国家医保局：5年为患者减负超5000亿元

畅婉洁　徐英子

“5年来，我们坚持稳字当头，健全世界最大的基本医疗保障网。2018—2022年，全国人口参保率稳定在95%左右，职工医保和城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右。农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，医保助力近1000万户贫困居民成功脱贫。”5月18日，国务院新闻办召开以“贯彻落实党的二十大重大决策部署 着力推动医保高质量发展”为题的新闻发布会上，国家医疗保障局局长胡静林说。

医保基金是老百姓“救命钱”，国家医保局通过系列改革措施，“群众享实惠、基金保安全、医院获发展、企业得成长”的多赢局面正在初步形成。

绝不让医保基金成为“唐僧肉”

医保基金的安全稳定运行关系每个参保群众的切身利益，医保基金的合规使用一直是群众关心的问题。

“我局深入贯彻落实习近平总书记重要批示指示精神，始终将加强医保基金监管、维护基金安全作为我们的首要任务，严厉打击各种违规违法使用医保基金的行为，绝不让医保基金成为‘唐僧肉。”胡静林说。

据介绍，经过5年努力，通过“点线面”结合，我国医保基金监管的高压态势已形成—飞行检查通过“点穴式”核查，实现“点上突破”。采取“不预先告知、以上查下、交叉互查”机制，对发现违法违规的行为重拳出击、露头就打，充分发挥“飞检”利剑作用。同时，鼓励定点医疗机构举一反三、自查自纠，避免同类违法违规行为重复发生。

专项整治通过“穿透式”检查来实现“线上推进”。医保部门联合公安、卫生健康等相关部门，聚焦骨科、血透、心内等重点领域和重点药品耗材、虚假就医、医保药品倒卖等行为，靶向监督，除去侵蚀群众“救命钱”的“病灶”。

日常监管通过数据赋能，实现“面上成网”。充分运用智能监控、大数据等现代信息技术，加快构建全方位、多层次、立体化的监管体系。

“下一步，我们将继续加大飞行检查力度，深入开展打击欺诈骗保专项整治，严肃查处一批大案要案，严厉打击一批重大团伙，坚决曝光一批突出典型，巩固‘不敢骗高压态势。强化大数据监管，构筑全社会监督防线，织密‘不能骗的天罗地网，完善基金总额预算、集采药品结余留用等政策，引导两定机构和医务人员自觉规范服务行为，推动构建‘不想骗的长效机制。”胡静林表示。

累计为患者减负超5000亿元

5年来，国家医保局坚持惠民为本，着力减轻群众看病就医负担。加快医保谈判节奏，推动卡瑞利珠单抗、诺西那生钠等一大批独家品种的抗癌药、罕见病用药以适宜价格纳入医保，加上报销后累计为患者减负超5000亿元，帮助数千万身患重症的患者和他们的家庭重燃生活希望。

3月1日，最新版的医保药品目录落地实施。2018年以来，国家医保局开展8批国家组织药品集采，共纳入333种药品，平均降价超50%，集采心脏支架、人工关节等8种高值医用耗材平均降价超80%。

在降低老百姓用药费用的同时，新药也以更快的速度惠及患者。国家医保局副局长李滔表示，超过80%的新药能够在上市两年内纳入医保。2022年目录调整新增的108个谈判和竞价药品中，有105个是近5年上市的新药，相当一部分药品实现了当年获批、当年纳入医保目录。

5年来，医保目录累计新增618种药品，涵盖肿瘤、心脑血管疾病、罕见病、儿童用药等临床治疗领域，大量新机制、新靶点药物被纳入了目录范围。

此外，国家医保局改革居民慢性病保障方式，将高血压、糖尿病门诊用药纳入居民医保保障范围，惠及1.4亿慢病居民。持续打通异地就医瓶颈，跨省异地就医直接结算规模由2018年的131.8万人次增长到2022年的3812.35万人次。

坚守底线

据国家医疗保障局副局长施子海介绍，近年来我国参保率一直稳定在95%以上，去年底全国基本医疗保险参保人数达到134592万人，其中职工医保参保人数36243万人，居民医保人数98349万人。围绕党的二十大明确的“覆盖全民”“扩大社会保险覆盖面”要求，国家医保局将重点开展四个方面的工作。

“一是通过数据比对，提高参保扩面精准性。二是通过部门联动，提高参保扩面针对性。同时，进一步做好流动人员和农民工的参保工作。三是通过优化服务，提高参保扩面便利性。四是通过完善政策，提高参保扩面长效性。”施子海表示。

医保在防止因病致贫返贫方面作出了重要贡献，更是巩固脱贫攻坚成果同乡村振兴战略有效衔接的关键。

“全面打赢脱贫攻坚战后，医保部门持续深化医疗保障制度改革，稳步实现农村低收入人口基本医疗有保障，坚决守牢不发生因病规模性返贫的底线。”胡静林表示，具体举措为：确保重点人群应保尽保。2022年，全国共资助9766万名困难群众参保，监测农村低收入人口参保率稳定在99%以上。强化三重制度减负实效，即基本医保、大病保险和医疗救助。据监测，2022年三重制度惠及农村低收入人口就医1.45亿人次，帮助减轻费用负担1487亿元。健全防止因病返贫致贫长效机制。指导各地做好高额医疗费用负担患者监测预警，及时将符合条件的重点监测人员纳入医疗救助范围，协同相关部门实施综合帮扶。

下一步，国家医保局将在持续巩固拓展“基本医疗有保障”成果基础上，大力推进医疗保障助力乡村全面振兴。其工作包括推动建立多元化医疗救助体系，完善统一规范的医疗救助制度，统筹提高困难家庭大病患者救助水平；完善高額费用负担患者综合帮扶机制，推动慈善组织、商业健康保险、医疗互助等社会各方力量参与救助保障，更好发挥保障合力；抓好抓实巩固拓展医保脱贫成果联系点建设，深入总结地方实践经验，探索支持国家乡村振兴重点帮扶县开展医疗保障助力乡村振兴专项救助行动。