GPⅡb/Ⅲa 在新生儿血小板减少症中的表达及临床意义

江 彤， 陈少峰， 孙晓荣， 田颖颖， 康晓霞， 陈彦香

（1. 宁夏医科大学，银川 750004； 2.银川市第一人民医院，银川 750001； 3. 固原市妇幼保健院，固原 756000；4.同心县人民医院，同心 751300）

新生儿血小板减少症（neonatal thrombocytopenic，NT）是新生儿期常见疾病，多发于重症新生儿。NT 分为血小板生成减少和（或）破坏增加两种，严重者可有皮肤广泛性瘀点瘀斑、胃肠道出血或肺出血等症状，如果治疗不及时易导致颅内出血，从而继发严重的神经系统后遗症[1-2]。血清血小板膜糖蛋白（glycoprotein Ⅱb/Ⅲa，GPⅡb/Ⅲa）是人血小板上最主要的膜糖蛋白，属于整联蛋白家族，它是一个杂二聚体，血小板活化过程中GPⅡb 与Ca2+结合后，其结构发生改变，从而与GPⅢa 形成Ca2+依赖性复合物，如此形成的杂二聚体才具有完整的功能活性，如果两个亚单位发生解离，则相应功能活性也会随之丧失[3]。它可以与多种含有精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸的配体结合，包括纤维蛋白原、纤维蛋白、血管性血友病因子等。在这些配体中，纤维蛋白原是主要的配体，并且通过GPⅡb/Ⅲa、纤维蛋白原和蛋白酶激受体4（PAR4）的激活血小板是具有一定免疫作用的[4]。研究[5]表明，GPⅡb/Ⅲa 上存在被识别最多的人类血小板抗原，是介导止血和炎症的重要配体的受体，它可以通过Fc-途径对血小板进行清除，同时激活网状内皮系统进一步影响血小板的活化及凋亡[6]。本研究主要探讨GPⅡb/Ⅲa 在NT 患儿中的表达及其临床意义，以期为NT 患儿的早期诊断和结局预判提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 一般资料 选择2020 年9 月至2021 年9 月于银川市第一人民医院住院的158 例患儿为研究对象，其中诊断为NT 的62 例患儿为观察组，同期未诊断为NT 的96 例患儿为对照组，收集患儿血清以及相关临床资料。包括1）患儿基本信息：性别、胎龄、出生体质量；2）母亲相关信息：既往不良生产史、是否妊娠合并症、多胎情况；3）出生史：缺氧（宫内窘迫、出生窒息等）、胎膜早破、羊水污染、脐带绕颈；4）并发症及治疗：是否出血、宫内感染、肺部感染、败血症、其他感染（泌尿系、消化道、皮肤感染等，其中部分患儿存在多部位感染）、呼吸机支持（有创或无创通气）、吸氧（常压给氧）；5）相关实验室指标：白细胞计数（white blood cel1 count，WBC）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、中性粒细胞百分比（neutrophil percentage，NEUT%）及凝血因子。本研究患儿家属均签署知情告知书，并经本单位伦理委员会论证并批准（批准号：20210813）。

1.1.2 纳入与排除标准 纳入标准：观察组均符合新生儿血小板减少症。诊断标准：足月儿或早产儿的血小板计数＜150×109/L[7]。排除标准：1）年龄＞28 d 者；2）病历资料不完整者；3）家属拒绝配合者。

1.2 诊断标准及指标定义

1.2.1 诊断标准 参照《实用新生儿学》第5 版[7]，本研究中涉及疾病的诊断标准具体如下。1）新生儿败血症：各种病原体包括细菌、病毒、原虫等感染，致病菌侵入新生儿血液循环引起的全身炎性反应；2）胎膜早破：孕晚期胎膜在临产前发生自发性破裂；3）宫内感染：孕妇在妊娠期受到病毒、细菌等感染而引起胎儿在宫内发生感染；4）羊水污染：胎粪进入羊水，造成羊水成分异常，一般羊水污染分为3 度；5）宫内窘迫：胎儿在母体子宫内因为各种原因出现急性或慢性缺氧；6）出生窒息：胎儿娩出过程中或娩出后因各种原因引起缺氧或呼吸或循环障碍。

1.2.2 观察组患儿的预后判定 显效：血小板计数恢复正常，临床症状消失；有效：血小板计数超过50×109/L 或升高30×109/L 以上，临床症状明显改善；缓解：血小板计数＜30×109/L，临床症状有所改善；无效：未达到上述标准自动出院或者死亡。治疗有效及显效的患儿为预后良好组，治疗无效及缓解的患儿为预后不良组[8]。

1.3 研究方法

采集所有患儿入院时的静脉血3 mL，使用EDTA 进行抗凝处理，室温血液自然凝固10～20 min，离心20 min 左右（2 000～3 000 r·min-1）。置于-80 ℃冰箱进行保存。利用ELISA 技术（双抗体夹心法）测定标本GPⅡb/Ⅲa 水平。用酶标仪测定吸光度（OD 值），通过标准曲线计算样品中GPⅡb/Ⅲa 含量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 27.0 软件和R 4.2.1 软件进行统计学分析及绘图，所有假设检验均采用双侧检验。计量资料不服从正态分布，采用中位数（四分位间距）表示，组间比较采用两独立样本的Z检验进行分析；计数资料采用卡方检验进行分析；采用逐步多元Logistic 回归进行影响因素分析；检测GPⅡb/Ⅲa 对NT 的诊断效能分析采用ROC 曲线。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般资料及实验指标的比较

两组患儿胎龄、出生体质量、维生素K1注射次数、缺氧、羊水污染、出血、宫内感染、其他感染、败血症、呼吸机支持、吸氧、凝血异常、CRP 及PCT 在两组间分布差异均有统计学意义（P均＜0.05），而性别、妊娠合并症、胎膜早破、既往不良生育史、多胎、脐带绕颈、肺部感染、WBC 及NEUT%差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1、表2。

表1 两组患儿一般资料比较

表2 两组患儿实验室指标比较［M（P25，P75）］

2.2 两组患儿GPⅡb/Ⅲa 表达水平的比较

观察组患儿GPⅡb/Ⅲa 表达水平为1 394.44（1 313.89，1 463.89）U·mL-1，而对照组为1 547.22（1 447.22，1 658.33）U·mL-1，观察组低于对照组（Z=-5.320，P＜0.001）。

2.3 NT 发生的多因素分析

根据上述单因素分析结果及判断纳入GPⅡb/Ⅲa 以及上述一般资料作为自变量，进行Logistic 回归分析，发现GPⅡb/Ⅲa、宫内感染、败血症、其他感染、CRP 是否异常是血小板减少症的影响因素。当控制其他因素后，GPⅡb/Ⅲa 作为NT 的独立危险因素，具体表现为：低GPⅡb/Ⅲa 表达者发生NT 的概率是高GPⅡb/Ⅲa 表达者的17.469 倍（95%CI：4.59～66.46），见表3、表4。

表3 变量赋值表

表4 NT 发生的Logistic 回归分析

2.4 GPⅡb/Ⅲa 的表达对NT 诊断价值分析

绘制GPⅡb/Ⅲa 对血小板诊断的受试者工作特征曲线，图1 结果显示，ROC 曲线下面积AUC=0.751，最大约登指数0.51 对应的灵敏度为0.71，特异度为0.79，提示GPⅡb/Ⅲa 对NT 有良好的诊断价值，根据最大约登指数取最佳截断值为1 470.25 U·mL-1。

图1 GPⅡb/Ⅲa 对NT 的预测价值的ROC 曲线

2.5 不同预后患儿的GPⅡb/Ⅲa 表达水平之间的比较

观察组中预后良好患儿GPⅡb/Ⅲa 表达水平为1 511.11（1 472.22～1 572.22）U·mL-1，而观察组中预后不良患儿为1 438.89（1 330.56～1 491.67）U·mL-1，预后良好患儿与预后不良比较差异无统计学意义（Z=-1.239，P=0.215）。

3 讨论

目前NT 的发病机制尚不明确，可将其分为免疫性、感染性、先天或遗传性及其他因素引起的血小板减少[9-10]。GPⅡb/Ⅲa 是血小板膜上重要的纤维蛋白原受体，可与血小板配体结合，并对

血小板的黏附、聚集及释放产生影响[11]。临床上常用来反映血小板数量的指标是血小板计数，它直接反映了血小板生成与破坏的平衡状态，但不能反映血小板的功能。已有研究表明，血小板的GPⅡb/Ⅲa 表达水平是免疫性血小板减少发病及病情进展的重要原因[12]，而在NT 中免疫因素占有20%～30%。研究[13]表明，入住NICU 的患儿中，NT 的发生率占所有新生儿的1%～5%，在早产儿中的占比更是高达12%～35%。

在本研究中，小胎龄、体质量较低、羊水污染、注射维生素K1次数少、凝血功能异常、出血和炎性因子PCT 及CRP 升高的患儿，发生NT 的可能性较大，可能由于低胎龄易并发先天性感染，如TORCH 感染可直接破坏巨核细胞或血小板，抑制骨髓造血[14]，而感染性微生物的侵入对血液系统产生破坏，导致血小板生成减少，当免疫系统被激活时，血小板也会减少[15]。胎儿肝脏合成功能不成熟导致凝血因子产生较少，早产儿的维生素K1依赖的凝血因子产量更低。而凝血酶原的激活和纤维蛋白原的生成减少使血小板活化减少，增加了出血的可能性[16]。有缺氧病史、需要呼吸机支持及吸氧的患儿发生NT 的可能性较大，其机制尚不明确，但有研究表明，严重窒息可引起弥散性血管内凝血（DIC），从而导致血小板过度活化消耗增加[17]。

GPⅡb/Ⅲa 特异地存在于血小板表面及巨核细胞上，本研究显示，GPⅡb/Ⅲa 在NT 患儿中表达较低。以往也有研究[12]表明，GPⅡb/Ⅲa 在免疫性血小板减少症中有重要诊疗意义，免疫性血小板减少的患者的二磷酸腺苷（ADP）被激活，GPⅡb/Ⅲa 表达水平降低，可能导致出血的风险更大。在剔除其他因素干扰下，GPⅡb/Ⅲa 的表达、CRP、宫内感染、败血症均是NT 患儿的独立危险因素。宫内感染及败血症相关血小板减少症的病理生理可能与炎性介质直接抑制骨髓、骨髓对血小板生成素的反应性减弱、巨核细胞功能受损或骨髓中新合成的血小板的破坏有关，也可能与血管损伤和病原体引起的血小板活化、血小板靶向抗体、去唾液酸化等多种因素有关[18]。当患儿病情较重时，机体处于应激状态，部分血管内皮细胞的损伤使GPⅡb/Ⅲa 在静息的血小板表面不能与纤维蛋白原结合，影响了血小板的聚集[6]，与NT多发生于危重症新生儿的研究结果相呼应[19]。

基于其与纤维蛋白结合后开启了血小板聚集活化的属性，可以将其作为血小板活化的早期标记物[20]。而对于NT 的预后，本研究中GPⅡb/Ⅲa 表达水平并没有显示出较好的预测效果，一方面可能由于GPⅡb/Ⅲa 抗原-抗体反应的属性，对免疫性血小板减少症导致严重预后的预测效果较好[21-22]，但在新生儿重症监护室的临床工作中，免疫性NT 发病率并不是很高；另一方面，本研究样本量相对较少，且颅内出血、肺出血等严重并发症在新生儿中相对较少见，导致预后不良的样本量较少，故本研究得出GPⅡb/Ⅲa 对NT 预后的预测效果不佳。综上所述，GPⅡb/Ⅲa是否能作为NT 早期发生及发病严重程度的预测指标有待进一步研究。