中性粒细胞/淋巴细胞比值预测老年ESUS患者新发心房颤动的临床意义*

胡光玲,张智文,黄莉莉,王 静,赵雪琪,杨巧芳

(阜外华中心血管病医院 a.心血管内科;b.护理部,郑州 451460)

不明原因栓塞性卒中(embolic stroke of undetermined source,ESUS) 是指排除了颅内外血管狭窄且排除了心源性栓子来源的非腔隙性缺血性脑卒中[1]。ESUS在老年缺血性脑卒中患者中占1/3以上,其中隐匿性心房颤动可能是ESUS主要病因之一[2]。同时,ESUS患者易出现新发心房颤动(new onset atrial fibrillation,NOAF)[3],进一步增加了缺血性脑卒中的风险。心房颤动的发生、维持与进展均与炎症反应密切相关,而中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio,NLR)是一种新型的复合型炎症标志物,能更好地反映机体的炎症状态和免疫调节功能[4]。有研究[5]表明,较高的NLR水平是多种心脑血管疾病的危险因素,与缺血性脑卒中事件的发生密切相关。但目前国内外尚未见NLR与老年ESUS患者发生NOAF之间相关性的研究,本研究旨在探讨NLR对预测老年ESUS患者发生NOAF的临床意义,为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料 本研究为巢式病例对照研究,分析2018年6月—2021年6月阜外华中心血管病医院心内科就诊的缺血性脑卒中患者的临床资料和随访数据。纳入标准:年龄≥60岁且被确诊为ESUS。ESUS的诊断标准:患者卒中病因未明确,经12导联心电图及动态心电监测排除心房颤动,经胸超声心动图排除心室血栓,头颅血管影像排除>50%的血管狭窄,同时排除其他少见病因的卒中[1]。排除标准:①既往发生过心房颤动者。②伴有严重的各系统疾病或肿瘤者。③临床资料不全以及失访或死亡者。总211例符合条件的老年ESUS患者被纳入本研究,按照随访期间患者是否发生NOAF,将患者分为NOAF组(n=20)和非NOAF组(n=191)。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 ①收集患者的一般资料:包括性别、年龄、不良嗜好、体质量指数(BMI)及既往病史。②实验室检查指标:血红蛋白、血小板(PLT)计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、NLR、血肌酐、估算的肾小球滤过率(eGFR)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。③经胸超声心动图指标:左心房内径(LAD)、左心室舒张末内径(LVEDD)、左心室收缩末内径(LVESD)及左心室射血分数(LVEF)。

1.2.2 NOAF的判断方法 NOAF被定义为新发现的心房颤动。患者出院后,科室定期通过门诊或电话随访等方式获取患者的随访资料。当患者在院外有心悸、脉搏不规则等症状时,则至医院就诊行心电图或24 h动态心电图检查以检测心房颤动。除非患者被诊断为心房颤动、失访或者死亡,否则至少随访1年。

2 结果

2.1 NOAF组与非NOAF组患者临床指标比较 NOAF组与非NOAF组患者年龄、冠心病病史、心力衰竭病史、中性粒细胞、NLR及LAD水平比较,差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 NOAF组与非NOAF组患者临床指标比较

2.2 老年ESUS患者发生NOAF的多因素logistic回归分析 在校正了患者的年龄、冠心病病史、心力衰竭病史、中性粒细胞及LAD等因素后,多因素logistic回归分析结果显示,NLR与老年ESUS患者发生NOAF仍独立相关(OR=4.927,95%CI:1.955～12.418,P=0.001),高NLR是老年ESUS患者发生NOAF的独立危险因素。见表2。

表2 老年ESUS患者发生NOAF的多因素logistic回归分析

2.3 NLR预测老年ESUS患者发生NOAF的ROC曲线分析 ROC曲线分析显示,NLR预测老年ESUS患者发生NOAF的AUC为0.769(95%CI:0.706～0.824,P<0.001),灵敏度为75.00%,特异度为68.06%,最佳截断点为0.431,最佳截断点处相对应的NLR值为2.6。见图1。

图1 NLR预测老年ESUS患者发生NOAF的ROC曲线

2.4 高NLR组与低NLR组患者发生NOAF的Kaplan-Meier生存曲线分析 根据ROC曲线最佳截断点的NLR值,将211例老年ESUS患者分为高NLR组(NLR≥2.6,n=87)和低NLR组(NLR<2.6,n=124)。Kaplan-Meier生存曲线结果显示,高NLR组患者NOAF的发生率高于低NLR组,差异有统计学意义(P<0.001)。见图2。

3 讨论

伴随年龄地增长,缺血性脑卒中的发病率也逐步升高,已经成为老年人群的主要致死致残原因之一。高达1/3的缺血性脑卒中经检查后仍无法找到准确的病因[6],这种类型的卒中被称为ESUS。ESUS的主要病因之一可能是隐匿性心房颤动,因为很多ESUS患者在接受心电监测随访时可以被检测到存在隐匿性心房颤动,这也是患者具有潜在心源性栓塞的证据。而ESUS又可能会导致临床心房颤动的发生[7],进一步增加左心房血栓形成和缺血性脑卒中的风险[8]。

目前观点普遍认为炎症反应在心房颤动发生、维持与进展的病理生理过程中至关重要[9]。有研究[10]显示,观察到心脏术后炎症标志物达峰值的时间与术后NOAF出现的时间高度重合,提出炎症反应参与心房颤动进程的观点。ACAMPA等[11]研究发现,全身炎症反应可能通过心房电重构来增加ESUS患者发生心房颤动的风险。

NLR是一种新型的炎症反应生物标志物,其水平不易受到机体生理条件变化的影响,而且其整合了机体最重要的两种白细胞亚型信息,代表了炎症反应的激活与调节之间的平衡状态[12]。NLR属于临床上易于获得的指标,其可以从血常规检查中直接获得,便宜且便捷,使其能在临床上广泛应用。NLR目前已被临床广泛应用于多种心脑血管疾病预后的预测[13-15],一项Meta分析显示,高NLR与冠心病、心力衰竭、脑卒中等主要心脑血管事件的风险显著相关[16]。一项纳入了8 715例高龄人群的前瞻性队列研究结果表明,NLR与老年人心血管疾病病死率风险增加独立相关[17]。一项大规模的队列研究[18]证实,高NLR是心房颤动患者缺血性脑卒中事件的独立危险因素。

但目前国内外尚未见关于NLR与老年ESUS患者发生NOAF的研究。本研究结果显示,在老年ESUS患者中,NOAF组患者NLR水平明显高于非NOAF组患者,在使用多因素logistic回归方程矫正了混杂因素后,NLR仍是老年ESUS患者发生NOAF的独立危险因素。本研究结果显示,ROC曲线及Kaplan-Meier生存分析曲线均显示,高NLR组老年ESUS患者的NOAF发生率高于低NLR组。

但本研究仍存在一定的局限性,本研究作为回顾性研究,虽使用了巢式病例对照研究方法克服了部分选择偏倚,但样本量较小,得出的结论不能代表所有的老年ESUS患者。而且部分患者在院外发生的阵发性心房颤动可能并未被记录和随访,这也会对本研究结果产生一定影响。今后可以进行大样本量、多中心的临床研究来进一步验证NLR与老年ESUS患者发生NOAF的关系。