神经保护技术联合改良手术通道在甲状腺乳头状癌TOET中的应用

胡晓兵,刘 静,高 青

甲状腺癌是常见和多发恶性肿瘤,随着诊断技术进步,其检出率逐年升高[1]。甲状腺乳头状癌(PTC)作为甲状腺癌最常见的病理类型,病情进展较慢,但颈部淋巴结转移较早[2]。《肥胖代谢病合并甲状腺癌外科治疗中国专家共识(2021版)》[3]中对颈侧区淋巴结转移患者主张行颈侧区淋巴结清扫术。常规开放性甲状腺切除术会遗留瘢痕,给PTC患者心理或生理上造成沉重负担。随着医疗技术发展,经口腔甲状腺切除术(TOET)逐渐成熟,尤其是经口腔前庭入路手术已成为PTC首选治疗手段,腔镜观察孔及操作孔均位于口腔,体表无瘢痕,符合女性患者对美容效果的要求[4-5]。由于甲状腺结构复杂,颈前操作空间狭小,TOET在中央区域淋巴结清扫及甲状旁腺、喉返神经的保护方面效果不甚理想[6]。本研究观察神经保护技术联合改良手术通道在TOET中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为随机对照试验,选取2019年6月—2022年1月我院收治的PTC 180例,采用随机信封法分为对照组和联合组各90例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究遵循《赫尔辛基宣言》中人体医学试验相关伦理原则[7],且经本院伦理委员会审核批准。

表1 2组PTC一般资料比较

1.2 病例选择及剔除标准

纳入标准:符合文献[8]中PTC诊断标准,且经影像学检查、组织穿刺活检确诊;符合手术指征且为首次治疗;病灶直径≤30 mm;未发生远处转移;无颈部或上胸部手术史。排除标准:合并其他恶性肿瘤者;哺乳或妊娠期女性;免疫系统、血液系统疾病者;双侧甲状腺肿瘤者;合并心、肝、肾等功能严重障碍者;术前颈部不适、抽搐者;胸骨后甲状腺肿者;不能接受随访者。剔除标准:研究开始后不符合研究标准者;入组后更改手术方式者;出现严重不良事件,需终止研究者。据剔除病例数,按1∶1原则选取符合标准的同期同手术病例。

1.3 质量控制

研究前对参与研究者进行培训,确保相关问题处理的统一性;均为本院同一高年资手术团队;血液采集、储存、检验均由同一检验科医师进行操作;严格遵循手术适应证,确保病例选择一致性。

1.4 方法

术前准备:患者均行超声检查,并行穿刺活检,以气管软化试验测定气管受压情况,行心电图、胸部X线、血常规、凝血功能、甲状腺功能、传染病等常规检查;术前3 d清洁牙齿及常规预防感染;操作仪器:腔镜系统、内镜下能量系统、Trocar、分离钳、剥离棒、无损伤抓钳等。对照组采用TOET,具体操作:患者仰卧位,肩部垫高,头轻微后仰,气管插管实施全麻,术区常规消毒铺巾;于唇系带上方横行切口置入Trocar(10 mm)作为观察孔,分别于第一前磨牙左、右根部行切口置入Trocar(5 mm)作为操作孔;采用剥离棒沿颈阔肌深处游离皮瓣至胸骨上窝、胸锁乳突肌外侧缘,腔镜下切开白线充分暴露甲状腺;于甲状腺叶注射纳米碳进行负显影,游离甲状腺前被膜、颈前肌群,继续游离甲状腺外侧,直至暴露甲状腺上下级关系,完整切除甲状腺,并清扫中央区域淋巴结,取出标本送检,置入引流管。联合组于TOET中采用神经保护技术联合改良手术通道,具体操作:患者体位、麻醉、术区处理均同对照组;于口腔前庭膜龈下做横切口,切开黏膜,电刀沿骨膜表面分离至下颌骨下缘,注入40 mL膨胀液,采用剥离棒分别向胸骨正中、两侧锁骨头钝性扩张皮下间隙至环状软骨上缘,置入Trocar(10 mm)作为观察孔;于两侧下颌第一前磨牙和第二磨牙间做一切口,纵行钝性切开黏膜,于颏神经外侧紧贴下颌骨膜斜向中线置入Trocar(5 mm)作为操作孔;由中间向两侧游离皮瓣建立手术空间,并维持3 mmHg CO2压力;腔镜下由上至下、由前至后、由内向外分离甲状腺被膜层面带状肌,结扎并切断暴露甲状腺中静脉,使甲状腺外侧处于完全游离状态;辨别甲状腺软骨,寻找气管前方,依次离断甲状腺甲状软骨韧带、环状软骨韧带、气管韧带,完全游离患侧甲状腺及甲状腺峡部,并进行同侧中央区域淋巴结清扫及周围脂肪组织切除;标本取出后进行病理检查,生理盐水清理术区,确认无活动性出血,留置引流管连接负压吸引装置,依次缝合颈白线及口腔切口。2组术后均常规给予抗感染治疗;术后出现呼吸困难、颈部增大等,视情况实施二次手术;关注引流量及引流液性质,当引流液淡血性,引流量<10 mL时即可拔除引流管。

1.5 观察指标

1)手术一般情况。2)甲状旁腺功能:采集患者术前、术后24 h、术后72 h肘静脉血5 mL,经抗凝处理后分离血清,采用全自动生化分析仪检测血钙、甲状旁腺激素(PTH)、血磷水平。3)颏神经功能:采用改良英国医学研究理事会(MRC)感觉分级标准[9]评估术后1周、术后3周颏神经功能。MRC感觉分级标准:S0为颏神经支配区域感觉完全丧失,计0分;S1为较深层次痛觉,计1分;S2为存在一定程度触觉和浅表痛觉,计2分;S3为存在触觉和浅表痛觉,又感觉过敏,计3分;S4为存在触觉和浅表痛觉,两点辨别觉>15 mm,计4分;S5为存在触觉和浅表痛觉,两点辨别觉为6～<15 mm,计5分;S6为存在实体觉,两点辨别觉<6 mm,计6分。4)并发症情况及复发或转移情况。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 手术一般情况

2组未出现中转开放手术病例。联合组住院时间短于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组PTC手术一般情况比较

2.2 血钙、PTH、血磷水平比较

2组血钙、PTH、血磷水平不同时间点及组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术后24、72 h,2组血钙、PTH水平均较术前降低,但联合组高于对照组(P<0.05);术后72 h,2组血钙、PTH水平高于术后24 h(P<0.05);术后24、72 h,2组血磷水平高于术前,且术后72 h高于术后24 h(P<0.05),但2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组PTC手术前后血钙、PTH、血磷水平比较

2.3 MRC感觉分级比较

术后1周联合组MRC感觉分级优于对照组(P<0.05);术后3周2组MRC感觉分级较术后1周改善,且联合组改善幅度大于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 2组PTC术后不同时间颏神经MRC感觉分级比较[例(%)]

2.4 并发症情况

联合组发生并发症2例(2.22%),其中暂时性甲状旁腺功能减退和血肿各1例;对照组发生并发症9例(10.00%),其中暂时性甲状旁腺功能减退3例,喉返神经损伤2例,永久性甲状旁腺功能减退、感染、面神经下颌缘支损伤、眼结膜炎各1例。联合组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。

2.5 复发或转移情况

随访6～18(10.00±1.50)个月,患者均顺利完成随访,无一例发生复发或转移。

3 讨论

PTC是好发于中青年女性的内分泌恶性肿瘤,外科手术是主要治疗方案,其治疗的关键在于对颏神经、喉上神经、喉返神经及甲状旁腺的识别与保护。传统颈部手术入路有腋窝、胸乳、耳后等,会在体表遗留不同程度瘢痕。TOET能避免体表创伤,美容效果好,且作为微创术式,手术适应证广,已取代传统颈部手术成为新的甲状腺外科治疗手段之一[10]。但郭方东等[11]研究显示,由于颈部解剖结构复杂,不利于保护喉上神经、喉返神经及甲状旁腺。因此,临床对于TOET的疗效存在一定争议。

神经损伤是TOET常见术后并发症,可导致患者声音嘶哑、呼吸困难,甚至窒息等[12-13]。相关文献报道,TOET术后颏神经损伤发生率高达37.5%[14]。学者们提出多种措施以减少颏神经损伤,如采用单孔腔镜减少Trocar的影响;明确颏孔位置,制作下齿保护支架[15];精细化暴露解剖组织,采用神经监测技术避免神经损伤,其通过十字交叉探查神经组织,通过神经冲动与声带接触,可精准辨别神经损伤程度,提高定位精准性。另有研究显示,部分患者神经组织无法辨识,临床则主张紧贴腺体操作,采用区域保护的方式减少喉上神经外支损伤[16]。神经保护技术虽能减少神经损伤,但会增加操作难度,延长手术时间。

由于甲状腺解剖结构复杂,手术空间是限制TOET实施的重要因素,而改良手术通道能为该术式提供实施条件。与传统手术通道相比,改良手术通道具有以下优势:1)通过Trocar帽檐支撑能获得足够的操作空间,且能维持空间稳定性;2)改变术者视觉习惯,便于甲状腺及周围组织暴露及分离;3)避免视觉盲点,降低甲状旁腺损伤风险;4)降低手术操作难度,缩短手术操作时间[17-18]。改良手术通道能优化传统TOET流程,提高术野清晰度,是安全有效的手术方式。

本研究结果显示,2组术中出血量、术后引流量、淋巴结清扫数比较差异无统计学意义,随访期间未出现复发病例,提示两种手术均能清除病灶,预防术后复发;2组手术时间比较差异无统计学意义,分析原因为神经保护技术虽能降低神经损伤风险,但会增大手术难度,不同程度延长手术时间,而改良手术通道能提供充足手术空间,有助于手术实施,可与神经保护技术互相弥补,在保证手术顺利实施的同时,减少神经功能损伤。本研究结果表明,术后1周、术后3周,联合组颏神经MRC感觉分级优于对照组,提示TOET中采用神经保护技术联合改良手术通道在改善PTC患者颏神经损伤方面具有积极作用,但也有研究认为,MRC感觉分级变化可能与皮瓣创伤恢复、水肿消退有关[12]。此外,在安全性研究中,联合组并发症发生率低于对照组,提示TOET中采用神经保护技术联合改良手术通道能提高治疗安全性,也是患者术后恢复迅速的重要原因。

PTH是由甲状旁腺分泌的激素,能调节机体血钙及血磷水平[19]。甲状腺手术会损伤甲状旁腺,且随着手术范围扩大,对甲状旁腺影响不断增大,可造成患者甲状旁腺功能异常,PTH分泌受限,导致血钙水平下降及血磷水平升高,引起患者刺痛、麻木、抽搐等一系列临床症状[20-21]。因此,血PTH、血钙、血磷水平能作为反映甲状旁腺损伤的敏感性指标。本研究中,术后24、72 h,联合组血钙、PTH高于对照组,提示TOET中采用神经保护技术联合改良手术通道治疗能减轻甲状旁腺功能损伤,分析原因为神经保护技术联合改良手术通道操作空间充足,可提高操作精度。

综上所述,TOET中采用神经保护技术联合改良手术通道治疗PTC,患者神经损伤较轻,能改善甲状旁腺功能,减少并发症,促进术后恢复。