发生受遗传易感性、环境因素、肠道微生物等作用的综合影响,从而导致肠道免疫功能异常[9-11]。目前临床在治疗UC时以糖皮质激素、免疫抑制剂等常规西药为主,但远期疗效不理想,难以根治,停药后易复发[12-13]。中医认为[14-15],UC属于“脏毒”“肠澼”“便血”等范畴,病机为虚实夹杂、本虚标实,可生成痰、瘀、湿、热、毒,导致病程迁延难愈。湿热型UC病位在大肠,因邪盛正虚、饮食不洁、情志不调而发病,多为湿热蕴滞大肠,致脾肾亏虚,故以清热燥湿、养血生肌、补脾益肠、凉血止痢为治疗原则。

中药保留灌肠通过肠黏膜直肠吸收药物,结肠处物质转运缓慢,局部可长时间保持较高的药物浓度,防止胃肠消化液及肝脏分解药物,可实现灌肠肠腔中药物浓度较高,直达病灶,直接修复、保护肠黏膜,减轻直肠动力紊乱,促进创面愈合;肠道黏膜的功能与生物半透膜类似,在使用较高浓度的灌肠液时将对肠道黏膜造成刺激,毛细血管通透性增强,促进机体中有毒物质经肠道排出,起到相当于透析的作用,维持酸碱及水电解质平衡;药物不经过小肠与胃,避免药物刺激消化道,直接作用于患处,并以恒定的速度缓慢吸收入血,该吸收称之为“零级吸收曲线”[16-17];中药制剂以天然药物为原料,来源方便、成本低廉、安全性高,且药性温和,并根据中医辨证施治的理念,将局部与整体有机统一起来,获取较为满意的疗效[18-19];灌肠液中的中药成分可有效调整肠道菌群比例;目前在UC中药灌肠的研究中,通常采用经方灌肠(白头翁汤、白头翁汤合理中汤、葛根芩连汤、乌梅丸汤剂)、经验方灌肠(参苓白术散、清肠化湿灌肠方、青柏溃结汤、灌肠方、脾胃培源灌肠方、清肠方),辨证选方用药灌肠(大肠湿热型、肝郁脾虚型、气滞血瘀型、脾胃虚弱型、脾肾阳虚型、寒热错杂型)治疗。

本研究中,152例患者中药保留灌肠治疗总有效率79.61%;经logistic回归分析显示,HADS评分、灌肠方式、灌肠材料、导管插入深度、灌肠速度均为中药灌肠疗效的影响因素。分析原因为:①情绪障碍在UC的发生、发展中起重要作用。有学者在研究UC发病机制时发现,情绪应激将通过一系列内分泌及神经免疫机制影响肠屏障功能,增加肠黏膜通透性,抗原外渗,通过作用于免疫细胞导致免疫炎症反应,从而形成结肠炎症[20]。此外,情绪障碍将增加大脑及肠道神经肽、神经递质释放,自主神经调节功能紊乱,肠道蠕动异常增加,导致组织缺血、肠道血管平滑肌痉挛,引发UC的发生[21-22]。大多数UC患者在初发病时并未足够重视,治疗缺乏系统性,导致疾病逐步发展,以至于反复发作、迁延不愈,引发焦虑、抑郁等情绪。存在抑郁情绪的UC患者通常缺乏疾病健康知识,认为其迁延难愈,加之长期的慢性疼痛导致情感障碍加剧,生活质量受到严重影响,形成恶性循环,影响疾病转归。此外,负性情绪将对患者的免疫系统、神经系统及内分泌系统造成不良影响,导致肠道运动亢进,肠道平滑肌发生收缩及痉挛,造成组织缺血,增加肠道壁毛细血管的通透性,进一步导致肠黏膜出血、糜烂及溃疡,增加治疗难度。采用中药灌肠治疗伴有焦虑、抑郁情绪的UC患者,应同时进行心理治疗,了解患者情绪状态、文化程度等基本情况,采取针对性健康宣教方式,缓解患者不安全感及抑郁情绪,增加其心理舒适度及战胜疾病的信心,从而改善治疗依从性及临床疗效;在治疗过程中加强对患者心理动态变化的观察,及时发现问题并沟通,同时增加与患者家属的沟通,获取家属的理解与配合,鼓励家属多与患者交流,从社会支持方面对患者进行心理疏导,减轻患者无助感,提升治疗的配合度。②灌肠方式也是影响UC中药灌肠疗效的因素之一。传统保留灌肠方式灌肠完成后患者需抬高双下肢与臀部10°～20°,维持10 min,无论病变位置均采用左侧卧位,无法实现药液与病变黏膜的充分接触,降低疗效[23-24]。体位变换中药灌肠法选择体位时根据病变位置的不同进行保留灌肠,且通过改换体位促进药液缓慢流动于肠腔中,增加与病灶的接触面积与时间,提高药液浓度与生物利用度,促进其渗透扩散,达到抗炎、去腐生肌的目的[25]。针对直肠炎患者,选择坐位或右侧卧位60 min;乙状结肠伴有降结肠炎患者,依次选择左侧卧位60 min、左侧半卧位30 min;直肠炎伴有乙状结肠炎的患者,依次选择右侧卧位60 min、仰卧位30 min、左侧卧位30 min、左侧半卧位30 min;横结肠炎患者,选择膝胸卧位30 min。③目前临床中药灌肠材料以F12硅胶吸痰管及F16双腔气囊导尿管为主,前者管细且柔软,易通过狭窄部位,对肠壁刺激小,但难以插入且易盘曲,药液保留时间短或容易漏液,药液外渗出率在20%以上。F16双腔气囊导尿管因有气囊可避免漏液,药液保留时间得以延长,药效提高,且管径较粗,插入难度低,不易盘曲,但对肠壁刺激较大,容易导致不适。因此,在选择灌肠材料时,需根据患者实际情况进行,灌肠耐受性较好的患者可尝试使用F16双腔气囊导尿管以提高药效,而存在较高灌肠风险的患者可选择F12硅胶吸痰管以保障安全性。④通常情况下,人直肠长度为12～15 cm,乙状结肠长度40～45 cm。有研究[26]发现,导管插入深度以15～30 cm为佳,整体疗效优于10～15 cm,且药物在直肠中停留的时间有所延长。分析原因为传统插入深度10～15 cm,只能到达直肠与乙状结肠的交界位置,仅能保证药液可进入直肠,但因肛门括约肌在直肠临近位置,易导致便意,药液将很快流入肛管,直肠局部吸收时间缩短,影响疗效。中药灌肠液在肠道中可直接作用于肠壁组织,因肠道腔室具有一定深度,可在其中形成高浓度的治疗环境,药物中有效成分可直接到达患处,配合适当的灌肠速度促使药物迅速充满肠腔,形成局部压力,有利于液体扩散至黏膜皱襞,形成有效刺激,肠黏膜在一定的药物浓度刺激下,可直接吸收有效成分,修复肠黏膜损伤,减轻患者临床症状。15～30 cm的插入深度可促进药液到达乙状结肠中段,且能减少对直肠肛门的刺激,减慢肠道蠕动速度,延长药液停留时间,促进其充分吸收。因此,在中药灌肠治疗操作时,针对直肠病变患者插入深度可控制在15 cm,乙状结肠及以上病变者可控制在30 cm左右,以保证药效。⑤当中药灌肠时滴注速度过快时,将在短时间内对肠壁造成较大的压力,导致患者腹胀,便意明显,加之UC患者肠道较为敏感,顺应性及耐受性降低,患者通常存在不同程度的肛门松弛性降低,此时如滴注大量灌肠液,将对肠道产生较强刺激,促进肠道蠕动,导致排便反射及药液外溢,缩短药物在肠腔中停留时间,药效难以充分发挥。每分钟40滴的点滴灌肠法可将中药液匀速滴入肠道,直肠中压力匀速、缓慢地上升,对肠壁的压力刺激降低,避免突然刺激肠道导致便意,从而保证药液可以快速充满肠道,形成局部压力促进液体扩散至黏膜皱襞,形成有效刺激,提高药液吸收率。

综上所述,HADS评分、灌肠方式、灌肠材料、导管插入深度、灌肠速度均是湿热型UC中药灌肠疗效的影响因素,在临床治疗中应采取对应措施以改善中药灌胃疗效。相信随着中医基础理论的逐步深入研究及临床技术的进步,中药保留灌肠将获取更为理想的疗效。本研究采用logistic回归分析法计算导致中药灌肠疗效不佳的危险因素,具有一定创新性,为临床治疗提供一定依据。然而,在客观因素的限制下本研究入选例数较少,且为单中心研究,在今后研究中需持续改进,进一步扩大样本量,探讨最佳的灌肠操作组合方案,为临床中药灌肠治疗湿热型UC提供有益参考。