表现为慢性咳嗽的青年原发性气管腺样囊性癌误诊分析

王 辉,王书方,秦 芳,白秀云,李小丽,张洁莉,贾卫红,周云芝

原发性气管腺样囊性癌的发病率低,临床表现不典型,医务人员对其认识较少,容易造成误诊、漏诊[1-3]。目前,气管腺样囊性癌无统一的治疗指南及诊治方案[4-6]。为提高医务人员对该病认识,减少误诊误治,改善患者预后,本研究选取应急总医院2010年1月—2022年10月收治以慢性咳嗽为主要表现的青年原发性气管腺样囊性癌4例作为研究对象,在院外诊治过程中均存在误诊。本文对曾误诊的青年原发性气管腺样囊性癌4例的临床资料进行回顾性分析并复习相关文献,总结其临床特点及误诊原因。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男3例,女1例;年龄19～33岁。病程8～24个月。4例既往身体健康,无基础疾病。1例从事电焊工作6年余,吸烟10年,每日6～8支。1例女性吸烟15年,每日约10支,戒烟4年。其余2例无吸烟史。

1.2 临床表现及医技检查

本组干咳4例,气喘2例,喘憋1例,活动后呼吸困难1例。4例血常规、肝肾功能及肿瘤相关指标均未见异常。3例早期胸部CT检查阴性,1例胸部CT检查提示气道内异常影像,考虑气道新生物,建议完善支气管镜检查。

1.3 误诊疾病

本组因慢性咳嗽症状误诊为慢性支气管炎2例、支气管哮喘2例。4例均给予抗感染、止咳、平喘等治疗,效果不理想。本组均早期在当地二级医院误诊,误诊科室:呼吸内科及综合内科各2例,误诊时间0.5～2.0年。

1.4 确诊与治疗

4例均经支气管镜活组织病理检查确诊。气管腺样囊性癌病理特征典型,确诊并不困难,表现为由各种形态的上皮细胞和肌上皮细胞组成的基底样瘤,细胞呈现管状、筛状。4例支气管镜下均可见新生物生成及气道狭窄;肿物大小0.8～2.0 cm;病变位于气道Ⅰ区1例,气道Ⅱ区1例,气道Ⅱ～Ⅲ区2例;镜下影像:腔内宽基型2例,管壁浸润型1例,隆突肿块型1例;气道狭窄程度为40%、60%、90%和95%者各1例;病变分布3例为管内+管壁型,1例为管内+管壁+管外型。典型患者气管镜表现见图1。本组4例均未行外科手术、放疗及化疗,均接受支气管镜介入治疗,其中氩气+冷冻治疗1例,氩气+冷冻+光动力治疗1例,氩气+冷冻+支架置入+光动力治疗1例,氩气+冷冻+低温等离子+光动力治疗1例。本组随访时间1～12年。2例病情稳定,另外2例分别在患病第4年和第12年复发,出现气道内病变范围增大,气道狭窄显著,且伴双肺多发转移灶,目前正在接受支气管镜介入治疗,病情稳定。

中央气道Ⅰ～Ⅲ区可见管腔内新生物(管壁型+管内型),形状不规则,表面光滑,可见迂曲血管分布,触之易出血,累及管壁,管腔狭窄约90%,狭窄长度约4 cm。图1 青年原发性气管腺样囊性癌患者气管镜所示(女,33岁)

2 讨论

气管腺样囊性癌是一种少见的呼吸道低度恶性肿瘤,容易发生神经浸润,常累及喉返神经,出现声音嘶哑,甚至吞咽困难[1,4,7]。本病可发生于任何年龄,发病年龄较肺癌小,于40岁左右多发,男女患病率无显著差异。该病早期病变范围较小,患病部位隐匿,诊治过程中容易出现误漏诊现象。气管腺样囊性癌因患病人数少,无统一的治疗指南及诊治方案,故目前主要采取早期手术切除、支气管镜介入、放疗、化疗及靶向治疗。

2.1 临床特点

气管腺样囊性癌早期具有隐匿性,声门下病变是胸部CT检查盲区,且肿瘤生长缓慢,气管管腔被肿瘤堵塞50%时才能出现症状,管腔被肿瘤堵塞75%以上才会出现阻塞的症状[5-8]。本组仅1例行胸部CT检查提示气道新生物,建议支气管镜进一步检查。该病临床表现无特异性,早期不易发现。本组主要的临床表现为慢性咳嗽,随着病情的进展部分患者出现气喘、喘憋等症状,临床误漏诊率高。本组4例在外院均存在误诊。该病容易复发。本组2例经长期随访发现气道内及双肺复发情况,经积极的支气管镜介入治疗,患者的症状可以缓解。早期发现的病变长度<4 cm气管腺样囊性癌可以手术切除并行气管断端吻合术[9]。病程长、病变长度>4 cm不能行手术切除治疗的气管腺样囊性癌患者,需要内科综合治疗,如化疗、放疗[10-14]、靶血管栓塞+支气管镜治疗[15],以及支气管镜气道内氩气、冷冻、激光、粒子植入和光动力治疗[16-19],气道严重狭窄者还可以采用低温等离子、支架置入治疗等。本组3例进行支气管镜下光动力治疗,疗效较好。经积极治疗本病预后较好,5年、10年生存率较高。本组最长随访时间长达12年,共有2例复发,其中1例在确诊12年后复发,经支气管镜介入治疗,目前病情平稳。

2.2 鉴别诊断

气管腺样囊性癌主要与咳嗽变异性哮喘、气管黏液表皮样癌、气管类癌等相鉴别,确诊需支气管镜下取材行病理及免疫组织化学检查。1)咳嗽变异性哮喘:该病也表现为慢性咳嗽,常伴有明显的夜间刺激性咳嗽,支气管激发试验阳性,或呼气峰流速日间变异率>20%,或支气管舒张试验阳性[20-21],支气管舒张剂治疗有效[22];气管腺样囊性癌早期的临床表现与咳嗽变异性哮喘有相似性,需仔细进行鉴别。2)气管黏液表皮样癌:该病好发于肺段、叶支气管,常伴有钙化,增强CT检查明显强化[23];而气管腺样囊性癌好发于声门下,钙化不常见,增强CT检查一般不强化或弱强化。3)气管类癌:肿瘤以气道内宽基底结节型、腔内外肿块型为主,富血管是该病的特点,增强CT检查常强化明显[24-25];气管腺样囊性癌病变范围广,支气管镜介入治疗易出现出血较多的情况,建议先行靶血管栓塞后再介入治疗,可以提高支气管镜手术的安全性。

2.3 误诊原因分析

医务人员对气管腺样囊性癌认识欠缺,缺乏诊治经验。该病发病率低,临床诊治以慢性咳嗽为主要表现的气管腺样囊性癌时,部分接诊医生根据以往临床经验,常将咳嗽变异性哮喘、支气管哮喘、胃食管反流、上气道综合征作为首次诊断疾病[26]。该病早期影像学改变不明显,不易发现气道内病变,尤其是声门下病变较为隐匿,缺失早期影像学检查阳性结果,容易出现漏诊。本文1例病变位于声门下更容易出现误诊,仅1例行胸部CT检查提示气道内异常影像,考虑气道新生物,建议完善支气管镜检查。该病临床表现不典型,以干咳、气喘为主,与其他呼吸系统疾病症状存在相似性,针对干咳、气喘症状给予临床经验性止咳、平喘治疗,部分患者症状可以缓解,这是导致其早期临床诊断困难的主要原因[27]。本组4例均有干咳,且以慢性咳嗽为主要临床症状,给予对症治疗咳嗽症状可以缓解。气管腺样囊性癌实验室检查缺乏特异性,本组血常规、肝肾功能及肿瘤相关指标均未见异常。

2.4 防范误诊措施

提高医务人员对气管腺样囊性癌的认识,该病好发于40～60岁人群,但各个年龄段均可发病,需关注青年患者。本组4例确诊年龄均小于40岁。临床上应高度重视该病非典型临床表现,如慢性咳嗽等。本组4例患病早期主要表现为咳嗽(干咳),随着病情进展出现气喘、呼吸困难等症状。对于有慢性咳嗽症状的患者,胸部影像学检查无异常,临床医生需要拓宽诊疗思维,首先排除常见的咳嗽变异性哮喘、胃食管反流、上气道综合征、嗜酸粒细胞支气管炎等,其次要进一步检查排除气道内少见病,如气管腺样囊性癌等,必要时完善颈段联合胸段气管CT、气道三维重建及支气管镜检查。本组1例病变位于声门下气道Ⅰ区早期胸部CT检查未见异常,需引起重视。

本研究具有一定局限性,因该病患病率低,入组病例数较少,不能反映青年原发性气管腺样囊性癌的全部特点。今后随着对该病研究的深入,有可能对其临床诊断及治疗方案制订有进一步的认识和改进。

综上所述,气管腺样囊性癌属于少见病,表现不典型,各级临床医生均应加强对该病的认识。当患者出现慢性咳嗽、气喘、喘憋、痰中带血或咯血、呼吸困难等症状时,应考虑气道内少见病的可能,可以及时行颈部、胸部CT检查,必要时完善支气管镜检查。气管腺样囊性癌容易导致气道狭窄,支气管镜下的综合治疗尤为关键。临床需根据患者支气管镜下表现选择个体化的治疗方案,另外长期随访对患者也尤为重要。