血清N端脑钠肽前体、肌红蛋白、D-二聚体水平与冠心病患者心室重构和主要心血管不良事件关系分析

肖 翔,彭 飞,周 瑞

(峨眉山市人民医院心内科,四川 峨眉山 614200)

冠心病(Coronary heart disease,CHD)是一种常见的以动脉粥样硬化(Atherosclerosis,AS)为主要病理基础的心血管疾病,病死率和致残率极高,引起了医学界的普遍关注[1]。心室重构指心脏结构、功能发生改变的病理性过程,是各种心血管疾病的病理生理结果,与心律失常、猝死、心力衰竭等不良心脏事件相关,可使患者病死率进一步增高[2-3]。目前,随着CHD患病率在我国的大幅提升,与之相关的心力衰竭、心室重构等成为研究的热点。但现有的关于心室重构的研究多集中于心肌梗死和心力衰竭患者,涉及CHD患者的比较少见。N端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)由心肌细胞分泌,在较多心血管疾病的诊疗中具有重要作用[4]。肌红蛋白(Myoglobin,Myo)是一种氧结合血红素蛋白,可反映心肌细胞损伤程度[5]。D-二聚体(D-dimer,D-D)是纤维蛋白降解产物,水平升高提示机体内有血栓形成并存在高凝状态[6]。基于NT-proBNP、Myo、D-D在体内的生物学作用,推测此三项可能参与CHD患者心室重构的发生、发展,促使主要心血管不良事件(Major cardiovascular adverse events,MACE)发生。本研究拟探讨血清NT-proBNP、Myo、D-D与CHD患者心室重构和MACE的关系,旨在为CHD的临床诊治提供新的依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 经峨眉山市人民医院伦理委员会批准,选取2020年3月至2022年3月峨眉山市人民医院收治的CHD患者102例为CHD组。病例纳入标准:符合CHD诊断,经冠脉造影证实为CHD;年龄>18岁,可正常沟通;基线资料完备;签订知情同意书。排除标准:合并其他心脏疾患;肝、肾、肺功能严重障碍;合并急、慢性感染疾病;恶性肿瘤;合并自身免疫系统疾病;近3个月服用过可能影响NT-proBNP、Myo、D-D水平的药物。另选择体检健康者50例为对照组。纳入标准:2020年3月至2022年3月于本院体检且结果正常;签订知情同意书。排除标准同CHD组。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集:查阅电子病例,采集性别、年龄、身高、体重、吸烟、饮酒史、高血压、糖尿病、高脂血症等一般资料。

1.2.2 实验室指标检测:于入院次日清晨和体检当天采集肘静脉血5 ml。使用CF10全自动化学发光免疫分析仪(美国罗氏公司)检测血清NT-proBNP、Myo和D-D水平 (试剂盒批号:20230101、20230101、20211101,美国罗氏公司)。

1.2.3 心室重构指标检测:两组均行常规心脏超声检查。患者左侧卧位,仪器为Simens Sequoia 512 Encompass彩色多普勒超声诊断仪(德国西门子公司),探头频率2.5 MHz,由同一名高年资心脏超声医师测定两组左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、室间隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT),每个指标测量3次后取平均值。计算左心室质量(LVM)和左心室质量指数(LVMI)[7]。

1.2.4 CHD患者分组:对CHD患者进行为期6个月的随访,随访时间截至2022年10月1日。将发生心源性死亡、严重心力衰竭、严重心律失常的CHD患者纳入MACE组,反之则纳入非MACE组。

2 结 果

2.1 CHD组和对照组一般资料比较 见表1。两组性别、年龄、身高、体重、饮酒史、高血压及高脂血症患病率比较差异无统计学意义(均P>0.05)。与对照组比较,CHD组吸烟、糖尿病患病比例较高(均P<0.05)。

表1 CHD组和对照组一般资料比较

2.2 CHD组和对照组NT-proBNP、Myo、D-D水平及心室重构指标比较 见表2。与对照组比较,CHD组NT-proBNP、Myo、D-D水平升高,LVEDD、LVM、LVMI增加,LVEF显著降低(均P<0.05)。

表2 CHD组和对照组血清NT-proBNP、Myo、D-D水平及心室重构指标比较

2.3 CHD患者NT-proBNP、Myo、D-D水平与心室重构的关系 见表3。CHD患者血清NT-proBNP、Myo、D-D水平与LVEF呈负相关,与LVEDD、LVM、LVMI呈正相关(均P<0.05)。

表3 CHD患者NT-proBNP、Myo、D-D水平与心室重构的关系

2.4 不同预后CHD患者血清NT-proBNP、Myo、D-D水平比较 见表4。102例CHD患者观察期内31例发生MACE,发生率为30.39%。按是否发生MACE分为MACE组和非MACE组,与非MACE组比较,MACE组血清NT-proBNP、Myo、D-D水平更高(均P<0.05)。

表4 不同预后CHD患者血清NT-proBNP、Myo、D-D水平比较

2.5 NT-proBNP、Myo、D-D水平检测对CHD患者MACE发生的预测价值 见表5。NT-proBNP、Myo、D-D单独及联合检测预测CHD患者发生MACE的ROC曲线下面积(AUC)均>0.8,且联合检测预测价值更高(均P<0.001)。

表5 NT-proBNP、Myo、D-D水平检测对CHD患者MACE发生的预测价值

3 讨 论

CHD呈进行性发展,可终身影响患者。研究[8-10]表明,CHD心肌反复缺血、缺氧可激活神经体液系统,增加基质金属蛋白酶和炎症因子分泌,诱发心室重构及恶性心脏事件,降低患者生命质量。近年来,随着社会的发展以及不健康生活、饮食习惯的广泛流行,我国CHD的患病率、病死率逐年增加,且患病年龄趋于年轻化[11]。故需要临床医师对CHD患者进行准确的病情评估,及早干预,以减少心室重构和不良心脏事件发生,提高患者生存质量。

CHD发病机制复杂,多种危险因素共同参与。目前炎症损伤反应学说和脂质浸润学说在CHD发病机制研究中接受度较高[12]。有关研究[13]表明,冠脉血管内皮炎症可加重内皮细胞损伤,促使内皮细胞功能失调并分泌调节因子,导致机体抗凝机制失衡,大量血小板聚集、黏附;同时,大量胆固醇脂质通过受损的内皮细胞进入内膜,致使越来越多的胆固醇沉积在血管壁,进而推动AS。NT-proBNP是一种神经激素,具有扩血管、利尿、利钠等功能,过去常用于心力衰竭的诊断与预后评估[14]。国外研究发现,CHD患者静息状态下NT-proBNP水平明显高于非CHD患者。推测NT-proBNP可能是CHD的危险因子。Myo含铁卟啉,分子量较小,心肌损伤后可直接入血,被视为心肌细胞坏死标志物。研究[15]表明,血清Myo在诊断早期急性心肌梗死(AMI)上具有较好的敏感性和特异性,且其水平升高为AMI患者预后不良的危险因素。D-D通过肾脏系统代谢,可反映机体纤溶活性和凝血功能。Zhang等[16]研究表明,CHD患者基线D-D水平升高与MACE、心血管死亡和全因死亡率的高风险独立相关。除上述指标外,在临床工作中,常通过心脏彩超检测LVEF、LVEDD、IVST、LVPWT以及计算LVM、LVMI作为评估心室重构的敏感指标[17]。本研究中,与对照组比较,CHD组吸烟、糖尿病患病比例更高,与王小焕等[18]和Ferrannini等[19]研究结果一致。且本研究显示,两组血清NT-proBNP、Myo、D-D水平及心室重构相关指标比较差异有统计学意义,相关性分析也显示CHD患者血清NT-proBNP、Myo、D-D水平与LVEF、LVEDD、LVM、LVMI不同程度相关,表明NT-proBNP、Myo、D-D水平可反映CHD患者心室结构及功能状态,或许可作为心室重构的有效监测指标。分析NT-proBNP、Myo、D-D影响心室重构的可能机制是:CHD患者在心肌血流灌注不足下损伤心肌细胞、组织,诱发心室重构,导致患者心脏收缩功能下降,心室舒张末期压力负荷升高,室壁张力增大,牵拉心室细胞,使心肌细胞分泌NT-proBNP相应增加[19];发生心室重构后,心脏受神经体液、机械刺激及生物活性分子影响,心肌间质纤维和心脏硬度增加,心脏收缩力降低,心功能衰退,加重心肌细胞损伤,导致大量Myo释放入血,使血清Myo水平升高;心室重构可引起血管内皮细胞功能失调,造成凝血系统紊乱,此时内源性纤溶作用无法完全抵消凝血激活作用,故而D-D水平快速上升。因此,临床上当CHD患者出现高NT-proBNP、Myo、D-D水平时,应立即行心脏彩超检查,警惕心室重构发生。

另外,本研究显示,CHD患者观察期内MACE发生率为30.39%,高于张翥等[20]报道的21.67%,这可能与本研究中CHD组患者吸烟、糖尿病占比较高有关。本研究中MACE组血清NT-proBNP、Myo、D-D水平较非MACE组更高;且ROC分析显示NT-proBNP、Myo、D-D单独及联合检测预测CHD患者发生MACE的AUC均>0.8,其中联合检测的预测价值更高。提示血清NT-proBNP、Myo、D-D高表达可作为CHD患者发生MACE的预测指标。这是因为血清NT-proBNP、Myo、D-D高表达可能提示患者已经发生心室重构,此时患者左心室收缩及舒张功能不同程度减退,心脏负荷重,心肌缺血范围大,故更容易发生恶性心脏事件。

综上所述,CHD患者血清NT-proBNP、Myo、D-D水平与心室重构密切相关,通过监测上述指标能够预测MACE发生。