4P医学模式在脑出血患者人工气道管理中的应用

李辉 陈晓蓉 杨秀杰 李玲玲 李霞

聊城市第三人民医院神经外科，聊城 252000

脑出血是脑内血管破裂致血液在脑实质内聚集的综合征，表现为血压升高、头痛、呕吐、肢体瘫痪及意识障碍等症状［1］。临床采用手术治疗，可清除血肿，缓解脑组织缺血，预防继发性损害［2］。但由于脑出血患者清理呼吸道能力降低，气道分泌物难以排出，导致痰液堆积，易导致肺部感染发生，因此，建立人工气道至关重要［3］。人工气道是生理气道与空气的链接，以保障气道通畅、纠正机体缺氧状态［4］。但在临床维持人工气道期间，若没有得到有效的护理措施，易造成呼吸道分泌物增多，并损伤上皮黏膜，进而导致肺感染、意外脱管等并发症，严重威胁患者生命安全［5］。4P医学即由预测医学（predictive medicine）、预防医学（preventive medicine）、个体化医学（personalized medicine）和参与性医学（participatory medicine）的首个字母缩写组成之意，贯彻4P医学的新模式，把预测、预防及针对不同患者的个性化治疗患者参与有机地结合，以确保患者能获得最佳的护理方法，降低护理风险发生［6］。随着我国医学模式的发展，其逐渐应用于临床中，但在脑出血人工气道管理中的应用报道较少［7］，基于此，本研究进一步分析。

资料与方法

1.一般资料

本文为随机对照试验。选取2019年1月至2021年6月聊城市第三人民医院收治的122 例脑出血患者为研究对象，按入院单双顺序分为两组，各61例。对照组男35例，女26 例；年龄（54.29±7.50）岁；脑出血量（28.03±2.67）ml；出血部位：小脑9 例，脑干17 例，基底节12 例，脑叶9 例，脑室14 例。观察组男38 例，女23 例；年龄（53.76±7.42）岁；脑出血量（27.45±2.60）ml；出血部位：小脑10例，脑干16例，基底节13 例，脑叶10 例，脑室12 例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。本研究经聊城市第三人民医院医学伦理委员会审批通过（伦理号：2022025）。

纳入标准：（1）气管插管或气管切开使用呼吸机维持或控制呼吸时间>48 h；（2）年龄范围18～75岁；（3）知情同意。排除标准：（1）脏器严重功能不全者；（2）恶性肿瘤；（3）认知障碍；（4）肺部手术及慢性支气管炎；（5）肺部慢性疾病者；（6）合并多种复合伤。

2.方法

2.1.对照组 给予常规干预：主要包括观察病情、生命体征、提供温馨、舒适的住院环境，并给予体位护理、器械管理、导管固定、维持通畅、吸痰、气道湿化及定时更换辅料等。

2.2.观察组 在对照组基础上实施4P 医学模式干预：（1）预测医学模式。入院后收集患者相关信息，包括基本信息、家族史、生活方式、本次调查期间主要病史及控制情况、体格检查与实验室检查结果等内容，与患者及家属进行访谈，了解生活方式及护理需求等，识别常规护理不足。（2）预防医学模式。整理脑出血患者人工气道管理中存在的不足及护理需求、并发症发生风险等，并采用一对一宣教、视频、知识手册、科室讲座等方式开展脑出血患者人工气道相关知识的健康宣教，活动内容包括脑出血患者人工气道建立目的、实施流程、术中配合及注意事项，强调改善通气的必要性，以充分了解人工气道；并讲解人工气道患者的吸痰操作和建立人工气道后的不适于防止脱出的注意事项；同时讲解可能出现的并发症及并发症识别、应对措施。此外，告知良好的心态有利于康复。（3）参与式医学模式。组建微信群，通过微信群交流脑出血及人工气道管理等相关知识，每日在群内推送相关文章，并解答患者疑问。（4）个体化医学模式。①妥善固定气管插管，核对气管插管深度和气囊压力，协助患者翻身时做好保护措施，避免呼吸机管牵拉造成脱管；针对躁动情绪者实施心理安抚，必要时给予安全束缚，以免发生拔管。②吸痰：吸痰前后给予吸氧，待血氧饱和度>0.9后吸痰，对氧储备能力不佳者行密闭式吸痰；且控制吸痰时间为15 s内，痰液较多者吸痰时会心率增快、呼吸不规则，应停止吸痰，症状恢复后继续；吸痰动作轻柔缓慢，针对气道反应性较高者，可于气道中滴入利多卡因后吸痰，防止刺激气道。同时根据病情控制吸痰压力，防止造成肺泡委陷、气道黏膜损伤。③湿化气道：采用温湿交换器和蒸汽湿滑器湿化气道，对不能自主咳痰者，注入生理盐水2 ml于气道内，以快速排痰；对痰液黏稠者，采用氨溴索雾化吸人，并用碳酸氢钠和蒸馏水混合液间断滴注气道。④预防及控制感染：保持空气新鲜，紫外线空气消毒，限制人员流动，降低感染机会；吸痰操作前后用含70%乙醇的快速消毒剂揉搓双手；使用漱口水进行口腔护理，防止口腔内分泌物进入下呼吸道引起肺部感染。⑤心理护理：护理人员使用图片、手势、书写、表情等与患者交流，及时了解患者需求，还可以用握手、按摩皮肤受压处等使患者产生安全、亲切感；并介绍成功病例，安排家属探视，以满足双方对安全、爱、归属等需求；对于经济困难者，尽可能帮助解决，争取医院及社会的支持，以缓解心理负担。

3.观察指标

（1）心理状态：采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）［8］评定，干预前和干预后1 个月由经过训练的2 名评定员采用交谈和观察方法评定，总分≥24 分、>17～24 分、>7～17 分、≤7 分为严重、中度、轻度及无焦虑、抑郁。（2）痰液黏稠度［9］：干预前和干预后1 个月观察痰液黏稠度，Ⅰ度：痰液白色泡沫样，吸痰管壁上未见痰液粘附；Ⅱ度：较Ⅰ度黏稠，少量痰液粘附在吸痰管内壁上，易冲洗干净；Ⅲ度：痰液黏稠、色黄并伴有血痂，吸痰管因负压塌陷，吸痰管上有痰液粘附，不易冲洗干净。（3）生活质量采用生活质量评价量表（SF-36）［10］评估，干预前和干预后1个月由患者自行填写量表，0～100 分，评分越高生活质量越好。（4）满意度以问卷为依据，干预后1 个月由患者自行填写，≥80 分、>59～80 分、≤59 分为非常满意、基本满意和不满意。满意度=（非常满意例数+基本满意例数）/总例数×100%。（5）观察并记录两组并发症发生率。

4.统计学分析

数据分析用SPSS 20.0 软件处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组脑出血患者干预前后HAMA、HAMD 评分比较（表1）

表1 两组脑出血患者干预前后HAMA、HAMD评分比较（分，±s）

表1 两组脑出血患者干预前后HAMA、HAMD评分比较（分，±s）

注：对照组给予常规干预，观察组在对照组基础上实施4P医学模式干预；HAMA为汉密尔顿焦虑量表，HAMD为汉密尔顿抑郁量表

组别观察组对照组t值P值例数6161 HAMA干预前25.31±6.8225.14±6.730.1390.890干预后14.36±3.1919.55±5.016.825<0.001 HAMD干预前22.47±5.5322.50±5.570.0300.976干预后9.28±2.6515.49±3.2911.481<0.001

干预前，两组患者HAMA、HAMD 评分比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；干预后，观察组HAMA、HAMD 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。

2.两组脑出血患者干预前后痰液黏稠度比较（表2）

表2 两组脑出血患者干预前后痰液黏稠度比较（±s）

注：对照组给予常规干预，观察组在对照组基础上实施4P医学模式干预

组别观察组例数61Ⅰ度15（24.59）36（59.02）Ⅱ度43（70.49）25（40.98）Ⅲ度3（4.92）0对照组61时间干预前干预后χ2值P值干预前干预后χ2值P值16.412<0.00111（18.03）20（32.79）7.7990.02045（73.77）41（67.21）5（8.20）0

干预前，两组患者痰液黏稠度比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者干预后痰液黏稠度优于干预前（P<0.05），且观察组干预后痰液黏稠度优于对照组（χ2=8.450，P=0.004）。

3.两组脑出血患者并发症发生率比较（表3）

表3 两组脑出血患者并发症发生率比较

观察组并发症发生率［8.20%（5/61）］低于对照组［24.59%（15/61）］，差异有统计学意义（χ2=13.511，P<0.001）。

4.两组脑出血患者干预前后SF-36评分比较（表4）

表4 两组脑出血患者干预前后SF-36评分比较（分，±s）

表4 两组脑出血患者干预前后SF-36评分比较（分，±s）

注：对照组给予常规干预，观察组在对照组基础上实施4P医学模式干预；SF-36为生活质量评价量表；a为两组干预后比较

组别观察组总体健康56.22±6.7766.29±14.804.833<0.00156.14±6.7260.21±12.272.2720.0252.4700.015例数61对照组61时间干预前干预后t值P值干预前干预后t值P值t值a P值a机体功能47.50±5.2657.88±9.237.631<0.00146.87±5.1952.03±7.394.463<0.0013.8640.002生理职能55.26±5.4568.01±11.287.949<0.00155.41±5.4962.50±8.195.616<0.0013.0870.003躯体疼痛40.20±4.3347.36±9.185.402<0.00140.35±4.3944.21±7.303.539<0.0012.0980.038活力47.53±5.0958.95±10.207.824<0.00148.04±5.1354.22±8.015.074<0.0012.8480.005社会功能51.28±4.9662.17±12.556.303<0.00151.44±5.0257.90±9.334.762<0.0012.1330.035情感职能47.66±5.1358.06±10.117.165<0.00147.83±5.2253.90±8.774.645<0.0012.4280.017精神健康54.28±5.2964.05±10.296.595<0.00154.33±5.3659.37±7.804.159<0.0012.8310.005

干预前，两组患者SF-36 评分比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；两组患者干预后SF-36 评分均高于干预前，且观察组SF-36评分均高于对照组（P<0.05）。

5.两组脑出血患者满意度比较（表5）

表5 两组脑出血患者满意度比较［例（%）］

观察组患者满意度［96.72%（59/61）］高于对照组［80.33%（49/61）］，差异有统计学意义（χ2=8.069，P=0.005）。

讨论

人工气道是通过鼻或口将导管插入气道或通过气管切开术导管置管，以实现气道生理功能，建立空气间的有效连接，但会导致呼吸功能丧失［11-12］；且治疗过程中气体加温加湿功能损害，纤毛运动功能减退，可导致呼吸道分泌物干结堵管，排出不畅，引起气管堵塞、呼吸道炎症等并发症，不利于患者预后，因此，管理人工气道具有重要临床意义［13-14］。

常规护理存在一定的盲目性和片面性，近年来，随着医学技术和健康理念发展，医学模式逐渐走向4P 医学模式，更以人为主体，强调人的主动性，4P 医学模式包含个体、预测性、干预性及参与性，以保证人工气道通畅、降低并发症发生为首要目标、鼓励患者增强疾病管理理念［15-16］。结果显示，观察组干预后HAMA、HAMD 评分均低于对照组，这提示4P医学模式可改善不良情绪，4P医学模式中护理人员通过使用图片、手势、书写、表情等进行交流，及时了解其需求，并介绍成功病例，增强自信心；通过身体接触方式产生安全感和亲切感，安排家属探视，以满足其对安全、爱、归属等需求，进而缓解不良情绪［17-18］。同时研究发现，观察组干预后痰液黏稠度优于对照组，与翟怀香和徐萍［19］报道一致，说明4P 医学模式可改善患者痰液黏稠度，这是由于气道恒温湿化法将吸入气体加温、湿化，经过加温的气体对呼吸道无刺激性，减少了对呼吸道的刺激，并防止气道黏膜干燥，使纤毛运动活跃，促进分必物排出，且吸痰效果好，进而改变痰液黏稠度［20-23］。研究发现，观察组并发症发生率显著低于对照组（8.20%比24.59%），这提示4P 医学模式可降低人工气道并发症发生率，4P医学模式中做好人工气道保护，核对置管深度和气囊压，避免管道脱落、堵塞；每天定时消毒，限制人员流动，降低皮肤感染发生；并进行口腔护理，防止呼吸道感染，而高流量呼吸湿化有利于气道分泌物排出，从而降低肺部感染［24-28］。且结果显示，观察组干预后生活质量评分均高于对照组，这提示4P 医学模式可提高脑出血日常生活能力，考虑与改善不良情绪、降低并发症和改善痰液黏稠度有关。此外结果还发现，观察组满意度显著高于对照组（96.72%比80.33%），提示4P 医学模式可提高患者护理质量，4P医学模式中收集患者相关信息，并与患者及家属进行访谈，识别常规护理中存在的不足；并采用一对一宣教、视频、知识手册、科室讲座等方式开展健康宣教，改善患者认知，提高其配合度和舒适度［29-31］。

综上，应用4P 医学模式在脑出血患者人工气道中进行管理，能够缓解患者不良情绪，改善痰液黏稠度，降低并发症，提高生活质量，值得临床推广应用。