超声引导下高位髂筋膜间隙阻滞联合骶丛阻滞在老年髋部骨折患者麻醉镇痛中的应用研究

何旭秀,韩 娟

(1.青海省中医院麻醉科,青海 西宁 810099;2.青海省中医院手术室,青海 西宁 810099)

随着我国人口老龄化,因骨质疏松而导致的老年髋部骨折患者也越来越多,目前临床上对于髋部骨折通常采取全髋关节置换手术,然而老年人群多合并冠心病、高血脂和高血压等慢性基础疾病,身体耐受性降低,对临床麻醉安全性提出更高要求[1]。外周神经阻滞因具有操作简单、安全性高、效果确切、对血流动力学影响小等优点,近年来被广泛应用于老年和危重患者的麻醉[2]。骶丛阻滞范围覆盖整个骶丛,包括坐骨神经、臀下及臀上神经等,不仅操作相对简单,对患者呼吸及循环系统影响较小,而且超声辅助更有利于提高阻滞成功率,便于手术操作,有效降低麻醉相关并发症的发生[3]。髂筋膜间隙阻滞是一种在下层髂肌与髂筋膜之间含有股外侧皮神经、股神经等的平面上注入局部麻醉药而发挥镇痛作用的麻醉方法,有研究[4]表明将其联合骶丛阻滞可防止患者体征波动,减少痛感。基于此,本研究在超声引导下将高位髂筋膜间隙阻滞联合骶丛阻滞应用于老年髋部骨折患者麻醉镇痛中,观察其应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2021年12月间我院收治的老年髋部骨折患者80例为研究对象。患者按入院顺序编号,根据单双号法分为全麻组(全凭静脉麻醉组)和联合阻滞组(超声引导下高位髂筋膜间隙阻滞联合骶丛阻滞复合全凭静脉麻醉),各40例。联合阻滞组中,男性28例,女性12例;平均年龄(69.35±1.25)岁;平均体重(63.54±5.60)kg;ASA分级中,Ⅰ级15例,Ⅱ级17例,Ⅲ级8例。全麻组中,男性24例,女性16例;平均年龄(68.97±1.32)岁;平均体重(63.48±5.78)kg;ASA分级中,Ⅰ级17例,Ⅱ级16例,Ⅲ级7例。两组一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)。病例纳入标准:符合手术适应证者;60岁以上;美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ-Ⅲ级者;对本研究知情同意者。排除标准:对研究所用药物过敏,穿刺部位有感染者;凝血功能异常者;严重器官功能不全者;手术及麻醉禁忌者;精神及心理异常者。

1.2 研究方法 所有患者在术前禁食、禁水6 h。患者推入手术室后,进行心电图、血氧饱和度等常规监测,建立静脉通道。两组术毕待患者呼吸、意识及肌力完全恢复以后拔管送麻醉后监测治疗室继续观察。采用舒芬太尼2.0 μg/kg和0.9%氯化钠溶液100 ml静脉自控镇痛。

1.2.1 全麻组:静脉注射咪达唑仑(国药准字H20067040)0.02～0.04 mg/kg、丙泊酚(国药准字H20010368)1.5～2 mg/kg、舒芬太尼(国药准字H20054172)0.3～0.5 μg/kg和苯磺顺阿曲库铵(国药准字H20183042,规格:5 ml/10 mg)0.2～0.4 mg/kg。静脉诱导后快速气管内插管并行机械通气,维持潮气量8～10 ml/kg,呼吸频率10～12次/min,PETCO235～45 mmHg。术中持续泵注丙泊酚3～6 mg/(kg·h),瑞芬太尼(国药准字H20123423)0.1～0.5 μg/(kg·h),并间断推注苯磺顺阿曲库铵,维持脑电双频指数(BIS)值在40～60。

1.2.2 联合阻滞组:于全麻诱导前实施超声引导下高位髂筋膜间隙阻滞联合骶丛阻滞。患者取平卧位,采用M-Turb超声诊断仪(美国索诺声)高频探头垂直于腹股沟带,放置在耻骨和骼前上棘连线中、外1/3处。当超声显示髂筋膜、髂腰肌和股动脉位置时,探头向外稍移直至显示缝匠肌后,由尾端向头端进针。针刺入筋膜时会有突破感,超声图像显示筋膜折断,回抽无血后注入0.9%氯化钠溶液1～2 ml,确定正确注射部位后注入0.25%罗哌卡因(国药准字H20140764,规格:10 ml/100 mg)20 ml。在5 min后行骶丛神经阻滞:患者侧卧,采用超声仪定位,选取L3～L4间隙为穿刺点,当探头显示“城垛样”横突图像后进针。当穿刺针尖穿过横突时,开始推注0.25%罗哌卡因15 ml。然后进行骶丛神经阻滞定位,将探头放在股骨大转子与髂后上棘连接点的垂直平分线上、内1/2的下缘,超声图像显示内侧为骶骨,外侧为髂骨,骶丛神经是在骶骨和髂骨之间的椭圆形高回声影,穿刺针从超声探头外侧穿入骶丛,观察患者腓肠肌收缩情况,缓慢推注0.25%罗哌卡因15 ml后实施全麻诱导(同全麻组)。

1.3 观察指标

1.3.1 围麻醉期情况:记录两组患者术中麻醉药物 (舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼) 用量、术后24 h静脉自控镇痛用药量及麻醉苏醒时间。

1.3.2 血流动力学指标:记录两组在入室时(T0)、插管(T1)、手术开始5 min(T2)、手术结束时(T3)的心率(HR)及平均动脉压(MAP)。

1.3.3 Ramsay镇静评分[5]:记录两组拔管30 min和出恢复室时的Ramsay镇静评分。1分表示镇静不足;2～4分表示镇静满意;5～6分表示镇静过度。

1.3.4 视觉模拟量表(VAS) 评分[6]:比较两组术后3、6、12、24 h静息时VAS评分。0分表示无痛;1～3分表示轻微疼痛;4～6分表示中度疼痛;7～10分表示重度疼痛。

1.3.5 认知功能评价:在术前及术后24、48、72 h,采用简易智力状态检查量表[7](MMSE)检测认知功能,主要包括记忆、阅读听力、语言等多个维度,满分30分。无认知障碍为28分以上,轻、中、重度认知障碍分别为24～27分、19～23分、0～18分。术后评分较术前降低2分以上即可认为存在认知功能障碍。记录两组认知功能障碍发生率。

1.3.6 不良反应:记录两组不良反应发生情况。

2 结 果

2.1 两组患者麻醉情况比较 见表1。联合阻滞组麻醉药物(舒芬太尼、丙泊酚)用量和术后24 h静脉自控镇痛用药量低于全麻组,麻醉苏醒时间短于全麻组(均P<0.05)。

表1 两组患者麻醉情况比较

2.2 两组患者不同时间点HR及MAP比较 见表2。HR及MAP组间、时间及交互比较差异有统计学意义(F组间=2.85、2.70,F时间=32.70、45.78,F交互=4.96、4.52,均P<0.05)。联合阻滞组在T2、T3时HR和MAP高于全麻组(均P<0.05)。

表2 两组患者不同时间点HR及MAP比较

2.3 两组患者Ramsay镇静评分比较 见表3。拔管30 min时,联合阻滞组Ramsay镇静评分显著低于全麻组(P<0.05)。出恢复室时,两组间Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组患者Ramsay镇静评分比较(分)

2.4 两组患者VAS评分比较 见表4。VAS评分组间、时间及交互比较差异有统计学意义(F组间=4.73,F时间=10.71,F交互=5.75,均P<0.05)。联合阻滞组在术后3、6、12 h时VAS评分显著低于全麻组(均P<0.05)。

表4 两组患者VAS评分比较(分)

2.5 两组患者MMSE评分及认知功能障碍发生情况比较 见表5。两组MMSE评分随术后时间延长,呈先下降后升高趋势,且联合阻滞组术后各时间点显著高于全麻组(均P<0.05)。联合阻滞组术后认知功能障碍发生率低于全麻组,但比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 两组患者MMSE评分及认知功能障碍发生情况比较

2.6 两组患者不良反应发生情况比较 见表6。两组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.501,P=0.479)。

表6 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

老年人随着年龄增加骨密度降低,骨质疏松现象普遍,骨折高发,髋关节置换术是治疗髋关节损伤、股骨头坏死等疾病的有效措施,能够改善患者临床症状[8-10]。但由于老年人的器官功能降低,代偿能力较差,在关节置换手术中采取全身麻醉时,尽管能快速起效和麻醉效果确切,但是由于交感神经节前纤维被阻断,患者血流动力学波动剧烈,且老年骨折患者大多具有韧带钙化和骨质增生等问题,对麻醉造成一定难度,容易引起生理障碍[11]。神经传导阻滞是一种短暂性阻滞神经传导功能的局部麻醉方式,其中髂筋膜间隙阻滞可以有效阻滞闭孔神经、股外侧皮神经和股神经,而骶丛神经阻滞不仅可以阻滞股后皮神经、坐骨神经,还可以阻滞部分分配关节运动和感觉神经,神经阻滞多采用超声导引导,定位精确,对周围组织损伤影响更小,且阻滞成功率更高,更适用于老年人群[12-13]。

本研究结果显示,联合阻滞组舒芬太尼、丙泊酚麻醉药物用量和术后24 h静脉自控镇痛用药量及麻醉苏醒时间均显著低于全麻组,血流动力学指标、Ramsay镇静评分和VAS评分与全麻组比较差异有统计学意义,表明超声引导下高位髂筋膜间隙阻滞联合骶丛阻滞能有效减少髋部骨折患者围手术期麻醉药物用量,血流动力学稳定,镇静镇痛作用显著。分析可知:在超声引导辅助下,可使得穿刺针针尖穿刺至神经附近,提高穿刺成功率,并且可以在坐骨神经周围直接注射麻醉剂,可以清晰直观地观察到麻醉剂对神经的阻滞作用,效果确切[14]。由于高龄患者心血管补偿能力降低,血管动力学波动范围更大,而联合阻滞组先在平卧位下进行髂筋膜间隙阻滞,在疼痛减轻后重新调整到侧卧位置进行骶丛阻滞,摆位时患者疼痛减轻,在一定程度上降低应激反应[15]。闭孔神经、股外侧皮神经及股神经均在髂筋膜间隙内,闭孔神经支配大腿内收肌群的运动,股神经能支配股四头肌收缩及大腿前侧感觉,股外侧皮神经负责大腿前方及髌膝皮肤感觉,同时阻滞多个神经可满足镇痛作用的需求[16]。骶丛阻滞中以“城垛样”横突图像比喻更直观地表明了注射部位,在注入麻醉药物后可以更好地观测药物扩散状况,局部麻醉剂可扩散至腰丛,同时扩散至闭孔神经、股外侧皮神经及股神经,能够进一步提升外侧麻醉的效果,相对有效地减少局麻药对老年患者循环和血流动力学影响[17]。因此,联合阻滞组中麻醉药物用量和术后静脉自控镇痛用药量明显较少,镇静、镇痛效果显著,更有利于患者恢复和进行早期功能训练。

研究[18]表明,阿片类麻醉药物会导致认知和记忆障碍,术后疼痛应激反应也会导致术后认知障碍和谵妄的发生。本研究结果显示,联合阻滞组各时间点MMSE评分显著高于全麻组,两组间术后认知功能障碍发生率以及谵妄等不良反应发生率比较无统计学差异,但联合阻滞组术后MMSE评分显著高于全麻组,表明超声引导下高位髂筋膜间隙阻滞联合骶丛阻滞安全性良好,且术后认知功能损伤更小。与张炳勇等[19]研究结果一致,这是因为髂筋膜间隙阻滞联合骶丛阻滞过程中使用的全身麻醉药物用量减少,减轻了对循环系统的负面影响,间接减轻了认知功能受损,同时减少应激反应,帮助患者改善认知功能[20]。

综上所述,超声引导下高位髂筋膜间隙阻滞联合骶丛阻滞应用于老年髋部骨折患者镇痛效果好,能有效减少麻醉药物用量,对认知功能损伤小。