从脾肾论治围绝经期汗证*

李 芳，张枫帆，苏小军，田雪梅，刘雪君，赵俊喜

（1.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医药研究院，甘肃 兰州 730000）

围绝经期综合征（Perimenopausal syndrome,PMS）是指绝经前后妇女因卵巢功能衰退出现性激素波动或减少所致的一系列症候群，其中汗证是PMS 最常见的临床症状之一，研究表明75%～85%的围绝经期妇女患有汗证，其中半数以上患者汗证症状可持续2 年以上，严重影响患者的身心健康[1]。目前，西医治疗PMS 主要采用激素替代治疗（hormone replacement therapy,HRT），常用的有雌、孕激素序贯法和连续联合方案，主要使子宫发生周期性出血，从而缓解症状，但国内外大量临床研究表明HRT 会增加心脑血管疾病、深静脉血栓形成和癌症等疾病发生的风险[2]。若兼有明显多汗则配合使用谷维素片，但临床疗效欠佳[3]。目前，中医学对围绝经期汗证多从调补肝肾着手，临床疗效亦不尽人意。笔者多年临床实践发现，补脾益肾对于治疗和预防围绝经期汗证能取得满意疗效。因此，本文从脾肾入手，探讨该病的病因病机及治疗，为防治围绝经期汗证作积极尝试。

1 围绝经期汗证的病因病机

中医学中没有关于围绝经期汗证的确切病名，属“绝经前后诸症”的范畴。围绝经期汗证的发病与脾、肾密切相关，多因气血阴阳失衡，脏腑关系失调。《素问·上古天真论》中有言：“女子七七则任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”围绝经期汗证最主要的病因还要归于肾阴亏虚。肾阴亏虚，阴不制阳，虚阳浮越，又有“阳加于阴谓之汗”之说，故患者出现面部烘热、潮热汗出等症。肾阴亏虚，水不涵木，肝失濡养，肝体阴而用阳，则肝疏泄不及，水液不利而汗出于表[4]；若肾阴亏虚不足以制阳，肝阳偏亢，疏泄太过，则反侮于肺，肺合皮毛，皮毛不固，则津液异常外泄。

脾居于中焦，为后天之本，气血生化之源，运化水谷精微以布散周身。《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》中提出“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴……天癸已绝，乃属太阴经也。”故在妇人天癸将绝或已绝之时，易脾气亏虚，气血生化乏源，故头晕；饮食积滞致纳呆、腹胀、便秘或泄泻；津液布散失常，水湿内生，故觉乏力；病程日久，病邪化热，故自觉身热；津液运行不畅，加之热邪迫津外泄故多汗。

因此，脾肾亏虚多贯穿于围绝经期汗证始终，是其最基本的病机特点，治疗之法重在补肾健脾、调理冲任气血。

2 辨证法则与用药

2.1 益肾填精，阴阳互资

《素问·阴阳别论》记载“阳加于阴，谓之汗”，汗为津液，属阴，阳气作用于阴液，蒸腾宣发而排出肌肤，是汗液产生的生理过程[5]。《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾主封藏，固摄肾精，肾精化生肾气，肾精及肾气的充盛维持着人体生理机能的旺盛，围绝经期妇女由于其内在的生理规律，肾精肾气逐渐减少，天癸随之衰减，生殖机能开始衰退，“肾气-天癸-冲任-胞宫”生殖轴机能紊乱[6]；且肾为先天之本，为一身阴阳之根，肾之精、气、阴、阳与他脏之精、气、阴、阳之间，存在着相互资助和相互为用的动态关系[7]。肾精亏虚致肾之阴阳无所化生，且《医学正传·汗症》中有记载“其自汗者……觉来方知，属阴虚”，即女子以“阴”为本，围绝经期妇女阴津虚甚，阴不制阳，阳气迫汗外泄则汗出异常；此外，精亏不能化阳，阳气亏虚，则失于固摄，津液外泄而异常汗出。因而针对围绝经经期汗证的辨治以益肾填精、阴阳互资为原则，治疗上偏于阴虚者以六味地黄丸、知柏地黄丸加减等为主，中药主要选取熟地黄、麦冬、枸杞子、女贞子、龟板、菟丝子等药物；偏于阳虚者以桂枝加附子汤加减为主[8]。

2.2 补脾助运，调和营卫

脾胃、营卫、津液、汗液关系十分密切，脾胃化生津液、津液外泄则为汗液[9]，卫外阳气虚弱，失去固摄作用，则汗液外溢；卫强营弱，阳气郁于肌表，内迫营阴亦汗出[10]。《素问·评热病论》云：“人之所以汗出者，皆出于谷，谷生于精。”又曰：“汗者，精气也。”即是阐明脾胃运化五谷，五谷化生精气，而汗液实质就是精气。汗液出自脾胃，脾胃健运，则正常汗出[11]；若脾胃运化失司，则易精气妄行，异常汗出。受现代饮食结构的影响，平素过食生冷、辛辣、油腻之品，则脾胃虚弱；且更年期女性受激素水平的影响，容易并发焦虑、烦躁等情绪，情绪高敏性调动内脏高敏性，出现厌食、顽固呃逆、功能性消化不良、便秘等一系列脾胃运化功能失司的表现。又《灵枢·决气》曰：“汗出溱溱，是谓津。”认为汗液的物质基础是津液[9]，脾胃健运，则津液输布正常，汗液正常排泄；若脾胃不和，运化失司，津液失布，聚液成痰，痰阻气滞、血瘀，因虚致实，实邪阻滞，则营卫环流受阻，功能紊乱，故异常汗出。因而，围绝经期汗证的治疗应补脾助运、调和营卫，药用以枳实、白术、党参、升麻等药物为主。

2.3 补脾益肾，扶正祛邪

肾脾为先后天之本，两者互资互成，张介宾的《景岳全书》中即有关于先后天关系的论述：人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之养[12]；无精血之元，则形体无以生；无水谷之助，则形体难以壮。此外，脾的运化依赖肾气的资助才能健旺，肾精亦需要脾化生的水谷精微来充养。围绝经期汗证的发生主因肾虚，多兼有脾虚，脾肾亏虚日久，津液输布障碍，动态循环的经络网状系统遂呈现气滞、血瘀、痰凝等不通状态，变现为局部异常汗出，是因虚致实的表现。因此，围绝经期汗证的治疗需要补脾益肾，但不可只拘泥于补益，还需仔细辨证，祛除实邪，否则易致闭门留寇。

3 验案分析

3.1 案例一

李某，女，53岁，离退休人员。初诊日期：2021年10月15日。末次月经：2021年6月4日。

主诉：每至人群密集处遂爆发性汗出半月余。现病史：近半月来，患者于上下学高峰期乘坐公交，校门口接送学生时，易出现面颊部、颈部、背部的爆发性汗出，淋漓不尽，持续10～15s 不等，间隔数分钟后可再次发作，或不发作，发作之时，自觉潮热，面部烘热。患者自述近半年月经不规律，口淡，不思饮食，小便少，大便正常，健忘严重，偶有失眠；舌淡嫩，舌苔薄少，脉细弱。诊断：汗证（脾肾两虚证）。治以补脾益肾、益气摄津，药用：麦冬15g、熟地20g、知母20g、五味子20g、枸杞子20g、女贞子20g、龟板10g、菟丝子15g、黄芪40g、丹皮15g、白术15g、党参20g、茯苓20g、陈皮9g、甘草10g，共7 剂，水煎服，每日1剂，分两次服。

二诊：2021 年10 月22 日。患者自述潮热出汗症状较之前发作次数有所减少，但人群密集时，心情紧张烦躁，健忘依旧严重，遂加入薄荷6g、合欢皮10g、石菖蒲10g，嘱患者继续服用此方，继续观察疗效。

三诊：2021 年11 月1 日。口淡症状明显缓解，二便正常，潮热出汗发作次数有所减少，继服前方。四诊：2021 年11 月8 号，药尽诸症悉除，嘱患者平常注意调养精神，可多食用山药等补脾益肾之品。

按：患者是典型的围绝经期自汗，主因脾肾两虚，脾虚不能固摄津液，肾阴虚不制阳，虚阳外浮，方用麦味地黄丸合四君子加减，其中熟地、枸杞子、女贞子、龟板均能滋肾阴，补益肾中精气，水深则龙潜，肾阳不至浮越于外，引起异常汗出；四君子汤主健脾益气，脾气健运则固摄津液有权，有效治疗汗液外泄，全方以黄芪量最大，为君药，既可以固表止汗以治标，又可以调节水液代谢，使各行其道以缓解异常汗出。对于二诊加入的薄荷、合欢皮、石菖蒲是为了醒神益智、解郁安神，引清阳上升以缓解患者烦躁健忘的症状。全方是基于补脾益肾思想进行加减应用的，可观察到较明显的临床疗效。

3.2 案例二

刁某，女，47 岁。初诊日期：2020 年4 月5 日，末次月经：2020年3月24日。

主诉：夜间潮热盗汗1 年余，加重1 月。现病史：患者自诉夜间潮热盗汗1 年余，手脚心潮热出汗，背部及两肋部尤为明显，最近1 周上述症状明显加重，患者清晨起床时，可于床单上见湿透的人形，白天自觉乏力，偶有自汗，情绪低落，纳差，二便正常；舌红，舌苔稀薄而少，脉细数。诊断：汗证（脾肾亏虚）。治疗以滋阴益肾为主、补脾摄津为辅，药用：生地黄15g、熟地黄30g、黄柏10g、女贞子15g、墨旱莲10g、山药15g、山萸肉15g、黄芪30g、浮小麦30g、党参15g、甘草9g、白术15g、升麻6g、柴胡6g、焦三仙15g，7剂，水煎服，每日1剂，分两次服。

二诊：2020 年4 月13 日，患者诉白天乏力症状有所缓解，纳佳易饥，遂删去焦三仙，盗汗症状缓解不明显，给予患者针刺的治疗，选取合谷、复溜、太溪、脾俞、肾俞等穴，嘱患者隔日继续来行针灸治疗，继续服用上方，观察疗效。

三诊：2020 年4 月21 日，患者就诊时心情愉悦，自述盗汗症状明显缓解，继续行针刺治疗。嘱患者继服此方7剂，药尽后电话告知诸症已除。

按：此位患者是比较典型的围绝经期盗汗，患者盗汗严重至于床单可见人形，主因肾阴亏虚不能上济心火，虚火上浮，迫津外泄，方用当归六黄汤合补中益气汤加减，方中生地黄、熟地黄、女贞子、墨旱莲、山药、山萸肉旨在滋补肾阴；黄芪、黄柏旨在泻火以坚阴；补中益气汤健脾益气以固摄，针刺治疗中补脾益肾思想贯亦穿其中，中医治疗围绝经期汗证可行针灸、推拿、穴位埋线、中药内服等多种方式，均有较佳的临床疗效[13-14]。

4 讨论

以上两例均是典型的围绝经期汗证，其中熟地黄、生地黄、龟板等益肾填精之品与党参、白术、茯苓，甘草等健脾益气之品相配伍体现补脾益肾思想，女贞子与生地、知母等养阴清虚热之品配伍，用治阴虚内热之潮热出汗，浮小麦、五味子收敛固涩，标本兼顾。《傅青主女科·妊娠》云：“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”充分说明了脾肾两脏先后天相互滋养的关系，脾肾两脏在生理和病理上相互联系与影响。补脾益肾思想从先后天之本考虑，以益肾填精为主、补脾摄津为辅，不仅对于围绝经期汗证有显著疗效，也对治疗围绝经期妇女的其他症状有一定的贡献。围绝经期汗证是围绝经期综合征中常见且持续时间较长的症状，及早预防能有效改善围绝经期妇女的生活质量，缓解其面对围绝经期的心理压力，有较好的社会效应。根据围绝经期汗证的病因病机，基于补脾益肾思想嘱围绝经期妇女注意固护肾精、调养脾胃，根据体质因素选取合适的中药进行调补，如素体肾阴亏虚者可常服六味地黄丸，素体偏于肾阳虚者可常服桂附地黄丸等，有助于围绝经期妇女更高质量地度过这一时期。

目前社会生活节奏加快，人们的工作压力持续加大，围绝经期汗证的发病率也日益上涨，且本病病情复杂，治疗效果不佳，因而其治疗引起了更多相关人士的关注。中医对围绝经期汗证的发病多从肾中精气亏虚，阴阳不相维系及脾气亏虚，统摄无权等思路考虑，故基于补脾益肾思想防治围绝经期汗证具备一定的理论依据。本文通过临床验案分析发现，基于补脾益肾思想治疗围绝经期汗证具有显著疗效，且这一思想可运用于各种中医治疗方法中，副作用小，安全性高。由于涉及此病的相关临床病例有限，未能更清晰具体地阐释补脾益肾思想治疗围绝经期妇女汗证这一学术思想，有待进一步探究，为更广泛地应用于临床提供更完备的理论支撑。