经皮穴位电刺激对开胸心脏手术术后镇痛效果的影响

张晨曦， 刘 欢， 李俊昌， 袁 瑞， 闵红星

（1. 宁夏医科大学，银川 750004； 2. 西安市第三医院疼痛科，西安 710000；3. 宁夏医科大学总医院麻醉科，银川 750004）

传统心脏外科手术的开胸术式入路为经正中胸骨打开胸腔，使用胸骨撑开器开放胸腔后进行手术，由于手术切口较大，并伴随严重的骨质破坏，心脏开胸手术可能是患者能经历的疼痛最为剧烈的手术之一[1]。术后疼痛可影响患者血流动力学，增加机体氧耗，抑制咳嗽、咳痰、深呼吸等动作，使术后肺部感染发生率增高，限制术后早期恢复，疼痛控制不佳者更会发展为慢性开胸术后疼痛综合征（post-thoracotomy pain syndrome，PTPS），对患者远期预后造成不良影响，因此心脏手术患者的术后镇痛对围术期快速康复十分重要。经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）是在经皮神经电刺激的基础上，通过电极施加不同频率的电流于皮肤表面的穴位以发挥多种临床效用的新型中医辅助疗法[2]，其无创、患者耐受性高、可重复、操作简单的特点使其近年来在临床上被广泛应用与推广。研究[3]证实，在多种类型的手术中，将TEAS 作为麻醉辅助技术应用于围术期可明显减轻患者术后疼痛，但该方法对于开胸心脏手术的患者是否同样有效鲜有报道，故本研究旨在观察TEAS 对开胸心脏手术术后镇痛效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021 年8 月至2022 年4 月于宁夏医科大学总医院择期行正中胸骨切开体外循环下心脏手术的40 例患者，性别不限，年龄39～71岁，体质量指数（BMI）18.63～24.80 kg·m-2，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级，意识清晰、可正常沟通。排除标准：1）TEAS 禁忌证（对电极片过敏或刺激穴位处有局部感染、体内有电生理装置植入）者；2）不能理解并使用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）者；3）有广泛胸膜粘连或曾经行心脏手术者。剔除标准：1）术中发生严重不良事件（如恶性心律失常、急性失血性休克、严重过敏性休克等）者；2）术后需二次开胸止血者；3）术后死亡者；4）术后转入重症监护室（ICU）后气管导管使用时间超过24 h 者。本研究经医院伦理委员会批准（KYLL-2021-1040），患者或家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

所有患者均不给予术前用药，患者入室后监测生命体征：心电图（ECG）、血压（SBP/DBP）、心率（HR）、经皮血氧饱和度（SpO2）、体温。于右上肢开放静脉通路，以5～10 mL·（kg·h）-1静脉滴注复方氯化钠注射液。在局麻（2%利多卡因1 mL）下行左侧桡动脉穿刺置管，连续测定动脉血压。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg·kg-1、舒芬太尼0.3 μg·kg-1、依托咪酯0.1～0.2 mg·kg-1、罗库溴铵0.6 mg·kg-1，待肌松完全起效，在会厌根部行表面麻醉（2%利多卡因2 mL），经口明视下插入气管导管，气管插管成功后接麻醉机行机械通气。呼吸机设置：PVC-VG 模式，新鲜气体流量1 L·min-1，氧浓度80%，潮气量（VT）6～8 mL·kg-1，呼吸频率（RR）10～14 次/min，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35～45 mmHg。行右侧颈内静脉穿刺置管以备输液用。麻醉维持：注射用盐酸瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min）-1和丙泊酚4～6 mg/（kg·h）-1持续静脉泵注，维持BIS 值45～60，直至手术结束。术中按0.3 mg/（kg·h）-1间断追加罗库溴铵以维持肌松。术后所有患者均带气管导管转入心脏外科ICU 继续监护，待患者呼吸、意识恢复且循环稳定时由ICU 医师拔除气管导管并连接自控静脉镇痛泵（PCIA），药液配方为舒芬太尼2 μg·kg-1加生理盐水至100 mL，背景输注量为2 mL·h-1，自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA）设置为0.5 mL，锁定时间为15 min。在观察期间如静脉镇痛效果不满意（即静息时VAS 评分＞4分），补救镇痛方法为肌肉注射双氯芬酸钠利多卡因注射液75 mg。

1.3 分组与处理

采用随机数表法将患者分为TEAS 组（EA组）和对照组（C 组），每组20 例。EA 组在麻醉诱导完成后，于双侧内关（位于腕横纹上2 寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间）、合谷穴（位于手背第一、二掌骨桡侧中点之间）进行TEAS，手术结束后关闭电刺激仪。C 组在相同时间、相同穴位上粘贴电极片但无TEAS 操作。穴位定位严格按照中华人民共和国国家标准GB 12346-1990《经穴部位》定位，电刺激仪选用华佗牌电子诊疗仪SDZ-Ⅲ。仪器参数设置如下：脉冲宽度100 μs，频率2/100 Hz，波形为疏密波，电流强度6～12 mA（麻醉诱导前测试，以患者可以耐受为宜）。

1.4 观察指标

一般情况：年龄、性别、BMI、ASA 分级、手术时间、麻醉时间。术后观察3 d，记录术后疼痛情况：由不知分组的麻醉医师进行随访并记录拔除气管导管后即刻、4、8、12、24、48、72 h 静息（嘱患者平静呼吸）及活动（嘱患者用力咳嗽）时的VAS评分，VAS 评分具体实施方法：嘱患者依据疼痛程度在VAS 标尺上标记，标尺为一条10 cm 的线段，左边标记“0”，表示无痛；右边标记“10”，表示最剧烈的疼痛[4]。同时记录拔除气管导管后48 h 内PCIA 有效按压次数（I1）、PCIA 总按压次数（I2）、I1/I2 比值、术后补救镇痛例数。术后一般情况：ICU 住院天数、总住院天数及不良反应（恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等）发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数和四分位数间距［M（P25，P计75）数］资表料示以，组例间（%比）较表采示用，组M间a n比n-较W h采i t用n eyχ2U检检验验或。Fisher 确切概率法。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者年龄、性别、BMI、ASA 分级比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者术中情况比较

两组患者手术时间、麻醉时间、术中瑞芬太尼用量比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表2。

表2 两组患者术中情况比较（ ±s）

表2 两组患者术中情况比较（ ±s）

组别 n C 组 20 EA 组 20手术时间/min 麻醉时间/min 瑞芬太尼用量/μg 215.70±57.37 274.40±56.59 3 126.13±190.01 220.15±50.77 275.20±51.85 3 111.26±152.59

2.3 两组患者气管导管拔除后不同时点静息和活动时VAS 评分比较

两组患者气管导管拔除后4、8、12、24、48 h，EA 组静息时VAS 评分均低于C 组（P均＜0.05）；气管导管拔除后8、12、24、48 h，EA 组活动时VAS 评分均低于C 组（P均＜0.05），见表3。

表3 两组患者气管导管拔除后不同时点静息和活动时VAS 评分比较［M（P25，P75），分］

2.4 两组患者术后疼痛情况比较

术后48 h 内EA 组患者I1、I2 较C 组下降，I1/I2 较C 组升高（P均＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后疼痛情况比较

2.5 两组患者术后不良反应、ICU 住院天数和总住院天数比较

EA 组患者术后ICU 住院天数短于C 组患者（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者术后不良反应、ICU 住院天数和总住院天数比较

3 讨论

大多数心脏手术需行开胸术式以便建立体外循环，但开胸术式切口较长，胸廓骨骼破坏严重，患者术后往往会承受剧烈疼痛。国际疼痛学会对疼痛最新的定义为疼痛不单是神经生理反应，也是情感反应，二者同时存在、互相影响[5]，当患者产生消极、恐惧、焦虑的痛情绪时，会进一步发展为疼痛、痛情绪、深度疼痛的恶性循环，从而影响后续治疗。另外，疼痛本身也会给机体带来不利影响，剧烈应激反应导致体内炎性因子、氧自由基大量释放，损伤体内多个系统，可能引起血流动力学变化进而诱发心功能不全[6]；患者因疼痛而无法进行有效深呼吸、咳嗽、排痰等肺部康复锻炼，导致术后呼吸机使用时间延长、术后肺部感染发生率增高，甚至可能发生呼吸衰竭；处理不好的术后疼痛更是进展为慢性疼痛甚至行为改变的危险因素之一[4]。因此，寻找更高效、多模式的术后镇痛方法对于保证良好的手术效果、减少术后并发症、促进术后快速康复、降低PTPS发生率非常重要。

在WHO 所列针刺的40 余种适应证中，疼痛是其中之一，其有效性被广泛认可。随着电针与手针可产生同样效果被确认以及刺激仪的推出，TEAS 已被证明可在多种类型手术的术后镇痛中发挥作用[7-9]。20 世纪60 年代以来，大量关于电针穴位镇痛机制和神经通路的研究也在逐步验证其科学性，目前主要认可“闸门控制理论”以及“弥漫性伤害抑制控制理论”[10]，神经-体液机制可能也在发挥作用，电针刺激激活了含有PROKR2Cre标记的神经纤维，明显抑制了免疫风暴，可能是通过迷走神经-肾上腺轴产生的效果，即电刺激传入脑中枢后达到迷走神经核团至肾上腺后分泌肾上腺素等化学物质，从而发挥抗炎、镇痛作用[11]。李杲的《医学发明》中提到“痛则不通”的中医理论以及“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣”的止痛思路。“不通”既是“瘀”：脏腑和经络正气不足、行血不利；也是“郁”：中医认为与痛相关的负性情绪也是郁症的一种。而针刺不仅可疏通经络，对抗患者因麻醉和手术造成的机体气血瘀滞，同时也能疏经解郁，调节情绪障碍[12]。本研究选取的内关、合谷穴均是常用于镇痛及缓解不良反应的传统针灸穴位，且都位于手部，不影响外科操作。内关穴为手厥阴心包经络穴，络于手少阳三焦经，刺激该穴能通调三焦经气，在临床中起到行气止痛的作用[13]，而现代研究[14]也发现，针刺合谷穴可以明显激活与镇痛有关的脑区。合谷穴是手阳明大肠经的原穴，是气血聚集之处，刺激此穴可活血通络，有调控全身气血运行的作用，因而临床应用中将其视为治疗痛症的要穴[15]，其镇痛机制可能也是与疼痛调制相关的脑功能区被激活[16]。内关穴和合谷穴配伍应用临床中常见，张鹏辉等[17]在对行全膝关节置换术患者的一项研究中证实，合谷、内关合用的术后镇痛效果良好，有效降低了术后不良反应发生的风险。

在本研究中，两组患者静息及活动时的VAS评分在气管导管拔除后4 h 开始上升，12 h 时达到高峰后于24 h 后逐渐下降，与邹德庆等[18]对开胸术后患者疼痛情况的观察结果一致，表明开胸术后疼痛控制需要尽早。两组患者气管导管拔除后即刻的VAS 评分差异无统计学意义，可能是由于拔除气管导管前在ICU 中需要经历一定时长的苏醒时间，期间镇静镇痛药物的使用会影响患者对于疼痛的感知，也可能是因为样本量不够大导致；静息时EA 组气管导管拔除后4、8、12、24和48 h VAS 评分低于C 组，活动时EA 组气管导管拔除后8、12、24 和48 h VAS 评分低于C组，说明在开胸心脏术中应用TEAS 刺激双侧内关、合谷穴在术后疼痛较为严重时可以起到良好的辅助镇痛作用，而在气管导管拔除后48 h 内EA组PCIA 有效按压次数、PCIA 总按压次数较C 组下降，I1/I2 升高，也证明TEAS 具有很好的协同镇痛效用。观察期间EA 组患者术后补救镇痛比例、术后不良反应发生比例与C 组比较，差异均无统计学意义，考虑与样本量较少有关。术后疼痛是ICU 住院时长影响因素中较为重要的一项[19]，本研究中EA 组术后ICU 住院天数较C 组短，证明TEAS 这一全麻辅助技术可帮助患者术后快速康复。但两组总住院天数差异无统计学意义，可能与影响住院时间的其他因素有关，例如术后并发症的发生、患者其他原发病的治疗等。

TEAS 操作简单、患者接受度高，具有临床推广价值。但未能观察疼痛相关炎性因子指标的客观变化情况以及样本量较少是本研究的不足之处，且截至目前，关于TEAS 的镇痛机制仍不明确，在今后进行深入研究可能有益于对其作用靶点和机制的发现。

综上所述，使用TEAS 刺激心脏开胸术后患者双侧内关、合谷穴，能有效减轻患者术后疼痛，减少PCIA 按压次数，缩短ICU 住院时间，可以在临床推广。