四肢骨折后肢体肿胀的中西医治疗研究概况

程坤玺，丰 哲，黄兆璘，胡 彪

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530000；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530000）

四肢骨折是临床比较常见、多发的疾病，在骨科领域中约占70%以上。据统计，最近几年随着交通运输、建筑等行业的发展及人口老龄化的增加，该病的发病率呈明显的增长趋势[1-2]。四肢骨折主因外来暴力或自身病理性损伤致骨连续性和完整性遭到部分或完全破坏，骨折后常合并局部血管、肌肉、神经受损[3]，而最早最常出现的症状体征为肢体肿痛，直接影响患者的生活和工作，给患者心理和身体带来负担，目前临床针对四肢骨折的治疗方式很多，但无论何种途径，肢体肿胀均不可避免，如需进行手术者，手术时机选择又与肿胀程度密切相关，若肿胀未能及时处理或处理不当，将会出现伤口感染、张力性水泡、手术难度增加、术后皮肤坏死、术后感染、筋膜间隔室综合征等不良后果，影响骨折愈合及肢体功能恢复，延长患者住院时间，加重患者身心负担，严重者甚至可危及生命[4-6]。因此，对四肢骨折治疗的关键步骤在于如何快速改善肢体的肿胀，是临床工作者必须解决的一项难题。随着近代医学的飞速发展及医学与现代科技相结合，对四肢骨折后肢体肿胀的治疗方式日渐增多，并取得了显著的临床疗效[7]。本文就目前中西医治疗四肢骨折后肢体肿胀的临床研究现状及优势进行综述，以期在本病的治疗上提供有效参考及指导的同时思考其科研发展方向。

1 中西医对骨折后肢体肿胀的认识

1.1 西医论述 骨折后肢体肿胀多由血管受损、通透性增高、血液外渗引起，机制较为复杂，如骨折后自我保护机制启动，机体发生应激反应引起炎症，释放如组胺、前列腺素、缓激肽、5-羟色胺等炎症因子与损伤产生的代谢产物共同刺激游离末梢神经可致疼痛[8]，机体又对疼痛产生反射引起肌肉保护性收缩，导致肌痉挛，压迫血管、淋巴管从而回流受阻，引起血液循环障碍，血液停聚，致血管壁被动性扩张，血管通透性显著升高，血液中的水、电解质、蛋白等物质渗透至组织间隙，并与机体产生免疫性反应致血液中的炎症细胞外泄，可加重水肿[9-10]。同时伤后局部组织处于缺氧状态，组织细胞出现能量代谢障碍，产生活性自由基，加重对血管的损害，血管通透性升高，内部成分外渗，也可诱发肿胀[11]。当骨折发生在下肢时，由于下肢静脉回流距离较远，伤后机体生理性泵作用减弱，静脉回流障碍加剧，若伴瓣膜功能不全者，回流则更为困难，肿胀进一步加重[12]。另外，骨折后肢体处于长期制动状态，血液和淋巴液回流速度受到影响，同样增加肢体肿胀水平，若对此未进行及时有效的处理，将会影响骨折愈合及发生相关并发症，严重可危及生命，故应尽早消除肢体肿胀。

1.2 中医论述 中医多将本病归于“水肿”“瘀血”范畴，骨折后筋脉损伤，气滞血瘀，经脉不畅，血不循经，津液外泄，停于肌肉腠理致水液停滞不行，致肢体肿胀[13]。纵观祖国医学，对骨折后的肢体肿胀也早有记载，虽肢体形肿于外，但病机总归气滞血瘀，其中“瘀”为导致肿胀、疼痛的关键，如《普济方·折伤门》所言：“若因伤折，血动经络，血行之道不得宣通，瘀积不散，则为肿胀，为胀。”《杂病源流犀烛》记载：“跌扑闪挫，猝然身受，气血俱伤病也。”骨断筋伤，血脉受损，经脉闭阻，气血津液不行，则为肿为痛；《素问·阴阳应象大论》述：“形伤肿，气伤痛，气血俱败故为肿为痛。”气伤则为痛；血有形，形伤则为肿，气原本无形，气机郁滞则停聚于局部，虽聚似有形但实无质，而损伤之处，气机常不通，气为血之帅，气滞生血瘀，经脉瘀滞不通，水液停聚，则生肿痛[14]。

2 骨折后肢体肿胀的处理

2.1 西医处理 据多篇文献表明，目前对四肢闭合性骨折肢体肿胀的有效治疗方式很多，但大多以非中医手段为主，常规处理运用物理手段如局部冰敷、患肢抬高制动、现代仪器等，然后使用药物如甘露醇、七叶皂苷钠进行脱水利尿消肿，双氯芬酸钠、艾瑞昔布消炎止痛等[15]。叶继红等[16]将对照组45例胫腓骨骨折后肢体肿胀患者予常规方案加甘露醇治疗，治疗组45 例在对照组基础上加用七叶皂苷钠（SA），结果提示两组患者经治疗后肿胀均能得到改善，而且甘露醇联合SA 在总有效率及抗炎、抗渗出、改善微循环及增加静脉张力等方面效果更佳，并且消肿时间更短，不良反应率更低。罗瑶等[17]将60 例闭合性胫腓骨骨折术前肢体肿胀患者分为两组各30 例，分别采用间歇式气动压力治疗联合冰敷与单纯冰敷进行对比，结果显示两组在消肿方面均令人满意，但联合组较单纯冰敷组在缓解患肢肿胀、减轻疼痛程度、改善睡眠质量方面效果更为明显。孙晓伟等[18]在闭合性肘关节骨折并软组织损伤的不同节点选用冰敷的处理研究中表明，在损伤后尽早使用冰敷在消肿效率及减轻疼痛程度方面疗效更佳，且最好能在伤后18h 内对患肢进行冰敷。张谨等[19]采用低温冲击疗法（低温冲击镇痛仪）对比常规治疗（冰敷、制动、抬高患肢），分别治疗1、2、3 天后皮肤皱褶率较对照组高且足踝周径差值更大（P＜0.05）。黄玉宏[20]治疗闭合性小腿骨折术前肿胀，在常规消肿基础上采用徒手淋巴引流处理后小腿肿胀程度及疼痛程度均优于对照组。张启富等[21]采用负压吸引仪对闭合性小腿骨折肢体肿胀的淋巴液进行吸引治疗可快速消除肢体肿胀，缩短术前等待时间。上述方法经临床反复应用疗效已取得多方面认可，但仍存在限制，如冰敷存在时间限制、药物具有不良反应如甘露醇致水电解质紊乱、七叶皂苷钠致静脉炎等[22-23]、仪器使用费用昂贵、抬高患肢需长期卧床可致循环障碍及并发症如下肢深静脉血栓形成（DⅤT）等[24]。

2.2 中医处理 骨折后肢体虽形肿于外，但病机总归气滞血瘀，《素问》记载“血为气之母，气为血之帅”“气伤痛，血伤肿”，气血相互为用，虽总归气滞血瘀，但病理产物既有瘀血又有水湿，故对骨折后肢体肿胀的治疗多以活血化瘀、行气止痛、利水消肿为主[25]，又可根据全身情况辨证论治，加减用药。随着中医药几千年来的发展，对于骨折后肢体肿胀前人的总结及科技的创新，中医药治疗方式有中药汤剂、散剂、膏药、外敷、熏洗及中药新剂型等。张懿等[26]在常规治疗（石膏固定、甘露醇注射液、地奥司明片）基础上内服自制活血祛瘀消肿汤（桃仁、红花、鸡血藤、牛膝、当归、生地黄、丹参、川芎、伸筋草、地鳖虫、泽泻）治疗跟骨骨折术前肿胀，10天后结果显示中药组踝关节肿胀度及ⅤAS 评分显著降低，总有效率达93.3%。白建[27]用五苓散联合桃红四物汤治疗老年股骨粗隆间骨折PFNA术后疼痛肿胀，对照组常规予抗炎、消肿、抗血栓治疗，中药组在对照组基础上加用五苓散和桃红四物汤，治疗14 天后结果显示中药组对肿胀的消退作用显著优于对照组，在降低血清D-二聚体、CTX-Ⅰ、PⅠNP 水平作用上显著优于对照组（P＜0.05）。陈瑞芝等[28]采用桃红利水汤口服治疗下肢骨折术后疼痛、肿胀研究中发现中药组在各时段疼痛、肿胀度均比对照组低，疼痛缓解和肿胀消退时间均更短，并且DⅤT 发生率也更低。周琴等[29]在使用甘露醇、七叶皂苷钠常规治疗手法上加用治伤三黄酊外敷治疗桡骨远端骨折夹板固定后肿胀周径差及总有效率差异明显（P＜0.05），临床疗效显著。万芳丹[30]在踝关节骨折术后第5 天采用红外线微波照射基础上加用中药塌渍（红花、延胡索、血通、白芷、牛膝等），治疗7 天后观察组总有效率高，肿胀、疼痛消退时间更短（P＜0.05），可提高临床疗效。李鹏等[31]采用何氏消肿止痛膏（川芎、当归、茜草、青皮、红花、麻黄、冰片）治疗Pilon骨折术前肿胀，分别治疗48h、96h 后膏药组肿胀日平均消退率较对照组更高，且能显著降低血清ⅠL-6、CRP 水平，可有效减轻局部炎症反应，快速消肿、缩短术前等待时间。郑辉林[32]对踝关节骨折术后踝部肿胀患者进行洗舒筋汤熏洗，发现中药熏洗可有效缓解踝关节骨折术后踝部肿胀并能提高关节活动度。

2.3 中西医综合处理 任磊等[33]在140 例四肢骨折后急性肿胀患者中采用补肾接骨汤（补骨脂、续断、骨碎补、自然铜、黄芪、丹参、乳香、没药、甘草）内服联合药物外敷（双氯芬酸二乙胺乳胶剂），治疗7天后与双氯芬酸二乙胺乳胶剂剂外敷组比较，联合组在降低肿胀、疼痛疗效上更佳，并在血流变学指标（全血黏度、血浆黏度、红细胞压积、血小板凝聚率）及炎症指标（TNF-α、TL-1β、ⅠL-8）治疗后水平较外敷组更低。孔远荣等[34]对骨折早期肿胀患者采用冰敷及冰敷联合四黄散（酒黄芩20g、黄柏20g、大黄20g、黄连20g）涂擦进行对比研究，治疗72h后结果显示联合组总有效率为96%，显著高于冰敷组，且治疗1天、7天、14 天后联合组在ⅤAS、肿胀指数、满意度方面均优于冰敷组（P＜0.05），两种方式联合可有效消除肿胀，加速患者康复进程。王甜甜等[35]在134 例跟骨骨折术后肿胀患者中应用活血化瘀汤联合患肢抬高及静滴甘露醇，结果显示联合组总有效率为97.01%，高于对照组（P＜0.05），首次皮纹出现时间、肿痛消退时间均比对照组短，且经治疗后两组对比联合组全血黏度、红细胞比容、纤维蛋白原水平均低于对照组，同时皮肤并发症发生率为2.99%低于对照组17.91%，得出中药联合西医抬高患者及静滴甘露醇的方式可进一步加快肿胀消退，减少并发症及改善血流变学状态的结论。王春煜等[36]采用中药熏蒸（桃仁15g、熟地黄15g、当归15g、茯苓15g、红花10g、白芍10g、川芎10g、泽泻10g、乳香10g）联合常规西医（制动、抬高、冰敷、甘露醇、依托考昔片）治疗四肢骨折术后肿胀15天后，联合组总有效率及改善患者肿胀、疼痛效果更为显著（P＜0.05）。黎贤发[37]将160 例胫腓骨骨折术前肿胀患者分为四组（A：甘露醇+冷疗组；B：甘露醇+益气活血膏方；C：甘露醇+益气活血膏方+冷疗组；D：单纯甘露醇组），从显效层面比较，C 组的临床疗效更佳（P＜0.05），在降低炎症指标方面效果更显著，经多指标对比显示中药膏方联合冷疗在治疗创伤后术前软组织肿胀方面值得临床运用。

3 结语

四肢骨折后肢体肿胀是目前临床上必须及时正确处理的一项难题，在此方面诸多治疗方式中虽西医常规处理方法可取得不错的疗效，但由于药物副作用、费用昂贵、患者配合度差别等方面影响，临床疗效也因此大打折扣。而随着关于传统中医药治疗骨折后肿胀的研究增多，中医药联合西医处理方式治疗骨折后肿胀的临床使用也越来越多，临床疗效也逐渐浮现。中医药不仅具有制作简单、使用方便、价格低廉、副作用小且疗效持久的特点，而且能围绕气滞血瘀的病因病机，从全身情况出发分析患者病情，解决肿胀疼痛，且可缓解患者处于疾病中的焦虑，还能弥补西医消肿抗炎止痛药物使用过程中存在的不良反应弊端；而在现处理四肢骨折术前术后肢体肿胀的方式中，在常规西医处理基础上加用中医中药辅助治疗方式效果尤为明显，逐渐为临床所采用。但通过检索近期文献，中医药治疗此类疾病的研究仍存在一些问题，如缺少客观的依据来支撑中医药治疗的有效性及准确性、研究方面主要以临床观察研究为主，缺乏其机制研究、部分试验设计方案存在问题，如随机对照试验的设置、未进行后期随访、综合疗法较单一疗法效果显著，而临床中如何选择最优方案无明确的指导。

总而言之，在发扬中医特色治疗骨折后肢体肿胀的同时，还需要对其机制进行更规范、客观、量化的评价及优化试验设计等，便于寻求更安全、简易、实用、有效的治疗方案。