2种尿流改道术对腹腔镜膀胱癌根治术患者并发症及预后的影响

胡春燕, 王先艳, 刘 媛, 王 姝, 邬 韬, 张 涛

(川北医学院附属医院, 1. 泌尿外科, 2. 疼痛科, 3. 神经外科, 四川 南充, 637000)

膀胱癌是常见的泌尿系统恶性肿瘤,早期临床表现以血尿为主,多发于50～70岁人群,且男性发病率高于女性,若未及时治疗,患者的5年存活率极低[1-2]。中国的膀胱癌患者以肌层浸润性膀胱癌为主,对于未发现远处转移的患者多采取手术治疗,其中膀胱癌根治术联合盆腔淋巴结清扫术及尿流改道术为标准术式,可延长患者生存期。腹腔镜膀胱癌根治术可以充分暴露手术视野,具有提高手术准确性、降低术中失血量和输血率的优势[3], 逐渐在临床上替代开放式手术。由于切除膀胱后无法从原有尿路排尿,因此需要进行永久性尿流改道。目前尿流改道术式较多,对耐受性较差的老年患者常采用回肠膀胱术和输尿管皮肤造口术[4], 2种术式均需要长期佩戴集尿袋,改变排尿习惯[5]。尿流改道术式的选择需从肿瘤病灶范围、整体健康状况以及患者自身选择等方面综合考量。本研究比较了腹腔镜膀胱癌根治术中2种尿流改道术对患者围术期指标、并发症、生活质量及预后的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月—2020年1月行腹腔镜膀胱癌根治术患者的资料,纳入标准: ① 患者年龄≥18岁; ② 符合相关临床表现,经病理诊断确诊为膀胱癌者; ③ 符合腹腔镜膀胱癌根治术适应证者; ④ 患者对手术内容知情同意。排除标准: ① 存在膀胱癌远处转移者; ② 合并心、肺、肝、肾功能不全或凝血功能障碍者; ③ 有腹腔手术史者; ④ 合并精神疾病者; ⑤ 患者临床资料缺失。将符合纳入标准的患者按尿流改道术式不同分为回肠膀胱术组61例和输尿管皮肤造口术组43例, 2组患者性别、年龄、病理类型、肿瘤数量、临床分期、淋巴结转移情况等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

2组均在术前完善常规检查,术前3 d进行预防性抗感染治疗,手术前清洁灌肠。2组均行腹腔镜膀胱癌根治术,采用全身麻醉,建立人工气腹和3～5孔手术通道,置入套管针,行膀胱根治术并清扫盆腔淋巴,之后采用不同术式进行尿流改道。

1.2.1 回肠膀胱术组: 采用回肠膀胱术(Bricker术),取回肠远端约15 cm游离带蒂回肠并保留供血,恢复肠道连续性,稀释碘伏冲洗回肠膀胱,游离两侧输尿管,在输尿管插入F6输尿管支架并固定,分别与回肠膀胱吻合; 置入回肠膀胱引流管,在右侧麦氏点附近做3 cm大小圆形切口,将回肠膀胱远端拉出,乳头外翻缝合固定于腹直肌鞘,止血后放置引流管,缝合切口并包扎。

1.2.2 输尿管皮肤造口术组: 采用输尿管皮肤造口术,游离输尿管并保护供血,在输尿管插入F6输尿管支架并固定,在骶前乙状结肠系膜分离一处孔隙,将左侧输尿管经此孔拉向对侧,在右侧麦氏点附近腹直肌外侧做一切口,牵出双侧输尿管进行末端并腔,乳头外翻缝合于皮肤,止血后放置引流管,缝合切口并包扎,定期更换支架。术后进行随访,时间截至2022年2月。

1.3 观察指标

① 围术期指标: 比较2组患者手术时间、术中血流量、术后肠道功能恢复时间、术后住院时间。② 并发症: 比较2组患者术后3个月内切口感染、尿路感染、肠梗阻、尿漏、尿路梗阻等早期并发症以及手术3个月后造口疝、输尿管梗阻等远期并发症发生情况。③ 生活质量: 比较2组患者术后6个月癌症治疗功能评价系统量表(FACT-G)评分[6], 由患者自评,包括生理状况、社会/家庭状况、情感状况和功能状况4个方面, 27个项目,每项按程度分为没有(0分)、有一点(1分)、有一些(2分)、较多(3分)、非常多(4分),总分108分,分数越高表明生活质量越高。④ 复发、生存情况: 术后定期门诊随访,行尿常规、腹部超声、CT检查复发情况,结合影像学结果以及尿常规癌细胞检出情况判断是否复发,术后2年内,比较2组患者总生存期、无病生存期、1年复发率、2年总复发率和2年内病死率。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 围术期指标比较

回肠膀胱术组手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间长于或多于输尿管皮肤造口术组,差异有统计学意义(P<0.05); 2组术后住院时间比较,差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表2 2组围术期指标比较

2.2 并发症发生情况比较

回肠膀胱术组和输尿管皮肤造口术组术后并发症总发生率分别为29.51%和30.23%, 差异无统计学意义(P>0.05), 2组患者各项早期和远期并发症发生率差异也无统计学意义(P>0.05), 见表3。

表3 2组并发症发生情况[n(%)]

2.3 生活质量比较

术后6个月, 2组患者各项生活质量评分差异无统计学意义(P>0.05), 见表4。

表4 2组生活质量比较 分

2.4 预后情况比较

截至2022年2月, 2组患者总生存期、无病生存期、1年复发率、2年总复发率以及病死率差异无统计学意义(P>0.05), 见表5。

表5 2组预后情况比较

3 讨 论

腹腔镜膀胱癌根治术是膀胱癌患者常用术式,因根治性切除膀胱后,患者无法保留原有排尿通路,多要配合永久性尿流改道术。回肠膀胱术和输尿管皮肤造口术是老年膀胱癌患者常用尿流改道术式,回肠膀胱术具有远期并发症少的优点[7-8], 而输尿管皮肤造口术具有术中时间短、对肠道刺激小的优势,适合合并肠道疾病患者[9-10]。本研究对比回肠膀胱术和输尿管皮肤造口术在腹腔镜膀胱癌根治术中的应用,发现输尿管皮肤造口术的手术时间、术中出血量和肠道功能恢复时间均低于回肠膀胱术,但2种术式在术后住院时间上无显著差异,说明输尿管皮肤造口术应用于膀胱癌根治术中,在手术时间、出血量以及术后胃肠功能恢复方面更具优势,与汪赛等[11]报道结果一致。分析认为,输尿管皮肤造口仅需游离输尿管后,通过肠系膜孔将输尿管拉至对侧,并从腹壁造口处牵出,将双侧输尿管吻合后固定于腹壁,相比回肠膀胱术减少了回肠段的手术操作,因而手术时间短、出血量较低,对胃肠功能的影响较小。然而从2组住院时间来看,2种术式差异不显著,表明2种尿流改道术术后恢复效果相当,与KORKES F[12]等报道一致。

回肠膀胱术的早期并发症包括肠梗阻、吻合口漏尿,远期并发症包括吻合口狭窄、尿路感染、肾结石等,输尿管皮肤造口术并发症包括皮肤造瘘口狭窄、急性肾盂肾炎、输尿管坏死等[13-14]。本研究中2组并发症总发生率,各项早期和远期并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05), 但早期并发症中的肠梗阻和肾功能异常的统计均接近检验水准,因此认为回肠膀胱术后肠梗阻的发生率较高,而肾功能异常发生率较低,表明2种尿流改道术在术后早期并发症方面各有优势,而在远期并发症方面无显著差异,需根据患者一般情况和意愿进行选择。分析原因,2组均有患者术后出现少量尿漏,且一段时间后自行缓解,考虑是由于吻合口未完全愈合引起; 研究[15]认为尿流改道术后肾功能异常可能与造口疤痕、肥胖等因素造成输尿管狭窄,导致引流不畅相关,回肠膀胱术通过将部分回肠与输尿管连接起到替代膀胱的作用,管腔较大,引流不畅或逆行感染导致肾功能不全风险较小,而输尿管皮肤造口术是直接将输尿管游离后迁出体外,故尿路梗阻引起肾积水的风险较大; 回肠膀胱术中需游离回肠并截取部分肠段,易刺激腹膜引发肠粘连,从而造成肠梗阻,但输尿管皮肤造口术无需将输尿管与回肠吻合,腹膜损伤可以最小化或省略,从而降低了术后肠梗阻的风险。

对于膀胱癌患者而言,尿流改道术后排尿方式改变,患者需长期佩戴集尿袋排尿,患者的功能、代谢、生理均发生较大改变,这些均可直接影响患者生活质量[16-18], 故生活质量评估指标是评估尿流改道术式选择的重要参考。本研究采用FACT-G量表评价2组患者术后6个月生活质量,发现2种尿流改道术式对患者远期生活质量的影响无显著差异。既往研究[19-21]表明2种术式对患者生活质量的影响程度相近,表明回肠膀胱术和输尿管皮肤造口术对于膀胱癌患者腹腔镜膀胱癌根治术后远期生活质量的影响无显著差异,可依据具体情况当酌情选择更优术式。

膀胱癌的预后受到患者肿瘤大小、分化情况、肿瘤分期以及淋巴结转移等多种因素影响[22], 膀胱癌根治术后患者的5年癌症特异性生存率为60.38%[23]。有部分学者提出不同尿流改道术后患者预后也不尽相同,沈剑楠等[24]发现膀胱癌根治术后2年内复发率为16.67%, 认为采用非原位可控尿流改道术可增加尿道复发的风险。但对于不同尿流改道术对患者生存结局的影响,目前尚无定论。本研究中, 2组间未见术后总生存期、无病生存期、1年复发率和2年总复发率以及死亡率存在显著差异,表明腹腔镜膀胱癌根治术中采用不同尿流改道术对患者生存结局影响较小。目前尚无不同尿流改道术对膀胱癌患者术后生存期的相关研究,但与上述研究比较,本研究中患者2年内复发率略高,可能与本研究部分患者为临床分期Ⅲ期,预后较差相关,目前的研究结果无法证实复发率与尿流改道术间的关系。

综上所述,本研究比较了2种尿流改道术在腹腔镜膀胱癌根治术中的应用以及对并发症及预后的影响,虽然输尿管皮肤造口术手术时间较短、术中出血量较小,但2种术式下患者术后恢复情况、生活质量以及复发、生存情况相近,早期并发症方面存在各自优势,远期并发症无显著差异,因此临床需根据患者健康状况和自身意愿选择合适的尿流改道术。