磁共振动态增强在早期乳腺癌影像诊断中的价值探析

曹 钢，彭 尧，崔 岩，张丹丹，刘永波（通信作者）

（北大医疗潞安医院影像科 山西 长治 046204）

乳腺癌是威胁妇女健康的第一位癌症，全世界年病死率达到50 万。乳腺癌以45 ～50 岁为发病高峰年龄，早期大多无明显症状，疾病进展到晚期治疗难度增加、可手术率也会降低，因此需做到早干预、早诊断[1]。关于乳腺癌临床诊断，影像学技术相对较为常用，包括乳腺钼靶、MRI 等技术。随医学进展，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）作为一种新的无创性检查在临床中越来越广泛，磁共振动态增强（dynamic contrastenhanced MRI，DCE-MRI）可为乳腺组织形态学、血流动力学特点评估提供更为全面的依据，在病灶良、恶性鉴定中有一定临床价值[2]。但由于乳腺MR 成像技术的复杂性与多样性，目前还为形成一个能被所有人接受的最合适的乳腺成像模式。由此，为更深入分析MRI 动态增强在乳腺癌早期影像学诊断中的应用效果，本研究纳入乳腺疾病初诊患者60 例进行分析，具体内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入北大医疗潞安医院2021年7月—2022年7月乳腺疾病初诊患者60 例，患者均为女性，年龄介于27～65 岁之间，平均年龄（45.22±5.11）岁。其中经病理诊断良性病灶32 例（纤维腺瘤、10 例、囊肿7 例、导管内乳头状瘤10 例、纤维囊性增生及小叶增生5 例），恶性病灶28 例。

纳入标准：①患者检查前未接受化疗及放疗；②患者无密室恐惧症、无假牙、支架等MRI 检查禁忌证；③年龄＞18 岁；④临床资料完整。排除标准：①哺乳期妇女；②月经期女性；③其他恶性肿瘤；④精神疾病无法配合研究；⑤依从性低。本研究经我院医学伦理委员会审核批准（伦理审批号：2022070812）。

1.2 方法

所有研究对象均接受MRI 平扫及动态增强扫描、钼靶扫描，并接受病理检查。

MRI 仪器型号：3.0T 超导型核磁共振成像系统（西门子3.0T，Prisma），钼靶仪器型号：豪洛捷-Selenia Dimensions 钼靶X 线摄影机。

MRI 平扫：扫描前去除患者身上携带的金属异物，患者取仰卧位使得双侧乳腺自然悬垂于线圈双孔内。指导患者保持均匀呼吸，头先进，行冠-状、矢状、横断面定位像扫描，依照定位图像行T2WI 压脂横断面（TR：3100 ms、TE：70 ms Average：1）、3D-T1 不压脂横断面（TR：5.43 ms、TE：2.46，Average：1）、3D 扰相梯度回波序列T1-fl3d-tra-dynaVIEWS（TR：4.56、TE：1.57 ms，Average：1）。平扫及增强扫描层间距0.2 mm、扫描层厚1 mm，根据患者乳腺大小调整扫描视野（180 mm×180 mm ～288 mm×280 mm）、矩阵352×224 ～352×282。

动态增强扫描：预扫描获得满意图像后注射造影剂（GD-DTPA）0.1 ～0.2 mmol/kg，同时启动专用高压注射器（型号：ulrich）按钮与动态扫描按钮,选定病灶部分行矢状面或横断面动态扫描（扫描层厚1mm、扫描层间距0.2 mm），持续扫描8 min。对增强前后影响逐一进行时间-强化曲线处理，由MRI 专业诊断师以盲法处理、观察及测量动态增强MRI 图像各种动态参数。

钼靶检查：患者行常规双侧乳腺轴、侧位照相、斜位照相，投照时适当压迫乳房减少乳房前部与后部差别。如患者有导管溢液则采取导管造影检查，消毒铺巾、沿着溢液乳眼插入钝针头并注入60%显影葡胺0.2 ～0.8 mL，拔出针头进行常规轴、侧位照相。

病理检查：根据诊断结果进行手术治疗，取病理标本进行解剖并照相，经病理科检查在病理科切片下发现癌细胞则确诊为乳腺癌。

1.3 观察指标

（1）MRI 诊断、钼靶与病理结果符合率：参考2022年《中国乳腺癌筛查与早期诊断指南》[3]对乳腺癌进行确诊。（2）良、恶性病灶DCE-MRI 时间-信号强度曲线变化对比：DCE-MRI 时间-信号强度曲线共分为渐增型（I 型），特点为增强扫描后信号强度在观察时间内呈持续增强状态、平台型（Ⅱ型），特点为早期信号强度呈逐渐增强，达到峰值后呈稳定态、流出型（Ⅲ型），特点为早期信号强度在增强扫描后逐渐增强达到峰值后则逐步下降。（3）患者MRI 影像学表现及各时相MRI 信号强度动态变化。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据处理。计数资料（MRI 诊断、钼靶与病理结果符合率及良、恶性病灶DCE-MRI 时间-信号强度曲线变化对比）以“%”输入，行χ2检验，计量资料以±s输入，行t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI 诊断、钼靶与病理结果符合率对比

如表1 所示,病理诊断良性32 例（纤维腺瘤10 例、囊肿7 例、导管内乳头状瘤10 例、纤维囊性增生及小叶增生5 例）及乳腺癌28 例。以病理诊断为金标准，乳腺病变MRI 诊断总符合率90.00%高于钼靶的66.67%，对比差异有统计学意义（χ2=5.566，P=0.018 ＜0.05）。

表1 MRI 诊断、钼靶与病理结果符合率对比

2.2 良、恶性病灶DCE-MRI 时间-信号强度曲线变化对比

以病理诊断为最终分组依据，对28 例恶性病灶与32 例良性病灶时间-信号强度曲线进行对比，恶性病灶I 型曲线比例小于良性病灶（P＜0.05）、Ⅲ型曲线比例远远高于良性病灶（P＜0.05）、Ⅱ型曲线比例与良性病灶对比差异无统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 良、恶性病灶DCE-MRI 时间-信号强度曲线变化对比[n(%)]

2.3 患者MRI 表现及乳腺癌各时相MRI 信号强度动态变化

经MRI 诊断27 例乳腺癌患者中均可见边缘毛糙肿块，可见T2WI 呈高信号，注入造影剂后约第20 s 时开始强化，随时间延长可见明显强化在第60 ～100 s 达到峰值，后可见强化程度渐渐降低、密度不均。7 例乳腺纤维瘤患者可见腺体内边界清楚光滑的结节，时间强化曲线以I 型、Ⅱ型为主，6 例乳腺囊肿MRI 诊断可见圆形或类圆形腺体内结节、肿块，增强后无明显强化。乳腺导管内乳头状瘤增强后可见轻度均匀强化，可见类圆形、椭圆形导管内结节，边界清楚。

3 讨论

乳腺癌的漏诊及误诊会导致患者错过最佳治疗时机，也会增加患者精神及生理上的痛苦。提高乳腺癌诊断准确率是改善患者生存的关键[4]。对于乳腺癌诊断主要包括体格诊断、钼靶诊断及MRI 诊断，钼靶X 射线在乳腺癌诊断中应用较早，在一定程度上提高了乳腺癌早期检出率，但仍存在较高的漏诊及误诊率[5]。本研究证实DCE-MRI 在乳腺疾病良、恶性鉴别中可获得较高的准确性，与病理诊断符合率达90%。DCE-MRI 的检查后期所获得的时间-信号强度曲线可最直观、最形象地展示患者病灶血流动力学情况。

MRI 诊断乳腺病灶与病理诊断符合率高于钼靶检查（P＜0.05）。乳腺恶性病灶MRI 表现一般为T2WI 呈高信号、T1WI 呈等信号或稍低信号，增强扫描后可有明显强化[6]。根据强化类型又可对乳腺癌进行更为细化的分析，浸润性乳腺癌在注射造影剂后1 ～2 min 内可见明显强化，强化类型多为不均匀强化、环形强化。强化一般从边缘开始逐渐向中央扩展，多为肿瘤迅速生长引起中央部分供养不足而外围组织血供较好，而对于早期乳腺癌由于病灶小、血供较丰富继而以均匀强化为主[7]。乳腺良性病灶如纤维腺瘤在动态增强过程中多表现为无强化或较淡强化，大多是由于纤维腺瘤中裂隙状纤维化的存在，但部分有分叶增强后可见明显强化，这就需要其他参数进行加以辅证[8]。而钼靶诊断符合率相对较低，钼靶诊断优势在于对钙化较为敏感，但乳腺癌早期病灶较小且并非所有乳腺癌患者在早期都会出现钙化，且钼靶诊断结果可受脂肪影响，对软组织分辨力相对较低，继而在致密型及乳腺深部病灶上显示上较为困难。虽然MRI 在发现微小钙化上有一定局限性，但DCE-MRI 所提供的病灶血供情况可为乳腺癌的鉴别诊断提供依据[9]。一般情况下恶性病灶较良性病灶血供更丰富，良性病灶血供通常不丰富，恶性病灶由于生成大量微血管则血供较丰富，且环形强化征、毛刺征等也可为乳腺癌诊断提供依据,通过对DCE-MRI 各影像学征象可降低漏诊及误诊情况，以促进乳腺癌早期诊断的发展。

表2 数据证实恶性病灶以Ⅲ型曲线居多，临床中也常以Ⅲ型曲线为乳腺恶性病灶为特征曲线。但其中部分原位癌由于病灶较小且未形成均质的癌结节，病灶中往往包括正常乳腺组织与原位癌的组合，继而导致病灶时间-信号曲线不典型且常表现为I 型曲线[10-11]。临床中需增加形态学在原位癌诊断中的关注。乳腺癌作为临床危害性较大的恶性疾病，且近年来发病率呈上升趋势，早诊断早干预是改善患者生存的关键，钼靶检查作为临床中常用检查方法，其中X 线对钙化显示具有特异性，临床应用中具有较高的空间分辨力，其中肿块、成簇分布恶性钙化为钼靶诊断早期乳腺癌中较为可靠的证据。然而当肿块较小时，钼靶诊断则难以发现继而可导致误诊及漏诊，而DCE-MRI 具有更为良好的空间分辨率且可反应肿瘤微循环，可为乳腺癌早期诊断提供依据，通过对时间-信号曲线可为乳腺癌鉴别诊断提供支撑，具有积极价值[12-13]。

综上所述，相对于钼靶诊断，MRI 诊断早期乳腺癌与最终病理诊断符合率较高，且乳腺癌DCE-MRI 时间-信号强度曲线以Ⅲ型曲线占比较高、I 型曲线较为少见，乳腺癌MRI 表现边缘毛糙肿块，可见T2WI 呈高信号，增强扫描后有明显强化。临床中可加强MRI诊断在早期乳腺癌中的应用与研究，进一步提升乳腺癌诊疗水平。