股骨头坏死12例临床误诊分析

崔 阳,李星瑶,周医斋,薛 辉

股骨头坏死多因创伤或使用糖皮质激素、酗酒等原因导致,好发于40～50岁男性,发病率逐年上升[1]。股骨头坏死主要症状体征为髋关节疼痛、活动受限,局部压痛,一过性跛行和“4”字试验阳性,50%～80%的患者最终双侧受累[2]。本病致残率高,多需手术治疗,如早期未做出正确诊断、得不到及时治疗,将有约80%的患者在之后的1～3年内会出现股骨头塌陷、髋关节功能严重障碍[3],导致残疾或遗留后遗症,故早期诊断并有效治疗对改善患者预后十分重要。股骨头坏死早期症状体征不明显,发病较隐匿且缺乏特异性,X线、CT检查也常缺乏特异性征象,与腰椎间盘突出症及其他髋关节疾病症状有相似之处,致使临床误漏诊率较高[4]。本文选取我院2016年4月—2021年3月收治的外院曾误诊为腰椎间盘突出症并在我院确诊的股骨头坏死12例的临床资料,回顾分析其诊疗经过,加强临床医生对股骨头坏死症状体征、影像学表现的认识,总结发生误诊的原因及防范措施,以提高本病早期确诊率。

1 临床资料

1.1 一般资料

12例中男8例,女4例;年龄37～62(44.13±5.63)岁,其中40～50岁者9例;单侧患病10例(左侧6例、右侧4例),双侧患病2例;病程3～10(5.17±0.36)个月;诱发因素:大量饮酒4例,长期大量使用糖皮质激素3例,髋部外伤史2例,原因不明3例;有吸烟史7例,饮酒史4例,高血压病史4例,糖尿病史3例,髋部外伤史及类风湿性关节炎病史各2例,高脂血症史1例;文化程度:小学1例,初中3例,高中及以上8例;居住地:农村2例,城镇10例;职业:公司文员4例,公交车司机1例,教师2例,公务员1例,退休人员1例,个体职业者3例;均误诊于当地县级医院骨科。

1.2 症状体征

12例均反复腰(腿)痛3～10个月,为不同程度的腰骶部、大腿周围酸痛不适和僵硬感,伴左侧下肢疼痛6例、右侧下肢疼痛4例、双侧下肢疼痛2例,以夜间疼痛明显,伴轻度跛行10例,休息后可缓解。下肢肌力均无明显减退,双下肢等长,无明显短缩;小腿外侧感觉减退3例,足背动脉搏动正常;腰椎侧凸并活动受限2例;直腿抬高试验(+)5例。

1.3 影像学检查

12例均行腰椎X线、CT检查,显示不同程度腰椎退行性变6例,L3～4椎间盘均有轻微膨出,神经根影正常,无明显受压,无侧隐窝和椎管狭窄。

1.4 误诊误治情况

12例据上述症状体征及影像学检查结果诊断为腰椎间盘突出症,经牵引、按摩、针灸等治疗后症状无明显减轻且逐渐加重,遂就诊我院。误诊时间2～5(3.12±0.34)个月。

2 结果

2.1 确诊经过

12例入我院后,仔细查体发现疼痛侧髋关节活动范围缩小,患髋叩击痛均(+),“4”字试验(+)8例。行MRI检查均发现患侧股骨头囊性变,股骨头变扁、塌陷,患侧髋关节狭窄,4例患侧髋关节间隙消失。确诊为股骨头坏死,Ficat分期:Ⅲ期8例、Ⅳ期4例。典型患者MRI检查结果见图1。

双侧股骨头坏死。图1 股骨头坏死患者MRI检查所示(男,48岁)

2.2 治疗及预后

8例Ⅲ期患者行钻孔减压植骨术,4例Ⅳ期患者行髋关节置换术。术后联合电刺激、预防骨质疏松药物治疗,术后随访2年,7例疼痛消失,5例疼痛减轻,患髋关节功能均恢复良好。

3 讨论

3.1 疾病概述

股骨头坏死是因股骨头血供中断或受损,引起骨髓成分及骨细胞、脂肪细胞死亡,继而导致股骨头结构改变及关节功能障碍的一种疾病[5-9]。股骨头坏死可分为创伤性和特发性,发病机制为股骨头脂质代谢紊乱、微循环障碍及骨内高压所致股骨头供血不足,发病诱因多为髋部外伤、感染、先天畸形、血液病、潜水病等疾病和酗酒或长期服用糖皮质激素[10]。本病可发生于任何年龄段人群,但好发于40～50岁男性,主要症状为髋部疼痛,可放射至下肢、臀部和膝内侧,早期患者劳累时疼痛加重,休息或服用抗炎药物后可一定程度缓解,中晚期表现为持续性疼痛,但休息和服用抗炎药物多不能缓解[11]。本文患者发病年龄以40～50岁者为主,诱发因素包括大量饮酒4例,长期大量使用糖皮质激素3例,髋部外伤史2例,原因不明者3例;均有不同程度腰骶部、大腿周围酸痛不适和僵硬感,伴左侧下肢疼痛6例、右侧下肢疼痛4例、双侧下肢疼痛2例,以夜间疼痛明显,伴轻度跛行10例。股骨头坏死影像学表现为骨纹理细小或中断,股骨头可见硬化或塌陷,随病情发展,坏死部位骨质可出现骨小梁塌陷、表面有新骨形成,其密度明显升高,负重部位可见骨骼变形,但早期可无任何改变[12]。因本病早期症状与腰椎坐骨神经痛相似,故易误诊为腰椎间盘突出症等腰椎疾病,若本病延误诊治可能导致股骨头塌陷变形、髋臼损伤、关节面狭窄甚至融合,最终造成关节功能丧失[13]。

3.2 影像学检查方法及鉴别诊断

股骨头坏死的确诊最终需要影像学检查证据。X线检查可作为本病诊断和分期评估的常规方法,特征性表现为股骨头内硬化和(或)囊变;股骨头内单纯高密度硬化和“星芒征”消失是本病早期的CT特征性表现;MRI是目前诊断本病最为敏感的检查方法[14]。

股骨头坏死症状和腰椎间盘突出症相近,股骨头坏死患者行腰椎CT检查时存在腰椎间盘膨出表现,故仅凭CT检查结果极易将股骨头坏死误诊为腰椎间盘突出症[15]。腰椎间盘突出症患者年龄多为20～50岁,而股骨头坏死多发于40～50岁男性;腰椎间盘突出症患者多有腰部不同程度受伤史,而股骨头坏死病因包括髋部外伤史、糖皮质激素使用史、酗酒等;绝大多数腰椎间盘突出症患者有腰痛及坐骨神经痛,腰部活动不同程度受限,因髓核突破纤维环刺激或压迫下肢神经根,会出现神经支配区感觉减退或异常,直腿抬高试验和加强试验阳性,并有感觉、肌力或反射异常,而股骨头坏死主要症状为髋部疼痛,并可放射至腹股沟区、大腿、臀部、膝部,可有轻度跛行,患髋叩击痛阳性,髋关节活动受限,可出现Thomas征、“4”字试验阳性,当坏死股骨头严重塌陷、双下肢不等长时可出现Aillis征阳性,但无神经根症状;股骨头坏死患者行MRI检查会出现股骨头缺血坏死改变。有无神经根症状、疼痛特点及影像学股骨头缺血坏死表现,是二者鉴别的关键[16]。

3.3 误诊原因分析

1)患者症状不典型或早期症状不明显。因股骨头坏死患者早期临床表现不典型,无明显髋部症状,大多数患者仅表现为髋部及大腿周围酸胀不适,伴一过性跛行,加之髋关节病变激惹闭孔神经而引起膝关节反射性痛,部分患者表现为腰臀部疼痛或下肢疼痛,故易与腰椎间盘突出症所致的腰腿痛相混淆。本文患者均无明显髋部症状,仅表现为不同程度腰骶部、大腿周围酸痛不适和僵硬感,伴下肢疼痛及轻度跛行,接诊医生在未行影像学检查前易根据症状体征误诊为腰椎间盘突出症[17]。

2)接诊医生询问病史不详细,查体不仔细。早期股骨头坏死患者常无特异性症状体征,只有通过了解病史、查体来确定高危人群,然后行进一步针对性检查才能得以确诊。接诊医生若对股骨头坏死的诱发因素认识不足,问诊时未重点询问髋关节病史、个人史及长期大量使用糖皮质激素、非甾体类抗炎药物史和某些伴发疾病史,很容易造成诊断无头绪进而误诊为其他疾病[18]。本文患者有吸烟史7例,饮酒史4例,髋部外伤史及类风湿性关节炎史各2例,长期大量使用糖皮质激素3例,部分患者未问及股骨头坏死高危因素,使得接诊医生早期未考虑到本病可能。股骨头坏死患者可出现患髋叩击痛及“4”字试验、Thomas征(+),髋外展、后伸及旋转受限,早期患者有些体征不明显甚至缺如,若接诊医生不仔细查体,或可漏掉髋部重要体征,影响对疾病的诊断。本文患者接诊医生查体时均未发现髋部症状,加之部分接诊医生可能存在查体不仔细的因素,导致漏掉髋部重要体征,因而误诊[19-20]。

3)接诊医生过分依赖影像学检查结果。CT检查虽是目前诊断腰椎间盘突出症的重要方法,但有一定诊断局限性,当其提示腰椎间盘突出或膨出时并不能诊断为腰椎间盘突出症,因仅以影像学检查为依据而无相应的临床表现时,腰椎间盘突出症诊断不能成立,确诊需要看是否有神经根受压表现。本文患者行腰椎CT检查示椎间盘均有膨出改变,但查体却无神经根受压症状,接诊医生仅依赖影像学检查结果做出诊断导致误诊[21]。

4)接诊医生鉴别诊断不认真。股骨头坏死与腰椎间盘突出症均可表现为下肢疼痛和(或)腰痛症状,前者为神经根受物理或化学性刺激及神经根缺血等因素引起,临床主要表现为神经根性症状,髋关节被动活动不受限;后者主要为股骨头缺血坏死、髋关节滑膜无菌性炎症引起髋关节周围疼痛、活动受限及髋关节周围炎症刺激闭孔神经引起膝关节或下肢疼痛。若接诊医生对二者疼痛性质、特点不了解,鉴别诊断不认真,在早期症状相似的情况下,未行“4”字试验、MRI等检查鉴别,极易导致误诊[22]。

5)患者早期未及时行髋部MRI检查。部分基层医院接诊医生或受限于医院硬件条件或患者经济状况,未及早让患者行髋部MRI检查,导致早期未考虑本病可能。

3.4 防范误诊措施

1)加强对股骨头坏死致病因素和临床特点的认识;2)对膝关节内侧痛或大腿内侧痛者应详细询问有无糖皮质激素应用史、长期饮酒史、辐射病史、减压病史、髋部外伤史、系统性红斑狼疮病史、类风湿性关节炎史等,仔细检查髋关节内外旋、外展功能及行“4”字试验,了解疼痛的部位、性质;3)当怀疑股骨头坏死时应及早行髋部MRI检查;4)临床医生要不断提高阅读影像学资料的能力,熟练掌握股骨头坏死和腰椎间盘突出症影像学特征性表现[23]。

总之,股骨头坏死早期患者症状体征不典型,部分患者以腰臀部疼痛或下肢疼痛为主要症状就诊,髋部症状缺如,在未行髋部MRI检查前极易误诊为腰椎间盘突出症;详细询问患者有无髋部外伤史、糖皮质激素应用史、长期饮酒史,仔细髋部查体,及早行髋部MRI检查,认真鉴别诊断,对本病早期诊断并治疗、改善患者预后有着非常重要的临床意义。