产后压力性尿失禁康复研究进展

王灵灵，阚世锋

（上海市第一人民医院嘉定分院/上海市嘉定区江桥医院，上海 201803）

产后压力性尿失禁（postpartum stress urinary incontinence, PSUⅠ）是指妊娠及分娩中孕妇的盆底肌肉、筋膜、韧带等组织过度伸展，阴部神经受损，导致盆底肌力不足，从而出现漏尿现象。产后压力性尿失禁在孕期发病率为16.0%～60.0%，而产后发病率为16.0%～35.0%[1]。近年来，随着三胎政策的开放，越来越多的人关注盆底健康，产后尿失禁作为产后高发问题，得到了更多年轻人的重视。产后康复治疗发展迅速，治疗方法日新月异，本文主要综述近年来盆底康复评定与治疗的研究进展。

1 产后压力性尿失禁发病机制的研究

Delancy 等人[2]在1994 年提出“吊床”理论，通过研究发现尿道被紧压在吊床样的肌肉筋膜层上，而膀胱和尿道恰好位于这个“吊床”之上。若“吊床”发生病理改变导致支撑作用减弱，随着腹压的增加，膀胱颈和近端尿道会旋转下移，尿道后壁坍塌导致尿失禁。Petros 等[3]在1999 年提出了尿道中段理论，又叫“整体理论”，该理论认为SUⅠ是由于不同原因导致的阴道松弛，可能是由于阴道壁自身或支持结构的缺陷引起。阴道松弛后会减弱肌肉收缩力，并通过刺激膀胱底部牵拉受体导致SUⅠ。该理论否认了腹内压传导不均衡、膀胱颈部控尿等因素对尿失禁的影响。两种理论都强调了肛提肌和阴道前壁在SUⅠ中的重要作用。Daneshgari F 和Moore C 等[4]在2006 年提出“蹦床”理论，认为SUⅠ是由于解剖和生理性损伤共同作用于中枢和外周控尿机制的结果，并不是单一原因导致的。该理论把骨盆比作蹦床的外环，盆底肌和筋膜比作弹布，各个韧带的作用比作弹簧，需要多个部分共同作用才能维持蹦床的运作。如果其中一个部分出现故障，而其他部件能进行代偿，也不一定会引起SUⅠ。该理论为临床治疗提供了新思路。滕莉荣等[5]在2009 年进行了妊娠期和产后SUⅠ患者肛提肌和阴道黏膜改变的研究，发现肛提肌的形态学改变、Ⅰ型和ⅠⅠ型肌纤维的比例并不是发生SUⅠ的直接原因，且研究提示妊娠和分娩后发生SUⅠ与老年妇女的SUⅠ发生机制可能存在不同，可通过盆底康复训练恢复。

目前，临床上将SUⅠ的病理生理机制分为四大类，膀胱颈及近端尿道下移、尿道粘膜封闭功能减退、尿道固有括约肌功能下降和支配控尿组织结构的神经系统功能障碍[6]。目前大多数研究侧重于SUⅠ整体的解剖和生理机制的研究，对PSUⅠ病理机制研究较少，患者从妊娠到产后恢复是一个较为漫长的过程，需要更多的样本探寻PSUⅠ的发病机制，以及更多的研究探究产后SUⅠ和妊娠期SUⅠ的关联等，为之后的康复治疗提供更多理论基础。

2 产后压力性尿失禁的危险因素

研究发现，经阴道分娩、孕妇及胎儿体重过重、多产次、高龄、PSUⅠ家族史、第二产程延长、妊娠期尿失禁、用产钳助产、会阴侧切、盆腔手术史、夜尿、便秘、产妇文化程度低等都是导致PSUⅠ的危险因素[7]。在产后压力性尿失禁中，体质指数和分娩方式成为主要危险因素。黄剑青等人[8]研究表明，产前存在压力性尿失禁、阴道分娩、会阴破裂、产钳助产均为出现PSUⅠ的重要危险因素，阴道分娩较剖宫产更能够引起PSUⅠ的出现。杜洋[9]的研究进一步证实了，不同分娩方式对于PSUⅠ的影响因素相对较大，阴道分娩相比于剖宫产，产妇更容易出现PSUⅠ。陈娟等[10]研究也证实体制指数和分娩方式为SUⅠ的危险因素，实验组和对照组比较结果具有统计学意义，而年龄、职业、慢性咳嗽和便秘等无明显统计学意义。薛艳等[11]的研究表明，早期阴道分娩对盆底肌的影响力较剖宫产影响大，但长期来看并无明显差异。因此，需要更多的临床研究来证实阴道分娩和剖宫产两者对PSUⅠ的长期影响结果，并且需更多样本来总结其他危险因素与PSUⅠ之间的相关性。

3 产后压力性尿失禁的评估方法

PSUⅠ的评估方法众多，早期由于测量仪器和经费限制，很多研究采用的是简便的排尿日记、1h 尿垫实验、手测法等评估盆底肌力和膀胱功能，这些方法应用广泛但是测量结果往往精确度不够，主观因素多[12]。近年来随着业界关注度的增加和检测仪器的更新与改进，盆底功能评估手段更数字化、精准化、可视化，如尿流动力学、盆底超声、盆底MRⅠ、表面肌电等新的检查评估手段广泛用于科研与临床。葛军等人[13]通过两组尿动力学检查，即腹压漏尿点压（ALPP）、最大尿道闭合压力（MUCP）与最大尿流率（Qmax）评估实验结果可靠性。洪对霞等人[14]通过神经肌肉刺激治疗仪检测患者阴道静息压（ⅤRP）、阴道收缩压（ⅤSP）、阴道收缩持续时间等，评估仪器的治疗效果。陆敏姣等[15]使用盆底超声评估患者膀胱颈移动距离、尿道旋转角、静息状态膀胱尿道后夹角和Ⅴalsava 状态膀胱尿道后角等数值，并在治疗中使用，实验数据显示训练无效的SUⅠ患者数值均高于训练总体有效患者的数值，证明使用盆底超声检测及治疗PSUⅠ具有一定价值。纪淑春等[16]使用盆底生物反馈仪对孕产妇的盆底肌肉功能进行评估，包括前静息状态、快肌肌力水平、10s慢肌肌力水平、60s慢肌肌力水平和后静息状态，评估后可直接治疗，避免了重复检查的繁琐。通过治疗仪器，已经可以实现评估和治疗同时进行，这样不但便捷，还可即时向患者反馈治疗效果，记录实验数据。

此外，量表也是评估和鉴别诊断尿失禁的常用手段，目前国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ⅠCⅠ-Q-SF）是目前临床治疗和研究常用的量表、尿失禁影响问卷简表（ⅠⅠQ-7）适用于在中国人群中对尿失禁患者的生命质量进行评价[17]，改良牛津肌力分级（MOS）具有操作简单但主观性强的特点，因此陈娟等[10]结合盆底表面肌电（sEMG）进行评估，使评估更具客观性和科学性。

4 产后压力性尿失禁的康复治疗方法

产后压力性尿失禁通常以非手术治疗为主，如果在六个月的治疗后没有明显进展，可尝试手术治疗。在非手术治疗中，康复治疗作为常规治疗手段，本文主主要分为物理因子治疗、盆底功能康复训练、传统康复治疗、心理康复等四个方面。

4.1 物理因子治疗

4.1.1 生物反馈治疗仪 盆底生物反馈是通过指导患者进行盆底肌肉训练，从而增强盆底肌肉收缩力量、促进盆底肌群协调性恢复[18]。它的作用机制是通过对阴部神经传出纤维进行刺激，增强以肛提肌为主的盆底诸肌群以及尿道周围横纹肌收缩功能，加强膀胱颈和尿道支撑作用，提高尿道闭合压；通过对阴部神经传入纤维进行刺激，能借助神经元网络影响骶髓逼尿肌核，从而抑制逼尿肌过度收缩[19-20]。目前临床上对生物反馈疗法的疗效进行了大量研究，其中大部分是结合盆底肌力训练进行的。王冰等[21]通过对60 例2 次阴道分娩的产妇进行研究，与单纯进行盆底宣教和Kegel 运动的对照组相比，观察组在此基础上增加了肌电生物反馈使患者在治疗时能通过电脑反馈的肌电波形进行盆底肌力训练，研究结论显示，治疗后患者的盆底肌力、盆底肌电位值、尿失禁及腰骶部疼痛情况均有改善，均优于对照组，且组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。高洁等[22]研究初胎顺产患者240例，对照组给予常规宣教和盆底肌力训练，观察组在此基础上增加肌电生物反馈治疗，先持续刺激15min盆底肌后改为生物反馈模式，患者根据仪器显示的肌电曲线进行训练，治疗8 周后两组患者的阴道收缩压、阴道静息压、阴道收缩持续时间、FUL、MUCP、MUP 及生活质量评分均显著改善，证实了盆底肌肉训练联合生物反馈电刺激的有效性。

4.1.2 电刺激 电刺激是指通过电流节律性刺激促进盆底肌有规律的收缩和放松，从而达到训练盆底肌的目的。洪对霞等[14]认为在电流作用下，盆底神经的传递强度和盆底力量逐渐增强，对膀胱、尿道功能的恢复起到一定促进作用，有助于维持膀胱尿道功能稳定性。由于尿道括约肌收缩力度的增强，肌肉收缩放松的频率可以协调统一，从而提高患者康复效果，促进漏尿症状的改善。

电刺激的治疗形式有多种，如置入阴道内的盆底肌电刺激，目前临床上常结合生物反馈共同治疗。蔡海瑞等[23]通过在患者阴道内放置生物电刺激，强度根据患者耐受，每次治疗15min-30min，2 次/周，治疗12 次后观察组的检测结果均好于对照组（P＜0.05），证明生物电刺激治疗对患者有效，且对患者的肌力及尿流动力学的研究更为活跃，具有较高的应用价值。

此外，还有体外的电刺激治疗，徐笑卿等[24]通过经皮电刺激治疗刺激患者中极穴、会阴穴、足三里等穴位，频率为80-120-80 Hz，脉宽220-180-220 μs，电流强度根据患者耐受程度，每次治疗15 min，每三天治疗一次，连续治疗8 周，治疗后患者的盆底肌肉表面肌电信号活力值、峰值、功值及右侧盆底肌休息值均有显著改善，且女性性功能评分与这些指标有显著关联。DMOCHOWSKⅠ等[25]研究通过电刺激臀部或大腿特定肌肉，与对照组置入阴道内的电刺激疗法相比，阴道外神经肌肉电刺激也可以改善尿失禁问题，由于仪器不用置于阴道内，可以缓解患者不适情绪、避免尿路感染等并发症。国内外对于体内电刺激的治疗和研究已经成熟，但是对于体外电刺激的治疗效果和原理研究样本量较少，之后，我们可以对体外电刺激进行深入研究，通过比较两者的优劣性，为患者找到更舒适的治疗方法，提高患者受治体验。

4.1.3 盆底功能性磁刺激 功能性磁刺激（FMS）是一种近年来新起的脉冲磁医疗技术，通过将强大脉冲磁场作用于盆底神经，起到调节盆底神经和肌肉功能，改善盆底微循环，缓解疼痛，促进盆底功能恢复的效果。FMS 是一种不需要侵入患者私密部位的治疗，操作便捷，具有无痛、无创、无接触、不良反应少等优势[26]。当使用强大电流时，磁性线圈会产生能够深入盆底，穿透盆腔器官的脉冲电磁场，这些电磁场可作用于阴部神经和内脏神经的运动纤维，当钠钾泵被激活，运动神经元开始去极化，神经冲动到达神经肌肉接头，从而引发肌肉收缩[27]。LⅠM R 等[28]研究表明，适当的频率（10～50 Hz）和强度（10%～40%）的磁刺激是安全的。邹凡等[29]通过盆底磁刺激治疗女性尿失禁的系统评价与meta 分析，得出盆底磁刺激能在一定程度上改善临床症状，提高尿失禁患者的生活质量的结论。文红蕾等[30]的研究表明，盆底功能性磁刺激联合凯格尔运动能够明显提高产后轻、中度SUⅠ患者的盆底肌肌力，显著改善尿失禁症状，不良反应少，复发率低，值得临床推广使用。FMS 作为新兴的技术被广泛应用于神经康复、儿童康复等邻域，但是在产后尿失禁的应用时间并不久，由于磁刺激可以不深入患者私密部位，改善患者治疗体验，因此值得临床大量推广，但由于磁刺激治疗的治疗理论不够完善，仍需更多的研究样本证实其治疗有效性。

目前研究认为单纯理疗并不能带来有效的治疗进展，因为单纯电刺激不能代替患者盆底训练时主动收缩肌肉产生的治疗效果[31]。物理因子治疗主要用作辅助治疗，但由于相关的治疗仪器成本高昂，并非所有治疗机构具备使用条件，也无法统一治疗方案，日后还需要大量的研究样本，以证明仪器自身的具体治疗效果和有效的治疗方案。

4.2 盆底功能康复训练

多年来有许多康复技术运用到治疗PSUⅠ中，如盆底肌训练、核心肌康复训练等，产后压力性尿失禁的主要原是因为妊娠或分娩过程中盆底肌肉、韧带被过度牵拉，使支配上述组织的神经受损，导致肛提肌松弛，因此盆底肌力量训练是治疗的重点，同时核心肌群可以帮助稳定和保护盆底肌肉，也是产后康复训练中不可或缺的部分。

4.2.1 盆底肌训练（PFMT）PFMT 是指患者有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩、放松，以提高盆底肌肉的力量和功能，改善尿失禁症状。许多研究证实，PFMT 还可显著提高患者的生命质量，是一种有效的物理治疗干预方式[32-33]。目前临床上最常用的盆底肌力训练是Kegel 运动，患者通过有规律地收缩盆底肌达到训练目的，但目前并没有指南性文件统一治疗方案，一般治疗时间需大于6 周，治疗可以从产后生命体征趋于稳定后就开始。研究证明短时间多次的锻炼效果由于长时间低频率的锻炼效果，患者的依从性随时间推移会越来越低，且失访率较高[34]。近几年盆底功能康复训练技术还是以激发患者主动性为主要研究方向，盆底功能康复由于以往患者自主锻炼依从性较差，且患者主动感知盆底肌的能力下降，通常临床会结合电刺激辅助锻炼。如谢贺江等[35]通过阴道锥体训练结合生物反馈电刺激同时刺激膀胱和阴道，帮助患者盆底肌收缩，预防肌肉萎缩，还能提高尿道闭合能力，比单纯进行盆底训练效果显著。程芳等[36]通过加入阴道哑铃辅助训练，5 种不同重量的哑铃可以给患者不同阶段的治疗反馈，研究结果证实阴道哑铃辅助训练在促进产后盆底肌功能恢复方面经济、实用、有效，值得临床推广。盆底肌肉康复训练在产后便可实施，具体可根据患者情况适度调整。临床上一般会选择在产后42 天，恶露排尽后开展系统训练，也有研究在产后早期就进行盆底康复训练，两者对盆底的恢复都有一定的积极意义，今后可围绕何时开展康复训练更为有效进行研究。

4.2.2 核心肌群训练 核心肌群训练是指对骨盆底肌、腹横肌群等处在身体核心区及其深层的肌肉开展针对性的稳定、力量与平衡等训练，以加强核心处稳定性，平衡各肌群，促使躯干控制力得到改善，从而达到改善盆底肌功能的目的[39]。贺秀锦等[37]对照组采用传统仿生物反馈治疗，研究组在此基础上增加核心肌群训练，通过骨盆前后倾矫正骨盆、激活盆底感觉后，通过瑜伽球、跪姿平板支撑等方式激活腹部肌群，再通过腿部和臀部的肌肉锻炼帮助稳定盆底肌群，治疗后研究组总有效率为95.3%，对照组为85.1%，研究组显著高于对照组（P＜0.01）。临床上也可通过悬吊（SET）训练系统起到训练核心肌群的目的，SET 可以纠正包括盆底肌在内的核心肌群异常神经肌肉控制模式，促进盆底肌快速高效地募集，恢复盆底肌功能，维持盆底解剖结构稳定性，姜仁建等[38]研究证实，与单纯接受凯格尔训练的患者相比，早期加入SET治疗的患者盆底肌肌电均明显提高（P＜0.01)，证实SET 是一种经济便捷、简单安全的治疗PSUⅠ的方法

4.3 针灸

针灸作为中国特色的康复手段，有着悠久的历史，用针灸治疗PSUⅠ也是常见手段。中医认为SUⅠ的病理机制复杂，常夹杂痰、瘀、湿、气血亏虚。在疾病发展的不同阶段，也会有所不同，其中产后多以气虚血瘀为主[39]。腧穴是人脏腑经络之气输注于体表的特殊部位，既是疾病的反应点，又是施行治疗的部位，与经络、脏腑、气血密切相关。中医针灸的一般原理是通过针刺的刺激作用和艾灸的温补作用，配合特殊穴位调理气机、培补下元、温阳化气，标本兼治，从而起到固摄膀胱的作用。徐丹丹等[40]研究太极推拿结合康复训练对PSUⅠ的影响，通过轻柔手法充分刺激产妇的腰骶部、腹部肌肉及穴位，可以补益气血、温肾培元、助阳固本，增强肌肉的收缩力，加快局部血液循环，改善患者局部组织的再生能力，使膀胱气化有权，开阖有度。经2 周治疗后，发现产妇盆底肌肌力改善，腹直肌分离减轻，Ⅰ—QOL 评分增大，漏尿量减少，与同组治疗前比较差异有统计学意义。张春敏等[41]针刺关元、足三里、尺泽、三阴交、中极、太溪、气海等穴位，起到温经补肾、益气固摄、疏通经络的作用。结合凯格尔运动，可促进膀胱功能的恢复，增加尿道括约肌张力及尿道周围组织的紧张度，在一定程度上改善产后压力性尿失禁。曹静等人[42]的研究也证实这一点，治疗后患者的漏尿量、尿失禁程度评分、盆底肌力评定、G-QOL 评分都有显著差异。赵东娣等[43]改用电针结合凯格尔运动的治疗效果也有明显改善，本研究着重探讨了中西医之间治疗理念的差异。

然而由于中医与西医的治疗理念有较大区别，缺乏更多针灸治疗机制的研究，目前研究样本不足，需要更多的数据支持。

5 讨论

PSUⅠ是一种常见的产后问题，由于孕产妇盆底软组织和神经受损，导致盆底肌力不足、膀胱感知能力下降，通过对发病机制的研究，康复治疗可通过物理刺激、手法治疗等方式对受损的肛提肌、阴道壁、尿道括约肌等进行训练，恢复其原有的生理功能，改善患者PSUⅠ的问题。单纯的康复训练方法有很多，如凯格尔运动、阴道哑铃等等[1]，但由于治疗过程单调乏味，患者自身感知不到位，造成治疗效果不佳。

随着检测仪器的更新迭代，很多商家将康复治疗仪器的生产方向定位为评估和治疗相结合，数据采集更为方便。为了提高治疗效果，临床上常通过康复训练结合电刺激或者生物反馈等理疗，使患者更直观地感知盆底肌肉，促进膀胱和盆底肌肉收缩，同时治疗效果还可以通过图表、动画等形式及时反馈给患者和治疗师，为临床治疗提供了很大便利，受到患者的普遍认可和治疗机构的广泛使用。此外，为了确保患者自我训练完成的质量以及疫情的影响，近两年很多线上训练课程也受关注，如何保证患者在医院治疗之外的训练量，提高训练效果的延续性，是值得细致研究的课题。临床上治疗PSUⅠ还常常结合传统中医针灸，可固本培元，调理体质，加快患者恢复进程，当然还需要更多的样本数据支持中医的理论。除此之外，心理治疗也是不可或缺的一部分，PSUⅠ患者由于产后恢复时间长，分娩后身体形态和身份的变化，加重了患者的心理负担，易出现自卑、焦虑、抑郁等心理问题,护理人员的耐心疏导以及鼓励家属参与陪伴，极大地提高了患者的依从性，缓解患者负面情绪，减少疾病复发率和病发症[44-46]。通过多种康复治疗手段的介入，患者的治疗体验和康复效率大大提升，但是还存在治疗费用高、治疗时间长的问题，且仪器治疗、运动训练等缺少权威的指南作为参考，希望未来有更多的治疗手段，和更多的实验研究解决这些问题。

目前如何提高PSUⅠ患者功能锻炼的依从性仍然是研究重点；其次是物理因子治疗的制度化，如何规范相关操作流程是未来急需解决的问题；传统康复作为我国特色康复手法具有广泛前景，但需要更多研究证明其有效性和作用机制；心理康复是临床治疗中不可或缺的一部分，还需更多心理学理论拓展，用于治疗PSUⅠ。