正脊手法结合牵引疗法治疗脊柱疾病临床应用*

李温鑫，常光哲，李 雯，周欣婷，片英舟

（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学第二附属医院，山东 济南 250001；3.济南市中医医院，山东 济南 250012）

脊柱疾病（spinal disease, SPD）是临床常见病，社会的发展使人们生产生活方式发生了巨大变化，科技的进步和生活水平的提高减少了个人的体力活动，被削弱的肌肉使脊柱失去有力的支持与保护[1]，加之人口老龄化，全社会各个年龄段的人均面临着与日俱增的脊柱负担。研究表明[2]，吸烟、糖尿病、肥胖等均为脊柱疾病的危险因素，随着这些问题的不断严重，各类脊柱疾病也在迅猛增加。2011年至2013 年间，美国30.3%的成年人工作残疾原因为背部和颈部问题[3]，2013 年用于治疗颈部和腰部疼痛的费用高达876 亿美元[4]。脊柱疾病严重降低了社会劳动力，造成了巨大经济损失与医疗资源占用。正脊手法与牵引疗法应用于脊柱疾病治疗历史悠久，古今中外文献中均有记载。现代研究表明，牵引疗法与正脊手法相结合治疗脊柱疾病可显著提高临床疗效、避免不良反应的发生，起到“趋利避害”的效果。重力牵引是以重力为牵引力来源的牵引方式，可根据患者不同的身高、体重起到“因人制宜”的治疗效果，研究证实了重力牵引符合人体“顺应性”等优势，然而重力牵引与正脊手法相结合的临床研究、仪器设计处于空白。笔者对近年正脊手法与牵引疗法相结合治疗脊柱疾病的相关研究进行整理，分析疗效机制，并介绍一种结合重力牵引、正脊手法的新型直立位脊柱减压技术。

1 牵引疗法治疗脊柱疾病

牵引疗法历史久远，人类史上第一部医学著作——《艾德温·史密斯纸草文稿》（Edwin Smith Papyrus）中就有古埃及人使用牵引疗法的相关描述[5]；公元前350 年，“医学之父”希波克拉底详细描述了如何利用重力、杠杆、滑轮进行牵引来治疗骨折与脊柱疾病[6]。中国古代也不乏牵引治疗的记载，元代医家李仲南在《永类钤方》中记载了其首创攀门伸张复位法治疗腰部损伤：“凡腰骨损断，先用门扇一片放地上，一头斜高些，令患人覆眠，以手伸上，攀住其门，下用三人拽伸，医者以手按损处三时久”，采用了腰椎过伸位牵引配合手法治疗。元代医家危亦林在其著作《世医得效方》中记载的悬吊复位法是伤科史上的创举：“凡剉脊骨，不可用于整顿，须用软绳从脚吊起，坠下身直，其骨使自归窠，未直则未归窠，须要坠下，待其骨直归窠，然后用大桑皮一片，放在背皮上，杉树皮两三片，放在桑皮上，用软物缠夹固定，莫令屈，用药治之”，详细记述了面部向下悬吊，使脊椎保持过伸位，利用人体自身重力使紊乱的脊柱关节复位方法。19 世纪以后，牵引床、牵引紧身胸衣、牵引椅被广泛用于治疗脊柱疾病[7]。现代研究表明，牵引使椎间隙增宽的同时，错位的小关节可通过韧带的张力自行还复，达到纠正小关节结构功能紊乱的作用[8]。对于腰椎间盘突出症，牵引疗法使椎间隙内产生负压，卸载椎间盘，改善流体扩散，加强椎间盘营养供应[9]，减缓甚至逆转椎间盘退行性变[10]。机械压迫可导致椎间盘内细胞基质降解因子水平上调，引起椎间盘退行性变[8]，动物实验显示牵引疗法可使椎间盘内凋亡细胞的数量恢复到生理水平[11]。

2 正脊手法治疗脊柱疾病

正脊手法主要包括弹拨理筋手法、腰椎旋转手法、胸椎端提手法等部分，相较传统推拿手法，正脊手法“整体观念”鲜明，重视“筋骨并重”[12]，通过调整脊柱相关肌肉、关节，改善机体组织劳损、结节、僵硬、退行性改变等情况，解除急、慢性损害，恢复脊柱正常生理功能与生物力学稳定性[13-14]。

清代《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰：“脊梁骨……先受风寒，后被跌打损伤者，瘀聚凝结。若脊筋陇起，骨缝必错，则成伛偻之形。当先揉筋，令其和软；再按其骨，徐徐合缝，背膂始直。”明确载述了脊柱疾病病因、临床表现及整复手法。临床实践发现，弹拨理筋配合腰椎旋转的正脊手法相较揉、㨰、拍、捏、弹拨、掌推等常规推拿手法对腰椎管狭窄症患者疼痛、腰椎功能、神经压迫的恢复方面具有优势[15]。国医大师韦贵康将现代骨伤学、新医正骨疗法、尚天裕接骨疗法和民间跌打损伤疗法相结合，形成了“以通为用”“脊督协辨”“柔筋正骨”“治养结合”的韦氏整脊手法[16]，并提出“脊督一体论”。通过整脊，不仅治疗脊柱疾病，还能治疗由脊柱因素引起的涉及全身各处的脊柱相关疾病。韦贵康教授的“脊柱三联整治手法”包括“理筋、调骨、对症”，先用一指禅推法、按揉法沿脊柱两旁足太阳膀胱经放松软组织，再使用端坐膝顶法和旋转复位法整复骨关节，最后根据患者不同症状对相应节段脊柱旁开腧穴进行按揉弹拨[16]，对胸椎小关节紊乱[17]、交感神经型颈椎病[18]、颈性眩晕[19]、腰椎间盘突出症[20]等脊柱疾病、脊柱相关疾病均有显著的临床疗效。

3 正脊手法与牵引疗法相结合治疗脊柱疾病

正脊手法与牵引疗法在治疗脊柱疾病方面各有所长，二者结合后疗效更加显著。研究显示[21]，牵引与推拿手法协同治疗，相比牵引后进行推拿治疗，疗效可显著提高。

牵引时间过长会导致椎旁肌肉高张力状态效应的积累，产生循环不良和代谢产物累积，初始阶段和结束阶段采用各类降低肌张力的理疗方式可增强腰背肌肉对牵引的耐受度，避免不良反应，提高牵引治疗效果[22]。研究表明[23]，牵引过程中配合推拿手法，对神经活动水平产生抑制作用，避免了反射性肌痉挛，使肌肉充分拉伸，进一步增宽了椎间隙。椎间隙增宽可改善局部血液循环及缺氧状态[24]，与《医宗金鉴·正骨心法要旨》中“当先揉筋……再按其骨”的说法及韦贵康教授“脊柱三联整治手法”的内涵相一致。临床试验发现[25]，正脊手法联合四维牵引相较基础治疗联合四维牵引疗法，在腰椎间盘突出症患者疼痛缓解、腰椎功能与腰椎活动度恢复方面具有优势。正脊手法结合反悬吊牵引治疗脊柱侧弯综合征，相较单纯使用正脊手法，患者在Cobb角、躯干位移距离、顶椎旋转度、椎弓根对称情况、疼痛程度方面均有更加显著的改善[26]。

4 直立脊柱减压技术

直立脊柱减压技术是由美国Guangzhe Chang博士受国医大师韦贵康教授治疗脊柱疾病“脊督一体论”“顺生理，反病理”思想启发，将直立牵引设备与三七脊柱整复手法相结合形成的全脊柱调整减压技术（减压设备见图1）。三七脊柱整复手法是在直立牵引过程中，根据患者实际，使用点、按、揉法平衡患者脊柱两侧肌肉紧张度，旋转整复颈椎、腰椎关节。牵引与手法相结合，共同对紊乱小关节起到复位作用。

图1 直立脊柱减压设备

4.1 操作步骤

步骤一：患者步入立式牵引器械，双臂置于两侧臂托，患者保持直立体位通过固定带、颈托与器械固定，之后将机器整体升高，至患者腰腿部出现牵拉感。步骤二：在患者整体牵拉状态下，操作者于患者身后使用点、按、揉、弹拨的手法分别针对第7、9、11 节胸椎及第3、5 节腰椎两侧的皮肤、肌肉和韧带进行由外而内的松解；再用双手固定患者骨盆及第三腰椎棘突部位，对患者腰部进行旋转整复操作，达到放松整复腰椎关节及肌肉的作用（此为一次胸腰部手法操作）。操作后脊柱及其两侧的组织得到放松，身体被略微拉长，患者腰腿部牵拉感减轻。步骤三：缓慢升高机器，至患者出现腰腿部牵拉感。步骤四：重复“步骤二”“步骤三”。步骤五：进行一次胸腰部手法操作，整体提升结束。步骤六：将机器的上升高度降至一半，进行一次胸腰部手法操作。步骤七：依次将颈部牵引力设置为5磅、8 磅、12 磅、8 磅、5 磅，使用点、按、揉、弹拨的手法分别针对第2、4、6 节颈椎两侧的皮肤、肌肉和韧带进行由外而内的松解，双手拇指扶持患者枕后，其余双手四肢扶持患者下颌两侧对患者颈椎进行旋转整复（在不同大小牵引力的牵引下各进行一次松解、整复手法，共5 次），此为颈部减压过程。步骤八：将机器整体下降1cm，进行最后一次胸腰部手法操作，解除患者胸腰部固定，患者自行活动。

4.2 胸、腰椎牵引部分分析

该脊柱减压技术利用人体自身重力为腰椎牵引力来源，相比外力牵引，更符合人体组织顺应性，有助于调动自身调节，缓解肌肉紧张，改善局部血液循环[27]。Tekeoglu Ⅰ等[28]比较了仰卧位牵引和重力牵引装置，后者使受试者以直立悬挂的姿势悬吊，发现重力牵引相较静态仰卧位腰椎牵引能更大程度扩大椎间盘间隙，从而更好地降低椎间盘内压力和疼痛。卧位牵引时身体接触支撑面的肌肉张力和摩擦力会影响牵引治疗的效果[29]，加大牵引力克服摩擦力影响对患者身体造成额外负担，使患者治疗过程中感到不适[30]。直立式牵引运用自身重力，身体以固定带与器械连接，可极大程度避免摩擦力等干扰因素。患者在治疗过程中更加放松的状态，有利于牵引力更好地作用于患处[31-32]。

4.3 颈椎牵引部分

该脊柱减压技术颈椎牵引力来自电脑控制的机械力，确保颈椎牵引力“精确、安全、可控”，该部分吸收了坐位颈椎牵引的优点，使用前低后高的颈托避免了摩擦力的干扰，在牵引过程中保持颈椎生理曲度对于颈椎牵引十分重要[33]，同时避免了坐位颈椎牵引时髋关节刚度对牵引效果的影响[34]。

颈椎牵引部分与胸、腰椎牵引部分相结合，实现了全脊柱共同调整减压。生理上，脊柱及相关软组织作为结构与功能的整体，其自上而下的各节段在结构上相连续，力学平衡方面相互影响。疾病发生时，部分节段发病会直接或间接影响到其他节段。脊柱的局部与整体结构关系的研究已证实，颈椎曲度的改变可伴有胸曲、腰曲的改变，颈椎失稳通常会有颈胸段椎体旋转，局部病变导致沿脊柱的力学传导方式改变，其他节段因此产生代偿性改变[35]。从“脊督一体论”出发，发病部位为“标”，脊柱结构与功能的整体性为“本”，因此在治疗时通调脊柱上下与相关软组织是恢复脊柱整体稳定性的前提，也是督脉通达、阳气覆布、气血条畅的基础。

5 小结

正脊手法与牵引疗法相结合治疗脊柱疾病可避免肌肉痉挛、代谢产物累积、循环不良等不良反应的发生，使肌肉、脊柱充分拉伸起到整复关节、放松肌肉、改善循环的作用，治疗效果进一步提高。新型直立脊柱减压技术吸收了各类牵引疗法的优点，结构设计为正脊手法的配合使用提供了便利条件，使其与牵引疗法更好地相结合，重力的运用与全脊柱整体调节体现了中医“因人制宜”“整体观念”思想。对正脊手法与牵引疗法相结合的进一步研究与发展，符合当下脊柱疾病多发的实际情况，亦可作为纽带促进中西医更加紧密地结合。