同期鼻内镜改良路径术联合泪囊鼻腔造孔术治疗慢性鼻-鼻窦炎合并慢性泪囊炎效果

张超兰,周长华,唐刘霞,夏 晨

慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis, CRS)是耳鼻喉科常见疾病,病情迁延难愈,随着病情进展,会导致鼻泪管狭窄或阻塞,造成泪液排出障碍,诱发慢性泪囊炎(chronic dacryocystitis, CD)[1-2]。CD多见于中老年女性,主要表现为流泪、黏液或者脓性分泌物,影响患者生活质量[3]。保守治疗能减轻CD症状,但难以根治;手术是临床治疗CD的有效手段。近年医疗技术迅速发展,鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术(IEDCR)已成为临床治疗CD的首选术式,具有创伤小、术后恢复迅速等优势[4]。有研究报道,CRS是CD的独立危险性因素,14.1%的CD患者合并CRS,CRS会影响IEDCR治疗CD的预期效果[5-6]。高磊[7]研究显示,CD合并鼻腔疾病同期治疗可获得更高成功率;而张梦君等[8]研究认为,CRS合并CD患者分期治疗有效率和安全性与同期治疗相当。现临床关于上述2种方法治疗CRS合并CD的效果尚未有统一意见。鉴于此,本研究选取CRS合并CD患者,从多个方面探讨同期手术的临床优势,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年1月—2022年6月我院收治的CRS合并CD 82例,根据手术方法不同将其分为同期组和分期组2组各41例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1,具有可比性。

表1 2组实施鼻内镜改良路径术联合IEDCR治疗的CRS合并CD一般资料比较

1.2 诊断及纳入、排除标准

诊断标准:CRS诊断参照以往文献[9]。鼻内镜检查:鼻腔黏膜慢性充血、水肿,脓性分泌物;CT检查:鼻窦黏膜或窦口鼻道复合体炎性病变;症状:脓涕、鼻面部胀痛、鼻塞、嗅觉功能障碍。CD诊断参照《中华眼科学》[10]中的相关标准。泪道造影检查:单侧远端泪道堵塞;症状:溢脓、流泪,泪道不畅。

纳入标准:入选患者均为单侧CRS合并CD;病程≥2年;保守治疗效果不佳;具备手术指征;临床资料完整。排除标准:存在手术禁忌证者;鼻腔肿瘤或凝血功能障碍者;妊娠期或哺乳期女性;合并精神疾病或认知功能障碍者;因操作不规范导致病情迁延者。

1.3 治疗方法

术前准备:入院后完成鼻窦CT、鼻内镜和泪道碘油造影等相关检查。术前1周给予药物干预,布地奈德鼻喷雾剂喷鼻,每次1或2喷,每日2次;氧氟沙星滴眼液滴眼,每次1或2滴,每日2或3次;克拉霉素口服,每次0.25 g,每日2次。

同期组同期实施鼻内镜改良路径术联合IEDCR。患者全身麻醉,取仰卧位,头部上仰15°～30°,给予0.01%肾上腺素加0.9%氯化钠注射液收缩鼻腔黏膜,于鼻丘部行月牙状切口,经鼻腔外侧将内壁黏膜切开,翻开暴露的骨膜瓣,切除前端肥大或息肉组织。鼻内镜下切除中鼻道钩突,扩大额窦口,充分开放前筛及后筛。调整鼻内镜角度,沿中鼻甲、筛窦顶探查额窦口,切除窦口息肉,充分暴露额窦,予刮勺清除额窦中病变组织。若额窦口开放欠佳,予咬骨钳咬除鼻丘前壁骨质,操作过程保护底壁筛前动脉,修正偏曲状态鼻中隔,分离鼻腔粘连。按照《鼻内镜外科学》[11]中方法实施IEDCR。

鼻内镜下定位泪囊,于中鼻甲附着处、钩突前缘做弧形切口(2个),翻转局部黏膜瓣,暴露上颌骨额突以及泪骨前部,自上而下从交界处清除上颌骨额突及泪骨前部,扩大骨窗暴露泪囊。切开泪囊,形成蒂位下方泪囊黏膜瓣,0.9%氯化钠注射液冲洗泪道直至通畅。复位鼻腔黏膜瓣,并将鼻腔钩突前缘黏膜与泪囊黏膜瓣对合。泪囊腔以锥形止血海绵填入,注入0.9%氯化钠注射液固定泪囊黏膜瓣;中鼻甲与造瘘孔予止血棉预防粘连,鼻腔予海绵及凡士林纱条填塞。术后1 d取出鼻腔纱条,术后1周取出泪囊区海绵,定期清理术腔,常规进行抗感染治疗。术后3周给予布地奈德鼻喷雾剂喷鼻。分期组实施分期鼻内镜改良路径术联合IEDCR。患者取位、麻醉、手术操作均同同期组,但需分2期进行操作,一期先采用鼻内镜改良路径术清理鼻腔鼻窦病变,待CRS治愈后,再实施二期的IEDCR。

1.4 观察指标

比较2组手术一般情况,术前和术后视觉模拟评分法(VAS)评分和嗅觉功能分级,术前和术后1、3个月鼻黏膜纤毛输送率、清除率及鼻腔鼻窦结局测试-20(SNOT-20)评分、CD生活质量量表(DQOLS)评分,以及随访6个月并发症和复发率。

手术一般情况包括手术时间、术中出血量和住院时间。VAS包括鼻部症状(黏脓涕、头痛、鼻塞)和眼部症状(流泪、脓性分泌物),分值范围0～10分,其中0分为无症状,1～<4分为轻度症状,4～<7分为中度症状,≥7分为重度症状[12]。采用T&T标准试嗅法[13]评估嗅觉功能分级:嗅觉功能正常为Ⅰ级;嗅觉功能轻度异常为Ⅱ级;嗅觉功能中度异常为Ⅲ级;嗅觉功能重度异常为Ⅳ级;嗅觉功能丧失为Ⅴ级。采用糖精试验法计算鼻黏膜纤毛输送率和清除率。SNOT-20包括躯体功能和精神功能2个方面,共20个条目,每个条目0～3分,评分范围0～60分,分值越高表示生活质量越差[14]。DQOLS包括生理维度、心理维度和社会维度3个方面,共17个条目,每个条目1～5分,评分范围0～85分,分值与生活质量呈正相关[15]。随访6个月,通过电话、微信、门诊复查,记录患者并发症及复发情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术一般情况比较

2组术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05);同期组手术时间和住院时间短于分期组(P<0.01)。见表2。

表2 2组实施鼻内镜改良路径术联合IEDCR治疗的CRS合并CD手术一般情况比较

2.2 VAS评分比较

术后鼻部症状和眼部症状VAS评分2组均低于术前(P<0.01);术前和术后,2组鼻部症状和眼部症状VAS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组实施鼻内镜改良路径术联合IEDCR治疗的CRS合并CD术前和术后VAS评分比较分)

2.3 嗅觉功能分级比较

术后,嗅觉功能分级2组均较术前改善(P<0.05);术前和术后,2组嗅觉功能分级比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组实施鼻内镜改良路径术联合IEDCR治疗的CRS合并CD术前和术后嗅觉功能分级比较[例(%)]

2.4 鼻黏膜纤毛输送率与清除率比较

2组不同时间点鼻黏膜纤毛输送率和清除率比较差异均有统计学意义(P<0.01)。术后1和3个月,2组鼻黏膜纤毛输送率和清除率均高于术前(P<0.05)。术前和术后1、3个月,2组鼻黏膜纤毛输送率和清除率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组实施鼻内镜改良路径术联合IEDCR治疗的CRS合并CD术前和术后1、3个月鼻黏膜纤毛输送率与清除率比较

2.5 SNOT-20和DQOLS评分比较

2组不同时间点SNOT-20和DQOLS评分比较差异均有统计学意义(P<0.01)。术后1和3个月,2组SNOT-20评分低于术前,DQOLS评分高于术前(P<0.05)。术前和术后1、3个月,2组SNOT-20和DQOLS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 2组实施鼻内镜改良路径术联合IEDCR治疗的CRS合并CD术前和术后1、3个月SNOT-20和DQOLS评分比较分)

2.6 并发症和复发率比较

随访6个月,同期组出现鼻腔干燥2例,鼻腔粘连和溢泪溢脓各1例,并发症总发生率9.76%;分期组出现鼻腔干燥和眶周青紫各1例,并发症总发生率4.88%;2组均无失访病例,同期组复发2例,复发率为4.88%,分期组复发1例,复发率2.44%。2组并发症总发生率和复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

CD是临床常见眼科疾病,发病机制与多种因素密切相关。既往临床对CD患者以保守治疗为主,保守治疗无效者则实施手术治疗[16]。IEDCR是CD首选治疗方案,操作原则是绕过远端阻塞鼻泪管通路达到泪囊和鼻腔之间建立吻合的目的,可减轻患者症状。临床上CD患者常合并不同程度鼻腔鼻窦疾病,此类患者单独IEDCR治疗效果欠佳,为了提高临床疗效,需处理鼻腔鼻窦病变[17]。鼻科和眼科分属2个不同学科,加之早期鼻内镜制约,临床治疗CRS合并CD多采用分期手术,一期先行鼻腔鼻窦手术,待鼻腔鼻窦病变控制后,再行IEDCR。

CRS合并CD患者分期手术存在一定局限性,如分2次手术,治疗周期较长,患者依从性差,可影响手术效果;同时不同学科医生实施手术,会在一定程度上造成医疗资源浪费。因此,优化治疗方案对提高此类患者手术效果尤为重要。

近年随着鼻眼科学发展及鼻内镜技术进步,同期鼻内镜下行鼻腔鼻窦手术及IEDCR逐渐应用于鼻腔鼻窦疾病和眼科疾病的临床治疗,且国内外均有报道证实同期手术的临床可行性[15,18]。本研究结果显示,鼻部、眼部症状VAS评分和嗅觉功能分级,术后2组低于术前或较术前改善,但术前和术后2组比较差异无统计学意义;鼻黏膜纤毛输送率和清除率2组术后1和3个月均高于术前,但2组术前和术后1、3个月比较差异无统计学意义。由此可见,同期与分期实施鼻内镜改良路径术联合IEDCR治疗CRS合并CD患者效果相当,均能改善嗅觉功能和鼻黏膜纤毛功能,减轻症状。本研究结果还显示,同期组手术时间和住院时间短于分期组,说明同期实施鼻内镜改良路径术联合IEDCR治疗CRS合并CD患者能优化手术,减轻组织损伤,缩短术后恢复进程。分析其原因为同期手术可一次治疗CRS和CD 2种疾病,减少麻醉和手术操作,缩短手术时间,且可减轻组织损伤,促进术后病情恢复;而分期手术第1次手术操作后会引起局部炎症反应,且术后患者仍存在CD症状,会增加心理负担,降低依从性,极易引起二期手术并发症进而影响手术效果,严重者可导致手术失败[19-20]。

鼻内镜手术同时治疗鼻部疾病和眼部疾病的难度较大,操作不当易导致病变组织切除不彻底,诱发鼻腔粘连、鼻腔干燥、眶周青紫和溢泪溢脓等并发症,术后复发风险高。本研究结果显示,随访6个月,2组并发症总发生率和复发率比较差异无统计学意义,提示同期与分期鼻内镜改良路径术联合IEDCR治疗CRS合并CD患者均具有较高的安全性。有相关研究表明,术后并发症是影响CRS合并CD患者生活质量的重要因素[21]。本研究结果显示,术后1和3个月,2组SNOT-20评分低于术前,DQOLS评分高于术前;术前和术后1、3个月,2组SNOT-20和DQOLS评分比较差异无统计学意义。提示同期与分期鼻内镜改良路径术联合IEDCR治疗CRS合并CD均能有效改善患者生活质量,这是因为2种手术均能清除病因,疗效相当,随着术后病情恢复,症状减轻,患者生活质量得以改善。此外,鼻内镜手术为创伤性操作,临床上为提高鼻内镜手术治疗CRS合并CD的成功率需注意以下几点:1)术前检查明确泪囊周围邻近骨性结构,评估CRS、泪道阻塞位置和程度[22];2)操作者需熟练掌握鼻腔解剖结构[23];3)术中需预留鼻腔泪囊黏膜瓣避免造瘘口闭锁,并给予抗感染干预,降低泪道再狭窄和造瘘口闭合等并发症风险[24-25]。

综上所述,同期与分期鼻内镜改良路径术联合IEDCR治疗CRS合并CD患者临床效果、安全性相当,同期手术在手术时间和住院时间上更具优势,但需注意手术操作时应严格把握患者适应证,选择经验丰富的医生实施手术。